А. Резніков
Інститут ендокринології та обміну речовин м. В. П. Комісаренка АМН України
Medicus Amicus 2002, #5
У житті кожної жінки неминуче настає осінь. Буде вона «золотий», багато в чому залежить і від самої жінки, і від кваліфікації лікаря, до якого вона звернеться за порадою.
Менструальна функція припиняється у віці після 45, в середньому — близько 50, а нерідко і в 55-56 років. За прогнозами ВООЗ, до 2015-му році 46% жіночого населення планети будуть знаходитися у віці старше 45 років, причому 85% з них зустрінуться з проблемами клімактеричного періоду.
На жаль, деякі лікарі до цих пір перебувають в приємному омані, що якщо клімактеричний бар’єр успішно подолано, гормонозамещающие кошти призначати надміру і шкоди від них може бути більше, ніж користі. Очевидно, дається взнаки недостатня інформованість про сучасні засоби та принципи замісної гормонотерапії (ЗГТ).
Наведемо кілька аргументів на захист ЗГТ.
1. Протягом дітородного періоду естрогени виконують ряд найважливіших фізіологічних і захисних функцій. Крім безпосередньої участі в репродукції, вони беруть участь у регуляції функцій головного мозку, серцево-судинної, імунної та інших систем організму, а також всіх видів обміну речовин. В умовах дефіциту естрогенів, який виникає за кілька років до менопаузи і потім посилюється в міру атрофії яєчників, виникає комплекс змін, що прискорюють старіння організму. Ці зміни створюють гормональний фон, на якому виникають злоякісні і доброякісні пухлини матки і молочних залоз, остеопороз, психоемоційні розлади, нейродегенеративні процеси, порушення вазомоторики, органічна патологія серця і судин, урогенітальні порушення, атрофічні зміни слизових і шкірних покривів, м’язів, артралгія та артрит (табл. 1).
Ці порушення пояснюються тим, що у фізіологічних умовах естрадіол-17 і, меншою мірою, естрон підтримують проліферацію і трофіку епітеліальних клітин, гідрофільність тканин, надають судинорозширювальну та антиагрегаційну дію зміною синтезу оксиду азоту, ендотеліну, простацикліну і тромбоксану. У центральній нервовій системі естрогени прискорюють нейротрансмиттерную передачу, зокрема, опосредуемую ацетилхоліном, що має пряме відношення до розумової діяльності, процесів запам’ятовування. Естрогени чинять нейропротекторну дію завдяки гальмування перекисного окислення ліпідів і білків у тканинах мозку, поліпшення мікроциркуляції. Переважання психоемоційної і вазомоторной симпотматики при клімактеричному синдромі (гарячі припливи, субфебрилітет, депресія, дратівливість, пітливість і ін) обумовлено дисбалансом нейротрансмітерів в центральній нервовій системі, перезбудженням симпатичних центрів головного мозку і надлишком норадреналіну в гіпоталамусі. Прискорений розвиток атеросклерозу, фізичної стомлюваності та інших порушень, які є проявами біологічних процесів старіння, багато в чому пов’язане з зменшенням анаболічного дії естрогенів, їх здатності знижувати освіта в печінці атерогенних фракцій ліпопротеїнів. Доведено, в 75% випадків розвиток постменопаузального остеопорозу пов’язано саме з недоліком естрогенів, які безпосередньо беруть участь у ремоделюванні кісткової тканини, гальмують її резорбцію. Багато негативні наслідки естрогенного «голоду» розвиваються через порушення гормонального рівноваги в організмі, а саме — відносного переважання в крові андрогенів і прогестинів. Це призводить до появи клінічних ознак гиперандрогенизации (огрубіння голосу, ріст волосся на обличчі, випадання їх на волосистій частині голови, гіперхолестеринемія, дисліпідемія, інсулінорезистентність), ослаблення імунобіологічного захисту організму, зневоднення тканин, погіршення настрою і т. д.
Таким чином, заповнення відсутніх естрогенів шляхом призначення препаратів ЗГТ є патогенетично виправданим.
2. Ефективність ЗГТ як методу профілактики і лікування ускладнень постменопаузального та сенильного віку — доведений незаперечний факт, що поширюється, за рідкісним винятком,
на всі перераховані розлади. Завдяки оптимальному поєднанню естрогенного та гестагенного компонентів придушуються вогнища гіперпроліферації ендометрію (у 98% жінок), зменшується кількість гарячих припливів, підвищується розумова і фізична працездатність, запобігають або зникають уродинамічні та інші урогенітальні розлади, шкіра довше зберігає еластичність, тургор і блиск. Припиняється або сповільнюється розвиток остеопорозу, про що переконливо свідчать результати денситометрического дослідження кісток (табл. 2). Спостерігається значне (на 50-80%) зниження ризику переломів кісток, раку ендометрія, хвороби Альцгеймера, ішемічної хвороби серця, інфарктів, інсультів та інших хвороб серцево-судинної системи. Слід зауважити, що останнім вважається доведеним щодо поширених в Європі препаратів ЗГТ, що містять естрадіолу валерат або естрадіолу гемігідрат, але не доведено засобів, до складу яких входять кон’югати кінських естрогенів, головним чином естрону сульфат. В результаті застосування сучасних засобів ЗГТ смертність від перерахованих захворювань знижується на 30-50%. Що ж стосується гормонозалежних злоякісних пухлин, якщо вони виникають, то протікають менш агресивно і легше піддаються всім видам протипухлинної терапії.
3. Сучасні засоби ЗГТ відрізняються високим ступенем безпеки, що офіційно визнано ще в 1991 р. Європейської погоджувальної конференцією по менопаузі. Перелік абсолютних протипоказань до їх застосування невеликий. Навіть прооперований рак яєчників або ендометрія не є таким за умови безрецидивного періоду (3-5 років і більше) після радикального лікування. Що стосується раку молочної залози, то протягом 5-річного прийому препаратів ЗГТ відносний ризик його виникнення не зростає (коефіцієнт ризику 0,9-1,0), а при 8-річному терміні і більше ризик декілька збільшується (коефіцієнт 1,3-1,5), особливо на тлі ожиріння, а також куріння, надмірного вживання кави і інших шкідливих звичок. Однак, по-перше, регулярне мамографія дозволяє його рано діагностувати і, по-друге, користь від ЗГТ явно перевищує ризик.
4. Сучасна ЗГТ є базовою патогенетичної терапією,
поєднується з іншими лікувально-профілактичними методами (бальнео-, фізіо-, рефлексотерапія, дієта, масаж, режим фізичної активності, вітамінні та мінеральні комплекси та ін) і помітно підвищує їх ефективність.
5. Далеко не останній за ліком, один з важливих аргументів на користь призначення ЗГТ майже всім жінкам відповідного віку, які страждали або страждають на климактерическими і постменопаузальными ускладненнями (за умови відсутності протипоказань), полягає в тому, що немає прямого зв’язку між ступенем тяжкості симптомів клімаксу, з одного боку, і ймовірністю і тяжкістю постменопаузальних ускладнень, з іншого. Іншими словами, вкрай складно гарантувати їх відсутність навіть у жінок, які легко справляються з проблемами здоров’я у клімактеричному віці або зовсім не піддаються важким суб’єктивними відчуттями.
Основні принципи ЗГТ полягають у наступному.
1. Призначення мінімальних ефективних доз гормонів.
Мова йде не про призначення доз, які б заміняли фізіологічну функцію яєчників репродуктивного віку. Вибір їх визначається тим, чи достатні вони для підтримання трофіки тканин, профілактики та усунення клімактеричних і пізніх менопаузальных порушень.
2.Використання натуральних естрогенів.
Це вимога видається цілком логічним, оскільки естрогени призначаються з метою гормонозамещения. Синтетичні естрогени не застосовуються в схемах ЗГТ. Етинілестрадіол у жінок пізнього репродуктивного та постменопаузального віку може проявляти гіпертензивну дію, порушувати функцію печінки, помітно підвищувати ризик тромбоемболічних ускладнень. Натуральні естрогени для системного застосування (препарати естрадіолу та естрону) включаються в ендогенний пул естрогенів і разом з ними — звичайний гормональний метаболічний цикл. Слабкий естроген естріол використовується в основному для місцевого лікування трофічних порушень шляхом вагінального введення.
3.Комбінування естрогенів з прогестинами.
Збільшення частоти гіперпластичних змін і навіть ризику раку ендометрію є закономірний результат монотерапії естрогенами. Остання застосовується тільки у жінок з видаленою маткою. При збереженій матці обов’язковим є додавання до естрогенів прогестина протягом 10-12 днів один раз в місяць або 14-днів 1 раз у 3 місяці. Завдяки прогестинам відбувається циклічна секреторна трансформація та відторгнення поверхневих шарів ендометрія, що запобігає його атипові зміни. При переході на монофазний режим ЗГТ прогестини стримують гіперплазію ендометрія.
4.Тривалість лікування — 5-8 років.
Лікування препаратами ЗГТ має бути досить тривалим для забезпечення оптимального результату. П’ять — вісім років — це терміни, при яких гарантується максимальна безпека препаратів ЗГТ, насамперед щодо ризику виникнення раку молочної залози. Нерідко ЗГТ проводиться і довше, але слід мати на увазі необхідність «посилення» медичного контролю за здоров’ям жінки.
5.Своєчасність призначення ЗГТ.
Дотримуватися принципу необхідно тому, що в ряді випадків ЗГТ здатна призупинити розвиток патологічних змін, що викликаються естрогенним дефіцитом, але при цьому не забезпечує реституцію. Значна втрата мінеральної щільності кісток є лише частково оборотною і далеко не завжди. Призупинити розвиток остеопорозу, уповільнити його, а тим більше запобігти, можливо за умови своєчасного початку і достатньої тривалості ЗГТ.
Про засоби і методології ЗГТ мова буде йти у наступній публікації.
Література
1. Клімактеричний період жінки. (Європейська погоджувальна конференція за менопаузі). Здоров’я жінки, № 2, с. 7-19, (1998).
2. Резніков А. Р. Ендокринологічні аспекти клімаксу і постменопаузальних ускладнень. Діабетик, № 5-6, с. 19-24, (1999).
3. Татарчук Т. Ф. Принципи застосування прогестагенового в гінекології. Доктор, № 3 (7), с. 39-43, (2001).
4.Урманчеева А. Ф., Берштейн Л. М., Бурнина М. М. Онкологічні питання замісної естрогенної терапії. (Посібник для лікарів). Москва: Видавництво «МІК», 21 с. (2001).
