Нефротичний синдром як наслідок фокального сегментарного гломерулосклероза

Термін «фокальний сегментарний гломерулосклероз» (FSGS, ФСГС) передбачає, що в ньому беруть участь тільки деякі клубочки (вогнище), і тільки з обмеженого сегменту. Це рідкісне захворювання. Нефротичний синдром — вогнищеві і сегментарні гломерулярные пошкодження фільтруючих елементів нирок (клубочків), викликають серйозні рубці, які призводять до необоротного ушкодження нирок і навіть до відмови.

Загальне поняття

Кожна нирка складається з приблизно мільйони крихітних фільтрів, званих «клубочками». Подібно до того, як кавовий фільтр утримує кавову гущу, клубочки фільтрують кров, відбираючи водоподобную частина, яка стає сечею, і залишаючи білок у крові. Коли клубочки стають пошкодженими або рубцевими (склероз), білки починають просочуватися в сечі (протеїнурія). Додано слово «фокальний», тому що в FSGS тільки деякі фільтри клубочків стають шрамами. «Сегментарний» означає, що тільки деякі ділянки клубочків стають рубцями, тільки їх частини.

Симптоматика і діагностика

ФСГС є основною причиною ідіопатичного нефротичного синдрому у дорослих, і дещо рідше зустрічається у дітей.

ФСГС діагностують з допомогою біопсії нирки (коли лікарі оглядають крихітну частину тканини нирки), однак, оскільки вражені тільки деякі ділянки клубочків, біопсія іноді може бути непереконливою.

Що стосується симптомів, то багато людей з ФСГС взагалі їх не мають. При наявності симптомів найбільш поширеними є:

• протеїнурія — велика кількість білка, «проливающегося» на сечу;
• набряк — набряк в частинах тіла, найбільш помітний навколо очей, рук і ніг і живота, який викликає раптове збільшення ваги;
• низький рівень альбуміну в крові, тому що нирки видаляють альбумін, а не повертають його в кров;
• високий рівень холестерину (в деяких випадках);
• високий кров’яний тиск — також тільки в деяких випадках, важко піддається лікуванню.

ФСГС також може призвести до неправильним результатам по креатиніну в ході лабораторних випробувань. Креатинін вимірюється шляхом взяття проби крові. У кожної людини в крові міститься певна кількість речовини, під назвою креатинін. Це речовина завжди виробляється здоровими м’язами, і зазвичай нирки постійно відфільтровують його. Тобто рівень креатиніну в крові здорової людини завжди залишається низьким. Але коли фільтри пошкоджуються, рівень креатиніну, що залишається в крові, підвищується.

Класифікація

Фокальний сегментарний гломерулосклероз може бути первинним розладом або вторинним по відношенню до інших захворювань. Важливо розрізняти ці розлади, оскільки патогенез і його лікування також може значно відрізнятися один від одного. Діагноз ФСГС ставиться на підставі анамнезу, виходячи з початку та ступеня протеїнурії, а також за допомогою світлової та електронної мікроскопії.

Пацієнти з первинною ФСГС зазвичай страждають гострим нефротичним синдромом, у той час як повільно збільшується, протеїнурія та ниркова недостатність з плином часу є характеристиками вторинної форми, при якій протеїнурія зазвичай знаходиться в не нефротичному діапазоні.

Первинна форма ФСГС

Причини розвитку первинної форми ФСГС мало вивчені. Передбачається, що це захворювання, при якому первинна травма вражає вісцеральну епітеліальну клітину. Експерименти показали, що найбільш рання виявляєтся аномалія пов’язана з вісцеральної епітеліальної кліткою і стиранням відростків стопи. Дослідження також показали, що пуромицин токсичний для культивованих вісцеральних епітеліальних клітин. Після впливу пуромицина ці клітини виявляють змінену проникність і знижену адгезію до субстрату, що свідчить про порушення метаболізму вісцеральних клітин, які змінюють склад і аніонний заряд компонентів стінок клубочків.

У людини природа вісцерального епітеліального токсину залишається невивченою; у щурів синтезований коефіцієнт проникності клубочків 60 000-160 000 кд, який викликає протеїнурію. Аналогічний коефіцієнт проникності різної молекулярної маси був виділений із сироватки і сечі пацієнтів з мінімальною зміною захворювання, яке тісно пов’язане з ФСГС.

Швидкий рецидив ураження у пацієнтів з первинною ФСГС, яким проводять трансплантацію нирки, припускає наявність одного або декількох циркулюючих факторів, які змінюють проникність клубочків для макромолекул. Рецидивуюча форма ФСГС зустрічається у 20-50% трансплантатів, частіше зустрічається у пацієнтів молодшої вікової групи і у тих, у кого хвороба швидко прогресувала до ниркової недостатності.

Вчені, які займалися детальним вивченням даного питання, описували коефіцієнт проникності 100-120 кД в сироватці 30% пацієнтів з ФСГС та стероїд-резистентним нефротичним синдромом у дорослих. Наявність цього циркулюючого фактора лежить в основі обґрунтування використання плазмаферезу при лікуванні рецидивуючого ФСГС у аллотрансплантатов. Можна зробити висновок, що більшість гломерулопатий, з найменш проліферативних до найбільш поширеного серповидному гломерулонефриту втягують подоциты, і що ФСГС є кінцевим шляхом до загальної застарілості клубочків. FSGS починається з пошкодження подоцитов, яке веде гломерулярные пошкодження від клітинної проліферації до утворення фіброзу і рубців.

Сімейні форми ФСГС

Деякі форми сімейних ФСГС є результатом генетичних мутацій різних мембранних білків, експресованих подоцитами, які важливі для перенесення білка. Мутації α-актинина, білка і нефріну, які були ідентифіковані у тілі клітини подоцита все були пов’язані з розвитком ФСГС.

Доведено, що різні мутації подоцина призводять до стероїд-резистентному нефротическому синдрому з найбільш поширеною мутацією, що зустрічається в хромосомі Iq25-q31 і успадковується аутосомно-рецесивним способом. Мутації гена ацинина 4 успадковуються за аутосомно-домінантним типом з повільно розвиваються захворюванням нирок, і пов’язані з хромосомою 19q.

Сімейні форми ФСГС тісно пов’язані з стійкістю до стероїдів і прогресуванням до термінальної стадії ниркової недостатності. Тим не менш, на відміну від спорадичних форм ФСГС, ці спадкові форми не рецидивують після трансплантації нирки. Крім того, патогенез сімейної ФСГС може відрізнятися від патогенезу спорадичної форми; в той час як у першому є структурні зміни в подоцитах, а також присутня циркулюючий фактор, який пошкоджує подоциты у другому.

Вторинна форма ФСГС

У вторинній формі пошкодження клубочкової капілярної стінки є результатом адаптивних механізмів, наступних за перевтомою клубочків. Це може бути пов’язано або зі зменшенням кількості функціонуючих нефронів, або з підвищеним функціональним стресом на початково нормальних клубочках, що призводить до компенсаторної гіпертрофії в клубочках і внутригломерулярной гіпертензії. Ці функціональні адаптації в кінцевому підсумку стають неадаптивними, що призводить до структурного пошкодження гломерулярних, ендотеліальних, мезангиальных і вісцеральних клітинних компонентів.

Проліферація клітин клубочкової і прогресуюче накопичення компоненти позаклітинного матриксу за рахунок вивільнення трансформівного фактора росту можуть сприяти розвитку склеротичних уражень.

Патогенез нефропатії недостатньо вивчений, але відомо, що вірусні білки можуть бути токсичними для подоцитов. Цей факт вказує на те, що коллапсная гломерулопатия може бути викликана вірусною інфекцією. Крім того, можлива вірусна етіологія для FSGS була посилена присутністю Parvovirus B19 в ниркових біопсіях пацієнтів з FSGS, і випадкової асоціацією інфекції вірусу гепатиту C з FSGS.

ФСГС являє собою останній спільний шлях дегенерації нефрона при багатьох формах хронічної прогресуючої ниркової недостатності. Вважається, що початкові патологічні зміни при ФСГС відбуваються в гломерулярних епітеліальних клітинах (подоцитах). Пошкодження подоцитов обумовлено мутаціями генів, які в даний час розпізнаються частіше. Тому, коли це можливо, генетичні дослідження на ці мутації повинен стати невід’ємною частиною оцінки пацієнтів з ФСГС. Крім того, ідентифікація NPHS2 може врятувати деяких з цих пацієнтів від непотрібного лікування стероїдами, а також дозволяє прогнозувати відсутність рецидиву захворювання після трансплантації нирки.

Як лікувати ФСГС

В даний час існує мало офіційно схвалених методів лікування FSGS. Зазвичай для цих цілей використовується стероїд преднізон або преднізолон — для контролю протеїнурії. Лікування спрямоване на зменшення кількості білка, втраченого через сечу. Чим менше білка в сечі, тим краще самопочуття пацієнта. У ФСГС важлива навіть часткова ремісія.

Нефролог також може порекомендувати:

• ліки, які пригнічують імунну систему;
• діуретики та дієту з низьким вмістом солі — допомагають контролювати набряки;
• препарат, який блокує гормональну систему, звану ренін-ангіотензинової системи (інгібітор АПФ або АРБ) — для контролю артеріального тиску або зниження вмісту білка в сечі;
• антикоагулянти для запобігання утворення тромбів;
• статини для зниження рівня холестерину;
• гімнастику;
• відмова від куріння;
• курс вітамінів.

Важливо також підтримання здорового харчування. Правильне кількість білка і рідини в щоденному раціоні необхідно дотримуватися, відповідно до рекомендацій лікуючого нефролога. Здорова дієта в разі діагностування у пацієнта фокального сегментарного гломерулосклероза повинна складатися з низької кількості солі з акцентом на фрукти та овочі з низьким вмістом насичених жирів і холестерину. Дієта з низьким вмістом солі може допомогти при набряках.