Визначення та термінологія
Безпека вакцин — основний параметр, що його оцінка потребує врахування всіх розладів здоров’я, наступних за вакцинацією. Розвиток після щеплення гострого захворювання або загострення хронічного може мати причинно-наслідковий зв’язок з імунізацією, але може бути просто збігом. Облік таких розладів та їх розслідування — найважливіша функція органів охорони здоров’я. До встановлення зв’язку розлади здоров’я з вакцинацією в більшості країн застосовується термін «несприятлива подія» (adverse event). ВООЗ запропонувала наступні терміни та визначення несприятливих подій у поствакцинальному періоді:
• місцеві: абсцес в місці введення, лімфаденіт, важка місцева реакція;
• з боку нервової системи: гострий параліч, енцефалопатія, енцефаліт, менінгіт, судоми;
• інші: алергічні реакції, гострі реакції гіперчутливості, анафілактичний шок, дисемінований БЦЖ-іт, гіпотензивно-гиподинамический (коллаптоидный з російської термінології) епізод, остеіт/остеомієліт, наполеглива пронизливий крик, сепсис, синдром токсичного шоку.
Дві схеми оцінки зв’язку несприятливих подій з вакцинацією
|
1. Імовірні 2. Можливі 3. Малоймовірні 4. Некласифіковані (не намагалися класифікувати) 5. Неклассифицируемые (при нестачі даних) |
1. Свідчення вказують на наявність причинного зв’язку 2. Свідоцтва не суперечать наявності причинного зв’язку 3. Недостатньо свідоцтв причинного зв’язку 4. Немає свідчень причинного зв’язку |
Всі несприятливі події класифікують за ступенем причинного зв’язку з вакцинацією за однією з систем 2 (Табл.). В якості побічних ефектів вакцинації запропоновано вважати події, що класифіковані як «ймовірні» або «можливі» за першою схемою або як «вказують на наявність причинного зв’язку» або «не суперечать наявності причинного зв’язку» за другий. Поділ на «реакції» та «ускладнення», як це прийнято в Росії, використовується не скрізь. Замість цього виділяють «передбачувані події», вказані в настановах до вакцин (невисока лихоманка, висип, збільшення привушних залоз, почервоніння і болючість у місці ін’єкції тощо) та інші події, які реєструються під назвами (температура >39,5-40,0°, ураження ЦНС, кропив’янка, шок, судоми тощо).
Типи і частота несприятливих подій
Важливо визначення зв’язку несприятливої події з тим чи іншим елементом процесу вакцинації. Очевидно, що з зображень нижче тільки перші 5 типів події можна позначити як ускладнення вакцинації, останні два типу до ускладнень віднесені бути не можуть.
1. Недотримання протипоказань — нечаста причина ускладнень, вона зустрічається, наприклад, із-за неврахування алергії до дріжджам перед введенням ВГВ або до білка курячого яйця перед застосуванням тривакцины.
2. Ускладнення, пов’язані з порушеннями техніки вакцинації (програмні). Хоча ці порушення зустрічаються нечасто, вони можуть мати серйозні наслідки і, до того ж, дискредитувати вакцинацію серед населення. До них належать порушення стерильності ін’єкції (з розвитком нагноєння в місці введення), підшкірне введення адсорбованих вакцин (з розвитком асептичних інфільтратів), підшкірне введення БЦЖ (з розвитком холодного абсцесу та/або лімфаденіту). Мікробне забруднення многодозовых ампул може призвести до розвитку бактеріального шоку у щеплених. Небезпека введення БЦЖ у м’яз або під шкіру при контамінації інструментів вакциною зумовило заборону на введення в одному приміщенні БЦЖ та інших вакцин.
Розширення програм вакцинації в світі, залучення в них недостатньо навченого персоналу, слабке знайомство з новими вакцинами супроводжуються частішанням ускладнень подібного роду: в різних країнах мали місце випадки розведення ліофілізованих вакцин сильнодіючим засобом (замість розчинника — міорелаксантами, інсуліном), бактеріальна контамінація відкритих флаконів. Особливо гостро в країнах стоїть питання про стерильності при виробництві ін’єкцій, а також про повторне використання одноразових шприців, що може створити загрозу розповсюдження вірусів гепатитів В і С, а також ВІЛ.
3. Ускладнення, пов’язані з якістю вакцини, можуть бути 2 видів. При недостатній безпеки вакцини як такої виникають однотипні ускладнення, виявлення яких веде до вилучення вакцини. Так було в деяких країнах з паротитною вакциною із штаму Urabe (більш часте розвиток специфічних серозних менінгітів), в США з ротавірусної вакцини, виготовленої на основі мавпячих вірусів (розвиток кишкової інвагінації з частотою 1:200 000 доз).
Якщо ускладнення з’являються у кількох щеплених вакциною однієї серії, вони зазвичай пов’язані з порушеннями у виробництві препарату, що часто спостерігалося на зорі застосування вакцин (наприклад, епідемія прищеплювального поліомієліту в США після введення неповноцінно інактивованої вакцини). У Європі були вилучені ряд серій БЦЖ однієї з фірм, викликали велике число остеитов. Зараз випуск неякісних вакцин звівся до мінімуму. За останні 30 років жодна вакцина вітчизняного виробництва не була запідозрена у неналежній безпеки.
4. Порушення в процесі транспортування і зберігання вакцин частіше призводять до втрати їх імуногенності. Тим не менш, відомі ускладнення, пов’язані з заморожуванням адсорбованих вакцин: вони викликали сильні реакції внаслідок їх десорбції; можлива і їх бактеріальна контамінація (тріщини).
5. Ускладнення внаслідок індивідуальної реакції найчастіше мають характер алергічних або неврологічних, вони описані в розділах, присвячених окремим вакцин, їх лікування наводиться нижче.
6. Побічно пов’язані з вакцинацією несприятливі події зустрічаються часто. Це, наприклад, прості фебрильні судоми на тлі температурної реакції, викликаної АКДП. У ряді випадків (наприклад, при розвитку першого епізоду афебрильных судом після АКДП у хворого на епілепсію дитини) така подія доводиться визнавати істинним ускладненням, хоча, швидше за все, щеплення з’явилася лише тригером судомного нападу.
7. Збіг за часом інтеркурентного захворювання з щепленням — найбільш часта причина звернення щеплених дітей за медичною допомогою.
Оскільки при поствакцинальних ускладненнях мова йде про рідкісні випадки, аналіз їх зв’язку з щепленням вимагає популяційних досліджень — спостереження за всіма щеплених і зіставлення частоти даної патології у них з такою у не щеплених, як це було зроблено щодо ВГВ і розсіяного склерозу. Таким же чином в останні кілька років спростовується зв’язок хвороби Крона і аутизму з введенням корової вакцини або тривакцины.
Дані Центру імунопрофілактики НДІ педіатрії НЦЗД РАМН показують, що серйозні ускладнення вакцинації вкрай рідкісні. Афебрильні судоми виникають з частотою 1:70 000 введення АКДП і 1:200 000 введень ЖКВ, алергічні висипи та/або набряк Квінке — 1:120 000 вакцинацій. Подібні дані наводить і більшість інших авторів. В даний час висловлюються обґрунтовані сумніви про можливу зв’язку енцефаліту з щепленням проти кашлюку. У наступні роки всі підозрілі на поствакцинальний енцефаліт захворювання розшифровували як інша патологія. У Великобританії ці положення знайшли відображення у рішенні Верховного суду про те, що «коклюшна вакцина не є причиною стійких уражень мозку», винесеного на підставі вивчення всіх свідчень «за» і «проти».
Відсутній зв’язок між введенням кашлюкової вакцини і синдромом раптової смерті дітей.
