Порушенняводно—електролітногобалансу
а) Гіпонатріємія (рівень натрію в сироватці крові < 115 ммоль/л), клінічно проявляється астенією, м’язовими посмикуваннями, ортостатичною гіпотензією, сонливістю, дезорієнтацією, нудотою і блювотою.
Факториризику: літній і старечий вік, тривалий прийом діуретиків, первинна або вторинна полідипсія, мікседема, одночасний прийом препаратів, що викликають підвищену секрецію АДГ.
Профілактикаілікування: обмеження прийому рідини, при важких клінічних проявах — в/в інфузії 10-30 мл 3-5 % розчину натрію хлориду разом з фуросемідом або іншим петлевим діуретиком.
б) Гіпокаліємія (рівень калію в сироватці крові < 3,3-3,5 ммоль/л) при прийомі тіазидних, тиазидоподобных і петльових діуретиків. Виникає внаслідок надлишкового калийуреза і проявляється м’язовою слабкістю, запорами, анорексією, змінами ЕКГ (зниження сегмента ST, зменшення амплітуди або інверсія зубця Т, підвищення ектопічної активності міокарда, уповільнення АВ провідності).
Факториризику: прийом великих доз діуретиків, літній вік, супутні захворювання зі схильністю до розвитку гіпокаліємії, обмеження споживання натрію і калію з їжею, деякі комбінації препаратів (наприклад, клопамід з піндололом).
Профілактикаілікування: призначення дієти, збагаченої калієм (близько 80 ммоль/добу), переривчасте призначення діуретиків, прийом мінімально ефективних доз препаратів, а при тривалому призначенні тіазидних, тиазидоподобных або петльових діуретиків їх комбінація з калійзберігаючими, або з інгібіторами АПФ або р-блокаторами. При виниклої гіпокаліємії призначають препарати калію, краще в дні вільні від прийому діуретиків, причому після скасування фуросеміду — через 36 годин, а гідрохлортіазиду — через 4-6 ч. Добова потреба в калії — 15-50 ммоль.
в) Гіперкаліємія (рівень калію у сироватці крові > 5 ммоль/л) розвивається при тривалому прийомі калійзберігаючих діуретиків, проявляється астенією, парестезіями кінцівок, непритомністю, брадикардією, змінами на ЕКГ (порушення провідності, високий зубець Т, низький зубець Р, розширення комплексу QRS), в особливо важких випадках — фібриляція шлуночків і асистолія.
Факториризику: поєднання калійзберігаючих діуретиків з інгібіторами АПФ, ниркова недостатність.
Профілактикаілікування: уникати одночасного призначення разом з іншими калійзберігаючими діуретиками або препаратами, що містять калій. У випадках розвитку
гіперкаліємії — в/в інфузія натрію гідрокарбонату. В особливо важких випадках вдаються до гемодіалізу.
г) Гіпомагніємія (рівень магнію в сироватці крові < 0,65 ммоль/л) розвивається найчастіше при тривалому застосуванні петльових та тіазидних діуретиків. Клінічні симптоми: порушення ритму аж до розвитку асистолий, дисфагія, гемолітична анемія.
Факториризику: дефіцит надходження магнію з їжею через порушення його всмоктування, ниркова недостатність з гипермагниурией, гіперкальціємія, алкоголізм, протисудомна терапія.
Профілактикаілікування: контроль за рівнем магнію в крові при захворюваннях кишечника, додавання солей магнію при значних обсягах в/в інфузій. Для лікування застосовують препарати солей магнію, призначають калійзберігаючі діуретики.
д) Гиперкалыдиемия (рівень кальцію в сироватці крові > 2,5 ммоль/л) розвивається при прийомі тіазидних діуретиків, приблизно у 2% пацієнтів і, як правило, має транзиторний характер, але може зберігатися і після відміни препарату.
Факториризику: тривалий прийом тіазидних діуретиків, аденома передміхурової залози.
Профілактикаілікування: контроль за рівнем кальцію, при розвитку гіперкальціємічної кризи в/в вводять петльові діуретики.
Несприятливийвпливнасерцево—судиннусистему
а) Кардіотоксичність — підвищення автоматизму та збудливості міокарда внаслідок зниження вмісту калію та магнію в тканинах серця (при прийомі тіазидних, тиазидоподобных або петльових діуретиків) з розвитком шлуночкових аритмій: часті політопні екстрасистоли, тахікардія та асистолія при тривалому прийомі тіазидних і петльових діуретиків.
Факториризику: гіпокаліємія, гіпомагніємія, ішемія міокарда з попередніми змінами на ЕКГ, великі дози діуретиків, одночасний прийом серцевих глікозидів.
Профілактикаілікування: контроль електролітного обміну, зменшення споживання кухонної солі.
б) Гіповолеміяіпідвищенняв’язкостікрові як можлива причина розвитку інфаркту кишечника і порушення кровообігу в нижніх кінцівках — частіше у літніх при тривалому прийомі тіазидних діуретиків.
г) Постуральнагіпотонія, викликана в/в або в/м введенням великих доз петльових діуретиків.
Факториризику: швидке в/в введення, літній вік.
Профілактикаілікування: уникати форсованого діурезу у осіб похилого віку; при розвитку різкої гіпотонії в/в введення симпатоміметиків, допаміну.
Метаболічніпорушення
а) Порушеннятолерантностідовуглеводів: тіазидні діуретики при тривалому прийомі здатні викликати підвищення рівня глюкози в крові, особливо в поєднанні з р-блокаторами. Механізм розвитку порушень толерантності до вуглеводів пов’язаний зі зниженням вивільнення інсуліну у відповідь на гіпокаліємію, а також зміною дифузії глюкози в клітинах.
Профілактика: поєднане застосування калийвыводящих і калійзберігаючих діуретиків.
б) Порушенняліпідногообміну: протягом перших 3-6 місяців прийому тіазидних і петльових діуретиків може відзначатися збільшення рівня загального холестерину (на 5-10%), ЛПНЩ (на 5-15%) і тригліцеридів (на 10-20%). Калійзберігаючі діуретики не впливають на ліпідний спектр, що дозволяє пов’язувати розвиток ліпідних порушень при прийомі тіазидних і петльових сечогінних з їх гипокалиемическим ефектом.
в) Гіперурикемія, що розвивається при застосуванні великих доз тіазидних і петльових діуретиків, яка пов’язана із зменшенням виведення сечової кислоти. Урати осаджуються у вигляді кристалів в нирках і можуть викликати інтерстиціальний нефрит.
Лікування: призначення препаратів, що пригнічують синтез сечової кислоти (алопуринол) у осіб з вихідною патологією сольового обміну (сечокислий діатез, подагра), або коштів, що виводять сечову кислоту (пробенецид, етамід).
Гематотоксичність
а) Тромбоцитопенія при тривалому прийомі тіазидних діуретиків, аж до розвитку тромбоцитопенічної пурпури.
б) Мегалобластнаанемія — при прийомі тріамтерену у пацієнтів з алкогольним цирозом печінки у випадках початкового дефіциту фолієвої кислоти.
Нефротоксичність
а) Інтерстиціальнийнефрит при прийомі петльових та тіазидних діуретиків внаслідок розвитку гіперурикемії і накопичення кристалів уратів у нирках.
б) Тубулярнийнекроз при прийомі тіазидних діуретиків.
в) Різкепригніченняклубочковоїфільтрації аж до розвитку уремії — при введенні великих доз петльових діуретиків.
Факториризику: поєднання з аміноглікозидами.
Іншінебажаніреакції
а) Ототоксичність, проявляється шумом або дзвоном у вухах, порушенням слуху різного ступеня при прийомі великих доз петльових діуретиків.
Факториризику: ниркова недостатність, захворювання печінки, болюсне введення великих доз діуретиків, гіпопротеїнемія, порушення зв’язування діуретиків з білками плазми, поєднання з аміноглікозидами.
б) Алергічніреакції (шкірний висип) виникають при прийомі тіазидних діуретиків менш ніж в 1% випадків. У рідкісних випадках можлива перехресна алергія на тіазиди і петльові діуретики (крім етакринової кислоти), оскільки вони мають деяку схожість хімічної структури.
в) Ендокринніпорушення: гінекомастія та імпотенція у чоловіків, порушення менструального циклу у жінок при тривалому прийомі спіронолактону у добовій дозі понад 100 мг. Імпотенція іноді відзначається при прийомі тіазидів.
г) Панкреатит (частіше у жінок) — при прийомі тіазидних і петльових діуретиків.
д) ПорушенняКОС — алкалоз (при інтенсивної терапії діуретиками, частіше петльовими, у пацієнтів з хронічною дихальною недостатністю), ацидоз (іноді виникає при тривалому прийомі калійзберігаючих діуретиків).
е) Очнісимптоми — почервоніння і запалення очей, світлобоязнь, при прийомі тіазидних діуретиків.
ПАРАДОКСАЛЬНІРЕАКЦІЇПРИВИКОРИСТАННІДІУРЕТИКІВ
1. Синдром відміни при тривалому застосуванні петльових та тіазидних діуретиків у зростаючих дозах. Зменшення дози або відміна діуретика, може призвести до збільшення набряків. Їх походження пов’язують з підвищенням активності реніну і розвитком вторинного гіперальдостеронізму.
2. Некардіогенний набряк легень. Може виникнути при прийомі гідрохлортіазиду у зв’язку з підвищеною капілярною проникністю в малому колі кровообігу в умовах гіповолемії.
3. Посилення набряків при призначенні діуретиків в умовах «гіпонатріємії розведення». Розвивається внаслідок збільшення секреції АДГ, що приводить до зменшення діурезу, зниження клубочкової фільтрації і переміщення натрію вклітини.
4. Розвиток гострої лівошлуночкової недостатності при призначенні осмотичних діуретиків у пацієнтів з порушеною функцією нирок за рахунок збільшення ОЦК.
5. Гостра затримка сечі при в/в введення петльових діуретиків літнім пацієнтам з гіпертрофією простати.
6. Посилення реабсорбції натрію і води, зниження об’єму сечі, що виділяється при прийомі тіазидних діуретиків пацієнтами з нефрогенним нецукровий діабет
