А. Хорвич
The Royal Marsden Hospital Sutton, Surrey United Kingdom
Ця стадія тестикулярних пухлин визначається після виконання орхфуникулэктомии і морфологічного дослідження за умови нормалізації рівня пухлинних маркерів і відсутності метастазів за даними КТ органів грудної клітки, черевної порожнини і малого тазу.
Відомо, що при цій стадії захворювання у певної частини пацієнтів вже є мікрометастази в заочеревинні лімфовузли і легкі. Який би метод подальшого динамічного спостереження не був обраний, в даній ситуації більш важливе значення мають ефективність медичних технологій і професіоналізм онкологів, які дозволяють мінімізувати ризик подальшого розповсюдження хвороби у пацієнтів з високим шансом повного одужання.
Динамічне спостереження.
Пропозиція динамічного спостереження за пацієнтами I стадії несеминомных пухлин яєчка є новим напрямком. Оскільки несеміномние пухлини з невеликими розмірами метастазів виявилися високо курабельнимі, з’явилася можливість виявити групу пацієнтів, якій потрібен проведення хіміотерапії. Ця тактика була вперше застосована Michael Pecham (Royal Marsden Hospital), який у 1982 р. повідомив про 9 випадках рецидиву у 53 хворих. Після проведення хіміотерапії всі вони залишилися живі без ознак хвороби. В подальшому М. Pecham став координатором національного ретроспективного многоцентрового дослідження, проведеного Medical Research Council (MRC). Між 1979 та 1983 рр. у дослідження були включені 259 хворих. Медіана спостереження склала 54 міс. Рецидив розвинувся у 70 хворих, причому у 53 — протягом перших 12 міс. після орхфуникулэктомии. Загальна 4-річна безрецидивная виживаність склала 68% (довірчий інтервал: 60-75%); 3 з 259 пацієнтів померли від прогресування захворювання.
При деяких відмінностях між центрами в загальній тактику динамічного спостереження, у більшості випадків визначення пухлинних маркерів проводилося кожен місяць протягом першого року і кожні два місяці протягом другого року спостереження при частоті рентгенологічного дослідження органів грудної клітини кожні 2 міс. В різних центрах частота проведення КТ дослідження також відрізнялася. В одних центрах це дослідження проводили з частотою 1 або 2 рази на рік, в інших — від 3 до 6 разів на рік. Частота проведення КТ дослідження не впливала на час до прогресування та частоту рецидивів у хворих з III і IV стадією захворювання. Однак, обсяг пухлинних мас у хворих на момент рецидиву тих центрах, де це дослідження проводилося рідше, хоча це не робило істотного впливу на прогноз.
В 1984 р. було розпочато проспективне дослідження, в якому взяли участь 16 центрів з Великобританії і один центр з Норвегії. У дослідження були включені 373 пацієнта відразу після виконання ним орхфуникулэктомии. При медіані спостереження 5 років у 100 хворих (27%) був виявлений рецидив захворювання. З них у 78 рецидив розвинувся протягом перших 12 міс. Переважна більшість пацієнтів мали невеликі розміри проявів хвороби на момент встановлення діагнозу і, відповідно, хороший прогноз. У цій групі померло 8 хворих, з них 7 — від прогресування хвороби і 1 — від блеомициновой легеневої токсичності.
Ряд міжнародних центрів повідомили результати своїх досліджень. За загальним думку, приблизно у 30% хворих є перспектива розвитку рецидиву захворювання. Проведення хіміотерапії у хворих з рецидивом дозволяє досягнути повного одужання у 97-99% хворих.
Докладний аналіз результатів досліджень, проведених в рамках MRC, дозволив виявити прогностичні параметри для виділення груп хворих з високим або низьким ризиком рецидиву. Початкові ретроспективні дослідження виявили 4 незалежних фактори: 1) пухлинна інвазія лімфатичних щілин і судин; 2) інвазія кровоносних судин; 3) наявність у ній елементів ембріонального раку; 4) відсутність елементів пухлини жовткового мішка. У пацієнтів з наявністю 3 або 4 факторів ризику 2-річна безрецидивная виживаність склала лише 42%, в той час як у хворих з 2 і 1 чинником ризику цей показник сягав 75% і 91% відповідно. Проспективні дослідження підтвердили значимість цих прогностичних факторів.
Ад’ювантна хіміотерапія.
Проведення ад’ювантної хіміотерапії у хворих семиномными пухлинами I стадії було вперше запропоновано MRC. Це пояснювалося тим, що багато пацієнтів розглядали тактику динамічного спостереження як сильний психологічний стрес і подальші дослідження підтвердили низьку якість життя цих хворих. Деякі з них навіть мали «полегшення» при діагностуванні у них рецидиву, оскільки в результаті вони могли отримати відповідне лікування. Додатково приймався до уваги той факт, що пацієнтам з рецидивом захворювання було б проведення в повному обсязі системної хіміотерапії, яка в свою чергу є причиною розвитку гострих або хронічних ускладнень.
При плануванні режимів ад’ювантної хіміотерапії при лікуванні хворих несеминомными пухлинами I стадії використовувався досвід дослідження SAR, проведеного в США, яке показало, що проведення 2 циклів ад’ювантної хіміотерапії після заочеревинної лимфаденэктомии достатньо для профілактики рецидиву у хворих несеминомными пухлинами II стадії.
MRC вивчило ефективність 2 циклів ад’ювантної хіміотерапії з включенням блеоміцином, етопозиду та цисплатину, у хворих несеминомными пухлинами I стадії з наявністю 3 або 4 факторів ризику, які визначаються при морфологічному дослідженні. З 1987 р. в це дослідження були включені 114 хворих. Медіана спостереження склала 4 роки. Рецидив зареєстрований у 2 хворих. В одного хворого через 7 міс. після закінчення хіміотерапії було зафіксовано підвищення рівня пухлинних маркерів і виявлені метастази у заочеревинні лімфовузли, печінка і легені. Незважаючи на численні курси інтенсивної хіміотерапії, цей пацієнт помер від прогресування через 27 міс. після першого рецидиву. У іншого хворого 59 років перший рецидив з ураженням клубових лімфовузлів розвинувся через 18 міс. Пухлина виявилася повністю резистентної до хіміотерапії з включенням цисплатину. При контрольному морфологічному дослідженні «сліпим» методом гістологічний діагноз був змінений на пухлини строми статевого тяжа. Аналіз токсичності цього режиму хіміотерапії показав, що він не призводить до безпліддя і порушення функції зовнішнього дихання. У 4 з 37 випадків було виявлено порушення слуху за типом високочастотної нейросенсорної ототоксичності.
У наступному дослідженні вивчалася ефективність 2 циклів ад’ювантної хіміотерапії з включенням блеоміцином, вінкристину та цисплатину, у хворих після орхфуникулэктомии з високим ризиком рецидиву. На цей раз фактором ризику була інвазія судин (кровоносних або лімфатичних). Цей режим продемонстрував таку ж, як і ВІР, ефективність при більшій частоті нейропатій і рідкісному розвитку алопеції.
Висновок.
Динамічне спостереження та ад’ювантна хіміотерапія показали свою ефективність та економічну доцільність тактики лікування хворих несеминомными пухлинами I стадії після виконання орхфуникулэктомии. У цих хворих можна добитися повного лікування у 98-99% випадків. Ймовірність розвитку як гострих, так і хронічних ускладнень низька завдяки невеликій кількості курсів хіміотерапії. У Великобританії ці альтернативні підходи пропонуються в якості стандартних. Пацієнтам з високим ризиком рецидиву рекомендується проведення ад’ювантної хіміотерапії, а з низьким ризиком — динамічне спостереження.
