НЕУСКЛАДНЕНИЙ ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА
ВИЗНАЧЕННЯ: ГІМ — гостре захворювання, зумовлене виникненням одного або декількох вогнищ ішемічного некрозу в серцевому м’язі у зв’язку з абсолютною або відносною недостатністю коронарного кровотоку.
СТАТИСТИКА: захворюваність на ГІМ
20-29 років— 0,08; 30-39 — 0,76; 40-49 — 2,13; 50-59 — 5,81; 60-64 — 17,12 на 1000 осіб у чоловіків; у жінок — на 15 років пізніше, до 50 років — у 5-6 разів рідше, після — різниця нівелюється.
ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ:
1. Етіологічні фактори:
- атеросклероз коронарних артерій, ускладнений тромбозом або крововиливом у атеросклеротическую бляшку (90-95%)
- спазм коронарних артерій
- гостре невідповідність обсягу коронарного кровотоку потребам міокарда
- емболії коронарних артерій
- тромбоз коронарних артерій (тромбангіїт, коронарит та ін)
- здавлення гирл коронарних артерій розшаровуючої аневризмою аорти
2. Фактори, що сприяють розвитку ГІМ:
- аномалії будови коронарних судин
- недостатність колатералей
- посилення тромбообразующих властивостей крові
- підвищення потреби міокарда в кисні (тахікардія, гіпертензія та ін)
- порушення мікроциркуляції в міокарді
3. Патогенетичні моменти:
- припинення припливу крові
- некроз
- больовий синдром,
- зниження скоротливої функції міокарда: гостра ПК частіше за ЛШ-типу, кардіогенний шок
- порушення ритму і провідності
- аневризма, розрив,
- резорбционно-некротичний синдром: кров, лихоманка
- розвиток СТ на місці кардіоміоцитів:
- НК
- аневризма
- порушення ритму і провідності
- больовий синдром,
КЛАСИФІКАЦІЯ:
1. В залежності від величини некрозу:
- великовогнищевий (із зубцем Q) — трансмуральний
- дрібновогнищевий (без Q)
- інтрамуральні
- субэпикардиальный
- субэндокардиальный
2. По локалізації:
- лівого шлуночка:
- передня стінка:
- передньо-септальний
- боковий
- великий передній
- задня стінка:
- задньо-діафрагмальний
- задньо-базальний
- іншої локалізації: ПЖ, передсердя.
- передня стінка:
3. Період течії:
- продромальний — нестабільна стенокардія, що вперше виникла, прогресуюча, варіантна
- найгостріший (від 30 хв. до 2 годин)
- гострий (до 10 днів)
- підгострий до кінця 4-8 тижнів)
- постінфарктний (2-6 міс. з моменту утворення рубця)
4. Клінічні форми:
- типова (больова)
- з атиповою локалізацією болю
- астматична
- арітміческая
- абдомінальний (гастралгічною)
- церебральна
- безсимптомна
5. За характером перебігу:
- затяжний (тривалий — від декількох днів до тижня — збереження больового синдрому, уповільнення зворотного розвитку по ЕКГ, збереження резорбционно-некротичного синдрому)
- рецидивуючий (нові вогнища некрозу утворюються в терміни від 72 години до 8 тижнів, тому все, що раніше 72 годин — не рецидив, а подовження або розширення зони ГІМ)
- повторний (термін — більше 2 місяців)
6. Ускладнення ГІМ:
- в найгостріший період:
- важкі порушення серцевого ритму і провідності
- ОСН (кардіогенний шок, набряк легенів)
- у гострий період:
- порушення ритму і провідності (ПТ, АВ-блокади, МА, ФШ та ін)
- кардіогенний шок (істинний, аритмічна, рефлекторний)
- серцева астма, набряк легенів
- гостра аневризма серця
- розриви серця (зовнішні, МЖП, відрив сосочкової м’язи)
- тромбоемболічні ускладнення (в БКК і МКК)
- парез шлунка і кишечника, ерозивний гастрит з кровотечею, панкреатит
- у підгострий період:
- тромбоэндокардит з тромбоэмболическим синдромом (частіше по БКК)
- пневмонія
- постінфарктний синдром (Дресслера, передньої грудної стінки, плеча)
- психічні зміни (неврозоподібні синдроми)
- ХНК по ЛШ-типу
- ХНК по ПЖ-типу (вкрай рідко — думати про розрив МЖП, ГІМ правого шлуночка, ТЕЛА)
- початок формування хронічної аневризми серця
- у постінфарктний період:
- порушення ритму серця
- ХНК
- хронічна аневризма серця
- синдром Дресслера
КЛІНІЧНА КАРТИНА:
ОСНОВНІ СИНДРОМИ:
- больовий синдром
- гостра і хронічна НК
- за рахунок зниження скорочувальної здатності
- за рахунок порушення ритму і провідності
- резорбтивный синдром
РІЗНОВИДИ БОЛЬОВОГО СИНДРОМУ ПРИ ГІМ:
1. Ангінозних болю
2. Залишкові болю
3. Пролонгування ГІМ
4. Перикардіальні і плевроперикардиальные болю
5. Болі при повільно поточному розрив міокарда
6. Рання постинфарктная стенокардія
1. Ангінозний больовий синдром:
- локалізація: від загрудинної до всієї передньої поверхні грудної клітки (+див. атипову локалізацію — за місцем іррадіації)
- іррадіація: див. стенокардію
- інтенсивність: частіше інтенсивні, у вигляді хвиль, але без світлих проміжків
- тривалість: більше 20-30 хвилин
- від чого виникли: фіз. навантаження, емоції — часто — раптово, в нічний час.
- ефект від прийому лікарських засобів: не купіруються прийомом нітропрепаратів, треба використовувати ненаркотичні та наркотичні анальгетики
- чим супроводжується: страх смерті, потовиділення і ін
2. Залишкові болю: Залишкові болю після купірування основного ангінозного синдрому — можуть зберігатися до 2 діб
3. Перикардіальні і плевроперикардиальные болю: при эпистенокардитическом перикардиті — на 2-4 добу., синдром Дресслера — на 4-6 тижні. Може супроводжуватися шумом тертя перикарда, для ІН. — додатково — шум тертя плеври. Зв’язок з диханням, інша локалізація, тривалість, спосіб купірування.
4. Біль при розриві міокарда: резчайшие, частіше — на 2-5 добу
5. Інші варіанти початку ГІМ: див. вище класифікації.
- Атипові місця виникнення болю: лопатка, шия, щелепу, рука, кисть, зуби та ін.
- Приступ задухи або вираженої задишки
- Кардіогенний шок
- Болі в животі, диспептичні розлади
- Порушення серцевого ритму — частіше ЖТ, ФШ
- Неврологічні розлади
- Може бути безсимптомним
6. Периферичні ознаки порушеної гемодинаміки
7. Резорбционно-некротичний синдром
В основному, діагноз неускладненого ГІМ встановлюються за клінічними даними (+ ЕКГ і біохімія), оскільки фізикальні дані не є високо специфічними. М. б.:
- порушення серцевого ритму: тахікардія, поодинокі екстрасистоли
- послаблення 1 тону на верхівці серця
- тенденція до гіпотензії
ЛАБОРАТОРНО-ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДАНІ:
1. Загальний аналіз крові:
- лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво
- прискорення ШОЕ з 3-5 дня
- «ножиці»
2. Біохімічний аналіз крові
- ознаки некрозу міокарда:
- КФК-МВ, КФК -з перших годин до 1-2 діб
- АсАТ, АлАТ — з кінця 1 доби до 3-4 дні
- ЛДГ1,2, ЛДГ — до 10-14 днів
- мезенхимально-запальний синдром: СРБ, сіалова кислота, фібриноген, a1— і g-глобуліни
3. ЕКГ: локалізація, обширність, стадія, наявність порушень ритму і провідності, формування аневризми серця. При мелкоочаговых — фактор часу — збереження протягом 48 годин з ферментами, а потім — закономірна динаміка.
- гостра стадія:
- зміна зубця Т: збільшення амплітуди, загостреність, равнобедренность.
- субэндокардиальный — вгору
- субэпикардиальный і трансмуральний — вниз
- зміна положення сегмента ST:
- субэндокардиальный — депресія (не менше 0.5 мм у відведеннях від кінцівок і не менше 1 мм, у грудних — горизонтальна, косонісходящая, корытообразная, рідше — косовосходящая — для неї точка j — за нею в межах 0.08 мс сегмент залишається нижче ізолінії на 1 мм в стандартних і на 2 мм у грудних). Реципрокних немає.
- субэпикардиальный і трансмуральний — елевація горизонтальний або опуклістю вгору, більше 1 мм. Реципрокно — депресія.
- гостра стадія:
- формування патологічного зубця Q
- шириною більше 0.03-0.04 мс
- амплітуда — понад 1/4 амплітуди зубця R в тому ж відведенні
- там, де бути не повинно: V1-V4
- зміна амплітуди і форми зубця R
- поява ПБЛНПГ
- потім — формування негативного зубця Т,
- підгостра стадія:
- негативний Т
- зміщення сегмента ST у напрямку до ізолінії
- постінфарктний період:
- сегмент ST на ізолінії
- Т — вариабельно
ТОПІЧНА ДІАГНОСТИКА:
|
Прямі |
Реципрокній |
Передньо-септальний |
V1,V2,V3,V4, i |
III, aVF, D |
Передній базальний |
aVL, i, V2-V4« |
III, aVF, V1, V2 |
Боковий |
I,II, aVL, V1-V6, A, i |
V1, (V2, aVR) |
Бічний базальний |
aVL, V5«, V6« |
III, (V1, V2) |
Поширений передній |
I, II, aVL, V1-V6, A, i |
III, aVF, D |
Циркулярний в обл. верхівкових нирк. |
II, III, aVF, V3-V6, D, A, i |
aVR, V1-V2, V3r |
Задньо-діафрагмальний |
II, III, aVF, D |
I, aVL, V2-V5, A |
Задньо-базальний |
V7-V9, D |
V1-V3, V3r, A |
Правого шлуночка |
V3r, V4r |
V7-V9 |
ІНШІ МЕТОДИКИ:
1. Ізотопне дослідження міокарда (при блокади ЛНПГ)
2. Ультразвукове дослідження (зони гіпо – і акинезии)
3. Селективна коронарографія (при показаннях до хірургічного лікування ГІМ)
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА:
1. ТЕЛА. У клінічній картині домінує інспіраторний задуха (тихе, без бурління, без чутних на відстані хрипів, без участі допоміжних м’язів, не залежить від положення хворого в ліжку). Різке зниження АТ. Ціаноз шкіри верхньої половини тулуба. Кашель з прожилками крові в мокроті. Синусова тахікардія або тахі-МА. Гостре легеневе серце — пульсація в 2 міжребер’ї праворуч, розширення серцевої тупості вправо, акцент 2 тону на ЛА, систол.шум на ЛА і ТК, різке підвищення ЦВТ, гепатомегалія, набухання вен шиї. На ЕКГ: синдром QIII/SI , поворот правим шлуночком вперед, підйом ST у III, aVF, V1-3 , БПНПГ, легеневий Р, синусова тахікардія або тахі-МА.
2. Гострі захворювання органів черевної порожнини
3. Аневризма, аневризма аорти (велика інтенсивність, відразу — різка, іррадіація вздовж хребта, артеріальна гіпертензія)
4. Спонтанний пневмоторакс
ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ НЕУСКЛАДНЕНОГО ГІМ:
1. Режим від постільної з поступовим розширенням до загального
2. Дієта № 10
3. Медикаментозне лікування
- Купірування больового синдрому
- нітропрепаратах: під язик і внутрішньовенно
- НЛА
- наркотичні анальгетики
- b-блокатори
- кисень
- закис азоту
- Відновлення коронарного кровотоку: системний тромболізис (стрептокіназа, урокіназа, тканинний активатор плазміногену «Актилиз»
- Обмеження зони некрозу
- адекватне знеболення
- ефективний системний тромболізис
- раннє призначення антиангінальних засобів незалежно від наявності больового синдрому (нітрати, b-блокатори)
- покращення метаболізму міокарда (калій, рибоксин, неотон, неробол, кисень)
- Зменшення коагуляційного потенціалу крові та її в’язкості
- антикоагулянти прямої та непрямої дії
- дезаггреганты
- Профілактика ускладнень (все, що перераховано раніше + протиаритмічні засоби, антибіотики, інгібітори АПФ), профілактика пневмонії, проносні засоби.
4. Хірургічне лікування: балонна ангіопластика, АКШ.
5. Немедикаментозне лікування: ЛФК.