О. Б. Лоран
Однією з головних проблем урогінекології в даний час є діагностика і лікування різних форм нетримання сечі — захворювання, яке не веде до летального результату або серйозних порушень загального стану, але призводить пацієнтів до соціального остракізму. Це захворювання виникає в будь-якому віці і не залежить від умов життя та характеру праці. За даними Thomas T. M., Plymat K..R. (1980), нетримання сечі розвивається з віком практично у всіх жінок, що пов’язано з гормональними змінами в організмі, інші автори (Mushkat Y., Langer R., 1996) схиляються до теорії спадкової схильності до даного захворювання. Безперечно, що у всіх жінок, які страждають нетриманням сечі, є виражені в тій чи іншій мірі порушення анатомії тазових органів. Однак багато жінок з подібними змінами анатомії ніколи не зазначають симптомів інконтиненції.
Аналіз основних ів літератури, присвячених сучасним уявленням про етіології, патогенезі, діагностиці та лікуванні хворих різними формами нетримання сечі, дозволяє зробити висновок про відсутність чітких алгоритмів діагностики і лікування цієї непростої категорії пацієнток, що пояснює значну кількість рецидивів нетримання сечі, формування групи інкурабельних хворих, змушених жити з симптомами інконтиненції.
За даними різних авторів (Hempel С., Benken N., Bump R. C., 1997), поширеність симптомів нетримання сечі у США сягає 37%, у Європі — 26%, Англії — 29%, країнах східного регіону (Сінгапур, Пакистан, Туніс) — 20%. Відмінності в цифрових показниках поширеності нетримання сечі потребують подальшого вивчення, оскільки розкид цифр може бути пояснено різницею діагностичних досліджень і визначень.
У нашій країні нетримання сечі у жінок до останнього часу відносилося до числа проблем, які обговорювати не було прийнято. Це, насамперед, було пов’язано з визнанням провідної ролі важкої фізичної праці в патогенезі інконтиненції. Як відомо, на виробництві, пов’язаному зі значними фізкабінет специфічними навантаженнями, в СРСР було зайнято близько 65% жіночого населення.
Одним з перших в нашій країні, хто відкрито звернувся до вивчення даної проблеми, був професор Д. В. Кан. Згідно з даними професора Кана (1978), нетримання сечі при напрузі було виявлено у 19% жінок із загального числа звернулися за допомогою в урологічну клініку. За даними Л. А. Осколкова (1961), у кожної 10 — 15-й хворий, відвідує жіночу консультацію, виявлялися симптоми інконтиненції.
Нас завжди цікавила поширеність нетримання сечі серед населення нашої країни, проте ми не знайшли будь-яких статистичних даних в матеріалах Моз Росії.
В результаті проведеного дослідження (опитування 3 100 здорових жінок) нам вдалося встановити поширеність симптомів нетримання сечі у міських жінок в Росії, що склало 38,6%. Більше половини з них (57,3%) постійно наголошували симптоми інконтиненції. Лише 127(4%) опитаних жінок звернулися до фахівця, причому більшість — до терапевта чи гінеколога. Інші вважали, що дане явище цілком закономірне. Низька частота звернень до спеціалістів з даного питання, на нашу думку, пов’язана не стільки з інтимним характером проблеми, скільки з відсутністю доступної інформації про сучасних лікувально-профілактичних можливості і необхідності своєчасної постановки діагнозу, що дозволяє застосувати медикаментозну терапію захворювання та не допустити розвитку виражених анатомічних порушень.
Запропоновано багато варіантів систематизації різних видів нетримання сечі.
Ми використовуємо класифікацію Міжнародного товариства з утримання сечі (ICS, 1997 р.).
Згідно цієї класифікації виділяють стани, що є причиною виникнення інконтиненції. Причини можуть бути можливим або встановленими. Встановлені стану підтверджені уродинамическими дослідженнями. Можливі причини визначаються клінічно.
1. Порушення функції детрузора, є причиною нетримання сечі.
1.1. Гіперактивність детрузора — загальний термін для мимовільних скорочень детрузора. Цей термін використовують, коли етіологія мимовільних скорочень детрузора неясна. Ці мимовільні скорочення детрузора можуть не проявлятися клінічно або бути причиною прискореного сечовипускання, імперативних позивів або ургентної інконтиненції. Виділяють два типи гіперактивного сечового міхура:
o Нестабільність детрузора — визначення для мимовільних скорочень детрузора, не пов’язаних з неврологічними захворюваннями.
o Гіперрефлексія детрузора — якщо мимовільні скорочення детрузора вторинні на тлі відомих неврологічних захворювань (інсульт, розсіяний склероз, травми спинного мозку, паркінсонізм).
1.2. Низька еластичність стінки сечового міхура — зниження показника обсяг сечового міхура/тиск під час фази наповнення. В даний час немає чітко встановлених норм для цього уродинамического показника.
2. Порушення сфінктерного апарату.
До порушень сфінктерного апарату відносять гіпермобільність уретри і власне функціональні порушення уретрального сфінктера. Ці два стани можуть поєднуватися. В даний час відсутні об’єктивні методи їх диференціювання.
2.1. Осовной причиною гіпермобільності уретри є порушення функції м’язів тазового дна. При збільшенні абдомінального тиску відбувається його перерозподіл з тазового дна на шийку сечового міхура і проксимальну уретру. Якщо при цьому відкривається уретра, виникає стресовий нетримання сечі. Однак гіпермобільність уретри часто присутній у жінок без ознак нетримання сечі.
2.2. Недостатність уретрального сфінктера. Дефекти уретрального сфінктера, що призводять до розвитку сфінктерною недостатності остаточно не вивчені. Причинами сфінктерною недостатності можуть бути хірургічна травма, променева терапія, пошкодження сакрального відділу хребта, миеломенингоце-ле і т. п. Жінки після 50 років становлять групу ризику. Є ряд клінічних тестів, що дозволяють припустити сфинктерную недостатність, яка передбачає: низька уретральне тиск і 3-й тип нетримання сечі (McGuire, 1982 р.).
3. Нетримання сечі від перенаповнення (парадоксальна ішурія).
За визначенням ICS, це будь-яка мимовільна втрата сечі, що поєднується з перерозтягання сечового міхура. Зазвичай нетримання сечі від перенаповнення поєднується з ретенцией сечових шляхів і великим об’ємом сечового міхура, що є наслідком інфравезікальной обструкції або ослаблення активності детрузора.
4. Экстрауретральная інконтиненція — виділення сечі нижче інтактного сфінктерного механізму (наприклад, вроджена ектопія устя сечоводу або сечостатеві нориці).
Міжнародне товариство з утримання сечі пропонує класифікувати нетримання сечі, виділяючи шість видів:
1. Імперативне нетримання сечі.
2. Стресове нетримання сечі.
3. Неусвідомлена інконтиненція (рефлекс нетримання).
4. Безперервне підтікання сечі.
5. Нічна інконтиненція (нічний енурез).
6. Підтікання сечі після завершення сечовипускання.
Нам хотілося б більш детально зупинитися на патогенезі двох основних типів нетримання сечі: стресового та імперативного.
Стресове нетримання сечі є найпоширенішим видом інконтиненції.
ICS визначає стресове нетримання сечі як симптом, як ознака і як стан. Симптом — відчуття втрати сечі при фізичному навантаженні, ознака — спостереження виділення сечі з уретри негайно після збільшення абдомінального тиску (кашель). Стан — мимовільна втрата сечі, що супроводжується збільшенням интравезикального тиску над максимальним уретральним при відсутності активності детрузора. У процесі утримання сечі різноманітні механізми: поряд з адекватним функціонуванням центральної нервової системи і нормальним станом стінки сечового міхура, необхідна також анатомічна і функціональна інтеграція уретри і шийки сечового міхура. В основі істинного нетримання сечі при напрузі лежить неповна передача внутрішньочеревного тиску на проксимальну уретру внаслідок її зміщення з інт-раабдоминальной позиції в зону максимального гідродинамічного тиску.
Утримання сечі як у стані спокою, так і при напрузі здійснюється взаємодією трьох механізмів:
1. Опором у спокої багатофакторного замикального механізму сечового міхура і уретри.
2 Стабільністю уретральної анатомічної підтримки, що включає м’язи тазового дна і сечостатеву діафрагму, які забезпечують певне положення сечового міхура і зберігають нерухомість міхурово-уретрального сегмента.
3. Адекватною іннервацією всіх перерахованих компонентів.
Для створення адекватного підвищення внутрішньоуретрального тиску одночасно з ростом тиску в сечовому міхурі до значень, достатніх для підтримання позитивного градієнта уретрального тиску при напрузі, крім описаних вище механізмів необхідні:
— повноцінне стан уротелия і наявність слизу в просвіті уретри;
— еластичність колагену, що входить до складу сполучної тканини уретри;
— збережений тонус гладкої мускулатури уретральної стінки;
— повноцінна васкуляризація уретри.
Під симптомом імперативного нетримання сечі на увазі втрату сечі, сопровожающуюся сильним позивом до сечовипускання (так зване почуття ургентности — відчуття, що сечовипускання ось-ось почнеться і будь-яке зволікання закінчиться неутриманням сечі). Почуття ургентности може тривати від кількох секунд до кількох хвилин перед втратою сечі.
У відповідності з класифікацією International Continence Society загальним терміном для мимовільних скорочень детрузора є гіперактивність детрузора.
Як зазначалося раніше, існують два типи гіперактивного сечового міхура. Якщо мимовільні скорочення детрузора вторинні на тлі відомих неврологічних захворювань, інсульту, розсіяного склерозу, травм спинного мозку, паркінсонізму, — це гиперрефлекторный сечовий міхур, якщо неврологічні захворювання відсутні, — це нестабільність детрузора. Таким чином, нестабільність і гіперрефлексія детрузора відносяться до двох різних нозологічних формах. Однією з найбільш загальних причин нестабільності детрузора у жінок є запальні захворювання сечових шляхів, а у чоловіків — инфравезикаль-ва обструкція.
При дослідженні гінекологічних хворих з коливаннями максимального внутрішньоуретрального тиску, проявлявшимися різким падінням уретрального тиску або періодичними коливаннями його з різною амплітудою, Kulseng-Hanssen S. (1987) зазначив ознаки стресової інконтиненції або ургентного нетримання сечі. Fossberg E. і співавтори (1982) повідомили про нестабільність уретри у 65% хворих з ургентним нетриманням сечі. Автори висловили припущення, що нестабільність уретри -уродинамический симптом, характерний для ургентного нетримання сечі, у той час як при стресової інконтиненції колі бания МВУД можуть існувати, не викликаючи ознак ургент-ності.
Pendres L. (1984) вважає, що нестабільність уретри пов’язана з трьома основними клінічними станами:
o прискорене сечовипускання, ургентне нетримання сечі при відсутності ознак нестабільності детрузора;
o періодичне і стресове нетримання сечі при нормальному МВУД і сфінктерною недостатності;
o енурез, особливо у хворих з норморефлексией детрузора.
При вивченні будь-якого захворювання важливо зрозуміти його природу і оцінити поширеність і чинники ризику. Це відноситься і до проблеми нетримання сечі. Визначення факторів ризику інкон-тиненции в даний час є спірним питанням, так як при цьому використовуються нестандартизированные методи дослідження. Існує безліч класифікацій факторів ризику нетримання сечі у жінок: вони поділяються на урогинекологичес-кі, конституціональні, неврологічно, і поведінкові. На думку більшості авторів, у генезі нетримання сечі основну роль грають три чинники: спадковість, соціальний фактор та спосіб життя хворого. Найбільш повною в даний час слід визнати класифікацію, розроблену Bump R. C. (1997).
Класифікація факторів ризику нетримання сечі: (за Bump в модифікації)
Сприятливі фактори:
— стать хворого
— генетичний фактор
— расовий фактор
— культурологічні особливості
— неврологічний
— анатомічний
— стан сполучної тканини (колагеновий статус) Провокуючі фактори:
— пологи
— хірургічні втручання
— пошкодження тазових нервів та м’язів
— радіація
Сприяючі чинники
— розлади кишечника
— дратівлива дієта
— рівень активності
— підвищений вага хворого
— менопауза
— інфекції
— прийом медикаментів
— легеневий статус
— психічний статус Фактори декомпенсації:
— вік хворого
Нам хотілося б зупинитися докладніше на деяких з перерахованих вище фактори ризику.
Підлога
Як відомо, мимовільна втрата сечі серед жінок переважає над чоловічою у всіх вікових категоріях.
Хоча симптоми стресової інконтиненції не зустрічаються у чоловіків, ургентні симптоми і ознаки ургентної інконтиненції, як правило, завжди пов’язані з нестабільністю детрузора. Серед пацієнтів чоловічої статі це одна з основних причин порушень сечовипускання, поряд з інфравезікальной обструкцією і гипоактивным детрузором.
Генетичний фактор
Багато авторів стверджують, що спадковість грає значну роль у розвитку нетримання сечі. Дослідження Mushkat Y. (1996) показали трикратне збільшення зустрічальності нетримання сечі серед родичів у першому коліні. Енурез у дитячому віці, який передається як ген з хромосомою 12q, асоціюється з подальшим розвитком ургентного нетримання сечі. Діабет, який у багатьох пацієнтів має полигенетическую ланцюг спадкування, часто поєднується як зі стресовим, так і з імперативним нетриманням сечі. Серед хворих діабетом виявлено більшу кількість страждаючих імперативним нетриманням сечі, ніж серед недиабетиков тієї ж популяції. Ця знахідка доводить генетичну схильність до розвитку нетримання сечі.
Расовий фактор
Расові відмінності у поширеності нетримання сечі, як правило, мультифакторальны і залежать від генетичної схильності, способу життя, культурологічних особливостей, навколишнього середовища і соціальних факторів. Burgio K. L. та співавтори (1991) виявили, що нетримання сечі частіше відзначається у бе теплих жінок, ніж у кольорових. Сох (1975) дану залежність пояснює відносно короткою довжиною уретри, слабкістю м’язів тазового дна і низькою позицією шийки сечового міхура у білих жінок.
Результати обстеження 200 жінок з нетриманням сечі (54 — чорні). (Bump R. C., 1993)
| Расова приналежність | Імперативне нетримання сечі, % | Стресове нетримання сечі, % | Змішаний тип нетримання, % |
|---|---|---|---|
| Чорні | 56 | 27 | 17 |
| Білі | 28 | 61 | 11 |
При цьому чорні жінки мали більш важку форму стресового нетримання, більш високий вагу, часто супроводжуваний діабет, більш часто зустрічалася гіпермобільність уретри. Чорні жінки з імперативним типом нетримання сечі були молодші, перебіг захворювання був більш тяжким, ємність сечового міхура була менше, ніж у білих пацієнток.
Неврологічний фактор
Різні захворювання нервової системи можуть призводити до порушення сечовипускання.
Такий стан, як хвороба Паркінсона, що має спадковий анамнез, призводить до порушення накопичувальної функції сечового міхура, в результаті хворі страждають від імперативних позивів або імперативного нетримання сечі. 85% хворих з цим діагнозом пред’являють скарги на імперативні позиви або поллакиурию. У 30% хворих з розсіяним склерозом є прояви ургентної інконтиненції. З більш ніж 3 000 000 пацієнтів з розсіяним склерозом у США від 50 до 80% мають різні прояви розладів сечовипускання, в основному — це гіперрефлексія детрузора або ургентна інконтиненція.
Імперативне нетримання сечі безпосередньо після пошкодження спинного мозку становить 70%, однак ця цифра знижується до 10% через рік після травми. Хвороби люмбосакрального диска також призводять до імперативним порушень сечовипускання, спочатку викликаючи подразнення нервових корінців, а пізніше, з розвитком гіпотонії детрузора, — до нетримання сечі від перенаповнення (парадоксальна ішурія).
Анатомічні порушення
Хворі з різними формами та рівнями пошкодження м’язів тазового дна мають ознаки стресової, ургентної або змішаної інконтиненції. Дослідження показали збільшення максимального уретрального тиску закриття при пролапсі тазових органів. Наявність пролапсу може з’явитися причиною инфравези-кальної обструкції, маскуючи стресове нетримання сечі. При ретроспективному аналізі виявлено, що у 16% випадків стресове нетримання сечі вперше виникло після передньої кольпо-рафії (Brown J. S., 1996). Інші дослідження (Rosenzweig B. A., 1992) показали, що уродинамічне прояви різних типів нетримання сечі можуть виникати в 15 — 80% випадків після редукції пролапсу. Rosenzweig B. A. виявив, що у 13 з 22 хворих (59%) після редукції пролапсу виникли ознаки нетримання сечі. З них у 4(18%) — стресове нетримання сечі, у 4(18%) — пригнічення скорочувальної функції детрузора, у 5(23%) — змішаний тип інконтиненції. Максимальний потік сечі при цьому був нижчим у хворих з нестабільністю детрузора, що наводить на думку про те, що нестабільність є результатом уретральної обструкції. Таким чином, нестабільність детрузора не залежить від ступеня цистоцеле. Патогенез розвитку стресової або ургентної інконтиненції при наявності пролапсу тазових органів до кінця неясний.
Стан сполучної тканини (колагеновий статус)
Порушення структури сполучної тканини має прямий зв’язок з розвитком нетримання сечі, пролапсом тазових органів і виникненням паравагинальных дефектів. Типи колагену різні у здорових жінок і у хворих стресовим нетриманням сечі. Keane D. P. (1997) досліджував колаген родили жінок в предменопаузе і порівняв з аналогічною групою здорових пацієнток. При аналізі біоптатів эндопельвикальной фасції у родили жінок з ознаками стресового нетримання сечі було значне зниження колагену в порівнянні зі здоровими. Основними факторами ризику в розвитку стресової інконтиненції вважають зміну сполучної тканини у поєднанні з одним із перерахованих нижче факторів: вагітність, вік хворої і гормональний статус. Ulmsten U. (1997) і співавтори виявили, що у жінок із стресовим нетриманням сечі є 40%-е зниження загального колагену в круглій зв’язці та в розрізі шкіри в порівнянні зі здоровими жінками. Вони предпола гают, що зниження колагену призводить до порушення підтримує урогенітального апарату і зменшує гіпермобільність шийки сечового міхура. У цих роботах також є вказівки на наявність гриж живота, варикозного розширення вен нижніх кінцівок і пролапсу матки у жінок із стресовим нетриманням сечі.
Rechsberger R. (1991) виявив подібні зміни сполучної тканини поряд зі збільшенням в ній концентрації эстроге-нових рецепторів. Культури фібробластів, отримані у жінок з нетриманням сечі, містять на 30% менше колагену, ніж у здорових жінок.
Kondo L. (1992) вивчав біохімічні властивості фасції, вимірюючи опір м’язових волокон. Жінки з нетриманням сечі мали більш низький рівень опору як ректальної фасції, так і передньої піхвової стінки незалежно від віку. Вона вважає, що жінки з инконтиненцией можуть мати спадкову схильність до подібних біохімічних змін. Versi Е. (1990) дослідив загальний колаген в біоптатах шкіри і виявив, що високий вміст колагену поєднується з підвищенням уретрального тиску в спокої і при напрузі. Наведені дослідження показали збільшення шкірного колагену при гормонозамінної терапії естрогенами, що вказує на їх роль в лікуванні нетримання сечі.
Досі залишається неясним: коли при нетриманні сечі порушення сполучної тканини є невід’ємною складовою конгенитально обумовленого процесу, а коли — придбаним станом; чи відбувається при цьому розтягнення або розрив тканини, є деструкція сполучної тканини системним проявом або ізольованим? Не з’ясовано зв’язок між нейром’язовими порушеннями і ураженням сполучної тканини. Мабуть, дефект однієї системи може продукувати порушення іншого. Визначення цьому зв’язку в подальших дослідженнях відкриває нові можливості в профілактиці і лікуванні нетримання сечі при напрузі.
Вагітність, пологи
На думку багатьох фахівців, висока поширеність нетримання сечі серед жінок пов’язана з ефектом, який надає народження дитини на організм матері. Поширеність нетримання сечі серед вагітних жінок варіює від 30 до 60%. І хоча у більшості з них контроль за утриманням сечі відновлюється спонтанно протягом декількох тижнів або місяців після пологів, у деяких жінок симптоми нетримання сечі залишаються і можуть бути сприятливими факторами для розвитку стійкого нетримання сечі у майбутньому.
Thomas T. M. повідомив у 1980 році, що нетримання сечі зустрічається частіше у жінок, що народжували, ніж у родили різного віку (15 — 64 років), і найбільш часто у жінок, які мають 4 або більше дітей. Wilson P. D. (1996) показав, що нетримання сечі менше поширене у родили жінок, ніж у жінок, які мають одну дитину, однак автор зазначав, що збільшення нетримання сечі зростає незначно із збільшенням числа пологів.
Дані опитування 7 тисяч жінок (Wilson P. D., Herbison R. M., 1996, Швеція)
| Нерожавшие жінки | 1 пологи в анамнезі | 3 пологів в анамнезі | |
|---|---|---|---|
| Частота зустрічальності нетримання сечі | 5,5% | 10,6% | 16,4% |
Разом з тим є дані двох досліджень, які виявили відсутність зв’язку між вагітністю та нетриманням сечі. Hording U. (1986) показав, що частота нетримання сечі серед жінок 45 років не збільшується зі збільшенням числа вагітностей в анамнезі. Burgio K. L. (1991) в своїх дослідженнях виявив, що пацієнтки з симптомами інконтиненції мають в анамнезі таку ж кількість пологів, як здорові жінки.
Досі залишається до кінця нез’ясованим, як природні пологи або виношування дитини збільшують ризик виникнення інконтиненції. losifC.S. (1988) опублікував результати обстеження жінок, які народили шляхом кесаревого розтину — у 9% після пологів виникло нетримання сечі. Wilson P. D. (1996) виявив, що ризик виникнення нетримання сечі після пологів шляхом кесаревого розтину становить 23,3% в порівнянні з 39% при фізіологічних пологах. Після 3-го кесаревого розтину ризик нетримання сечі склав 38,9% порівняно з 37,7% при нормальних пологах. Найбільш значна різниця у частоті нетримання сечі у первородящих жінок: 24,5% — при фізіологічних пологах і 5,2% — при кесаревому розтині.
За даними В. О. Балан (1999), достовірних відмінностей у кількості пологів, вазі народжених дітей та відсоток операцій накладання акушерських щипців у групах жінок, що утримують та не утримують сечу, не виявлено (опитування проводилося серед жінок, що пред’являють скарги на різні урогенітальні розлади в климактерии).
Хірургічні втручання
Давно встановлено зв’язок між хірургічними втручаннями на тазових органах і виникненням нетримання сечі.
Розвиток симптомів імперативного нетримання сечі після оперативної корекції, виконаної з приводу стресового нетримання, бентежить як пацієнток, так і хірургів. Частота симптоматичної нестабільність детрузора досягає 76% у жінок з рецидивами нетримання сечі після оперативного лікування. Webster D. і Kreder K. J. (1990) спостерігали 15 жінок, у яких розвинулися порушення сечовипускання після цистоуретропексии Незважаючи на те, що ніхто з пацієнтів не мав симптомів нестабільності до оперативного втручання, у 13 з 15 з’явилися ознаки ургентности після операції. При уродинамичес-ком дослідженні у 5 з 13 були виявлені мимовільні скорочення детрузора.
Частим ускладненням операцій на матці є порушення накопичувальної та евакуаторної функцій сечового міхура. Розвиток розладів сечовипускання після радикальних втручань пов’язано з тісним топографоанатомическим взаємовідношенням органів сечової і статевої систем у жінок, спільністю іннервації та кровопостачання. Досліджуючи динаміку відновлення функції сечового міхура у пацієнтів, які спостерігаються в нашій клініці, ми довели, що порушення евакуаторної складової в групі хворих, що перенесли вагінальну гістеректомію і над-вагінальну ампутацію матки, менш виражені та минущі.
Обстеження хворих через рік після операції виявило нетримання сечі при напрузі лише у 8 хворих (з 25 перенесли радикальну пангистерэктомию). Ми вважаємо, що специфічність патогенезу нетримання сечі при напрузі в даній групі обумовлена розвитком деинервационного симптомокомплексу, коли поряд з перетином тазових нервів, що забезпечують скоротливу функцію детрузора, настає пошкодження термінальних гілок сороміцького нерва, що забезпечують сталість внутрішньоуретрального тиску. У хворих, що страждають нетриманням сечі при гистоморфологических дослідженнях стінки сечового міхура, виявлені ознаки хронічного запалення на тлі атрофії епітелію, пов’язаної з порушенням трофіки сечового міхура на тлі деинервации, а також фіброз в проксимальній уретрі, що зумовило її регидность і втрату замикальної функції.
Розробка нових методів хірургічного лікування можлива лише на підставі детального вивчення особливостей анатомії органів сечостатевої системи. За даними Burch J. C. (1968), після оперативного лікування нетримання сечі (colposuspension) з 35 досліджуваних жінок у 13 (включаючи 6 з симптомами ургентности і ніктурії) відмічено розвиток післяопераційної нестабільності детрузора. Cardozo L., Stanton S. L. (1979) у 17 з 92 жінок, оперованих з приводу нетримання сечі, відзначили появу імперативних позивів.
У той же час, за даними Cucchi A. (1994), у 17 з 27 жінок з нестабільністю детрузора та ознаками ургентної інконтиненції, оперованих з приводу нетримання сечі, при повторному уродинамічне дослідження ознак нестабільності детрузора виявлено не було. Отже, гістеректомія є одним з факторів ризику виникнення нетримання сечі. Milsom I. (1993) встановив, що поширеність нетримання сечі у хворих після гістеректомії становить 20,8% порівняно з 16,4% у неоперованих жінок.
За даними інших авторів, при дослідженні групи хворих до і після гістеректомії нетримання сечі було виявлено у 58,3 і 75% випадків відповідно (Parys B. T., Haylen B. T., 1989).
Вік пацієнток
Хоча розвиток нетримання сечі у літньому віці не є обов’язковим, але вікові зміни сечового тракту можуть привертати до цього. Так, у літніх жінок уретра коротше, а м’язовий сфінктер більш слабкий, ніж у молодих. У літньому віці також зменшується місткість сечового міхура, знижується еластичність уретри і сечового міхура, максимальний тиск закриття уретри, швидкість потоку сечі. Разом з тим збільшується кількість залишкової сечі і незаторможенных скорочень детрузора.
Однак зв’язок між віком і розвитком інконтиненції не є абсолютно доведеною. Є факти, що нетримання сечі більш поширене серед жінок 30 — 40 років, ніж серед жінок, яким за 60. При дослідженні менопаузального ста туса жінок з симптомами інконтиненції виявлено, що серед 45-річних жінок частота нетримання сечі однакова як у період постменопаузи, так і в перед менопаузі. За даними різних авторів, частота нетримання сечі серед пацієнток у постменопаузі склала 35%, а в пременопаузальном періоді — 47%. Тим не менш доведена роль естрогенного дефіциту в розвитку урогенітальних розладів у климактерии. За даними В. О. Балан (1998), симптоми нетримання сечі зустрічаються у 58,8% пацієнток у зв’язку з настанням клімаксу.
Прогресуюче зниження рівня естрогенів в климактерии призводить до утворення сполучної тканини, що має в 1,6 рази більш високу концентрацію колагену, ніж у предменопа-узе. Більш того, змінюються властивості колагену, знижують еластичність сполучної тканини. Таким чином, естрогенний дефіцит у климактерии є найважливішим чинником, що впливає на склад сполучної тканини і її біохімічні характеристики. Одночасне розвиток атрофічних процесів, пов’язаних з прогресуючим естрогенним дефіцитом у м’язах, слизової оболонки, судинних сплетеннях піхви, сечового міхура та уретри, а також м’язах та зв’язковому апараті малого тазу обумовлює часте поєднання симптомів атрофічного вагініту, цисто уретриту зі стресовим або змішаним типом нетримання сечі. Виникнення «сенсорних» або «дражливих» симптомів розладів сечовипускання пояснюють підвищеною чутливістю атрофічною слизової оболонки уретри і мочепузирного трикутника до потрапляння навіть мінімальних порцій сечі. Таким чином, критерієм тяжкості урогенітальних розладів можуть бути симптоми нетримання сечі.
Вага пацієнтки
Ризик розвитку нетримання сечі зростає при ожирінні або з збільшенням ваги пацієнток. Встановлено, що збільшення ваги підвищує ризик розвитку нетримання сечі, в свою чергу, зменшення маси тіла хворого може призводити до зменшення симптомів інконтиненції. Незважаючи на відомості про поліпшення контролю за сечовипусканням при зниженні ваги хворих, ефективність даного методу лікування не підтверджена документованими клінічними випробуваннями.
Нейрогенна гіпотеза розвитку нетримання сечі отримала свій розвиток після деяких досліджень, що виявили порушення іннервації тазових м’язів після вагітності і пологів.
Однак Bamick C. G., і Cardozo L. D. (1993) оскаржили ці знахідки, посилаючись на те, що ЕМГ сигнали, отримані з анального сфінктера, та виявлені при цьому порушення іннервації були обумовлені предсуществующими змінами та не відображають істинної картини захворювання. Автори, використавши більш точні методи дослідження іннервації м’язових структур, виявили випадки деинервации, однак при цьому не виявили відмінностей у здорових жінок та жінок з симптомами нетримання сечі. Таким чином, порушення іннервації після пологів — явище поширене, однак вони не є основним етіологічним фактором у генезі нетримання сечі.
Діагностика нетримання сечі
Методи дослідження нетримання сечі відрізняються великою різноманітністю, що пов’язано з необхідністю чіткого визначення типу нетримання і залежності його від пошкодження тих чи інших структур.
У нашій клініці використовується традиційний набір досліджень при даній патології, який включає в себе:
1. Оцінку скарг і анамнезу.
2. Клінічне обстеження:
— щоденник сечовипусканні, тест PAD;
— лабораторні аналізи;
— вагінальне дослідження;
— цистоуретроскопия;
— екскреторна урографія;
— висхідна цистографія;
— ультрасонографічне дослідження;
— комбіноване уродинамічне дослідження;
— амбулаторний уродинамический моніторинг;
— ЯМР-томографія.
Збір анамнезу і наявні симптоми розглядаються як основа для подальших досліджень. Основне завдання полягає в з’ясуванні вичерпного анамнезу, провокуючих моментів нетримання сечі, часу появи епізодів нетримання сечі, їх тяжкості, тривалості і кількості втрачається сечі. Для диференціальної діагностики стресового та імперативного нетримання в амбулаторних умовах існує велика кількість тестів-опитувальників. Анамнестичне з’ясування типу нетримання сечі повинен бути достатньо чітким, так як воно визначає спрямованість і обсяг подальших досліджень. В процесі збору анамнезу необхідно отримати інформацію про фактори ризику, в тому числі і спадкових, з’ясувати гінекологічний статус, попередні оперативні втручання на геніталіях і органах тазу, гормональний і неврологічний статус, розлади сечовипускання в дитинстві, що передує медикаментозне лікування. Необхідно визначити також соціальний статус пацієнтки.
Наступним етапом є піхвове дослідження. При цьому оцінюється:
— розмір піхви, стан слизової і характер виділень;
— наявність рубцевої деформації піхви та уретри;
— розмір переднього піхвового склепіння;
— положення сечівника і шийки сечового міхура;
— наявність і форма цистоцеле і уретроцеле;
— наявність і ступінь ректоцеле;
— положення шийки матки і тіла матки;
— пальпація шийки сечового міхура та визначення її розташування по відношенню до симфізу;
— бимануальная пальпація паравезикального простору;
— дослідження рухливості шийки сечового міхура і матки при напрузі;
— визначення мимовільного виділення сечі при кашлі і напруженні.
У більшості випадків правильно виконане піхвове дослідження дозволяє поставити попередній діагноз і визначити подальшу тактику обстеження.
На початку 1970-х років цистографія відігравала важливу роль у вивченні анатомії сечового міхура і сечовипускального каналу, а також рухливості уретровезикального сегмента. В даний час з появою ультрасонографических методів роль цистогра-фії помітно зменшилася. Цистографія в основному застосовується в стаціонарах, які не мають ультразвукової апаратури. Разом з тим цистографія залишається невід’ємною частиною видеоуроди-намического дослідження, особливо в поєднанні з вимірюванням порогу абдомінального тиску і реєстрацією мимовільного виділення сечі при фізичному навантаженні.
Цистографія дозволяє оцінити:
— конфігурацію і розміри міхура у двох проекціях;
— розмір і конфігурацію цистоцеле в двох проекціях;
— відхилення уретровезикального сегмента при напруженні;
— рівномірність спорожнення сечового міхура;
— наявність залишкової сечі.
Не варто забувати, що правильне виконання цистографії пов’язане зі значною променевим навантаженням на пацієнта і лікаря. Дослідженнями останніх років доведено, що ультрасонографический метод інформативності перевершує уретроцистографию і рентгенкинематографию. З допомогою ультрасонографічного дослідження можливо оцінити ті ж анатомічні зміни, що і з допомогою цистографії. Додатково визначається конфігурація шийки сечового міхура і сечовипускального каналу, положення шийки сечового міхура по відношенню до симфізу і ехоструктура парауретрального простору. Дана інформація багато в чому сприяє виробленню правильного діагнозу та визначення тактики лікування.
Таким чином, ультрасонографічне дослідження дозволяє детально вивчити топографоанатомічні взаємовідношення сечового міхура, сечовипускального каналу і парауретрального простору. Слід підкреслити неінвазивність методики і можливість повторних досліджень як в до-, так і в післяопераційному періодах.
До теперішнього часу не припиняється дискусія про клінічному значенні уродинамічних досліджень в діагностиці різних форм нетримання сечі. Ми вважаємо за доцільне зупинитися на аналізі кожного показника для оцінки можливостей комбінованого уродинамического дослідження. Статистичний аналіз результатів уродинамічних досліджень виявив відсутність клінічного значення наступних показників в діагностиці нетримання сечі при напрузі:
— цистометрический обсяг;
— функціональна довжина уретри;
— максимальне внутриуретральное тиск.
У той же час дослідження детрузорных скорочень і коливань максимального внутрішньоуретрального тиску дозволяє виявити нестабільність сечового міхура та уретри у жінок із стресовим нетриманням сечі.
Комплексне уродинамічне дослідження залишається незамінним доповненням клінічного обстеження. Отримані в результаті обстеження дані повинні бути співставленні з клінічними симптомами, використання голих цифр у більшості випадків приречене на діагностичну помилку.
Важко переоцінити значення КУЙ у пацієнтів з підозрами на нестабільність детрузора та уретри. Однак, за зауваженням McGuire, близько 30% пацієнтів з нормальними показниками цистометрія можуть мати нестабільність детрузора, яка не проявляється в момент дослідження. Те ж відноситься до хворих з нестабільністю уретри, яка реєструється у них лише під час руху чи зміні положення тіла.
Саме в таких випадках, а також у хворих зі складними порушеннями сечовипускання, що проявляються, наприклад, нетримання сечі при напрузі і в той же час обструктивним сечовипусканням, ми застосували амбулаторний уродинамичес-кий моніторинг. Уродинамический моніторинг дозволяє детально вивчити фазу спорожнення, одночасно реєструючи при цьому зміни детрузорного і внутрішньоуретрального тиску. Метод фізіологічний і необтяжливий для хворих.
Іншим сучасним і інформативним методом дослідження хворих з нетриманням сечі є ЯМР-томографія. Нами він використаний для вивчення анатомії тазових органів у хворих з вираженими порушеннями топографічних взаємовідносин сечового міхура і уретри, а також для оцінки післяопераційних результатів. Виконувалися серії аксіальних і сагитальных сканувань на рівні тазової області. При цьому оцінювалися наступні показники:
— положення і форма сечового міхура і сечовипускального каналу;
— структура стінки сечового міхура і сечовипускального каналу;
— стан парауретрального простору і зв’язкового апарату;
— положення матки;
— розмір і форма цистоцеле.
Дане дослідження нешкідливо для пацієнтки і персоналу, однак воно не може стати рутинним не тільки внаслідок своєї складності, але й тому, що в більшості випадків правильно виконане ультразвукове дослідження виявляється достатнім. Ми вважаємо, що ЯМР-томографія дозволяє отримати цікаву інформацію про анатомію нижніх сечових шляхів і має академічне значення. Метод, безперечно, корисний для аналізу результатів слинговых операцій.
На закінчення хочеться відзначити, що, незважаючи на постійне вдосконалення методів діагностики і лікування нетримання сечі, кількість хворих не зменшується. До цих пір в нашій країні виявлення даної категорії пацієнток представляє певні труднощі. Це пов’язано з необізнаністю хворих про можливість лікування даної патології, і з відсутністю чітко встановленого діагностичного алгоритму. У зв’язку з цим оцінити справжні цифри поширеності нетримання сечі дуже складно. На нашу думку, вирішення цієї проблеми можливо за умови, що хворі будуть повністю обстежитися і отримувати адекватне лікування в спеціалізованих стаціонарах, оснащених усіма необхідними видами діагностичного обладнання.
