Дивитися алгоритм
Коментарі до алгоритму: набряки
До причин формування набряків відносять збільшення гідростатичного тиску, підвищену проникність, а також зниження онкотичного тиску.
Тиск заповнення камер серця можна визначити різними способами. Для правих відділів опосередковано (неінвазивно) — за ступенем набухання яремних вен (або куті підйому головного кінця ліжка, коли вони перестають контурироваться), инвазивно (і найбільш точно) — з допомогою катетера, поміщеного в праве передсердя. Для лівих відділів серця опосередковано (неінвазивно) — за наявності застійних хрипів у легенях/застою в легенях при рентгенологічному дослідженні, инвазивно — з використанням балонного «плаваючого» катетера (тиск заклинювання легеневої артерії). Підвищений тиск у легеневій артерії/правих відділах серця при нормальному тиску заклинювання легеневої артерії зазвичай свідчить про наявність патології легенів/легеневої артерії.
Ехокардіографічне обстеження дозволяє виявити механізм розвитку застійної серцевої недостатності, побічно оцінити тиск заповнення камер серця, а також відкинути захворювання серця як причину набряків.
Про вираженому зовнішньому здавлюванні серця, що приводить до виникнення тампонади, свідчить наявність парадоксального пульсу (зниження систолічного АТ при неглибокому вдиху більш ніж на 10 мм рт. ст.), а також вирівнювання тиску в лівому передсерді, легеневої артерії в діастолу і тиску заклинювання легеневої артерії.
До лікарських речовин, здатним викликати появу набряків, відносять гормони (кортикостероїди, естрогени, прогестерон, тестостерон), нестероїдні протизапальні препарати (фенілбутазон, напроксен, індометацин, ібупрофен), гіпотензивні (міноксидил, клонідин, гідралазин, препарати раувольфії), деякі бета-блокатори і антагоністи кальцію, інгібітори моноаміноксидази, амантадин. До причин відносять затримку солі та рідини, зміни проникності капілярів, а також зміни тиску в капілярах.
Идиопатические набряки частіше зустрічаються у жінок. З’являються вдень і зникають вночі слідом за збільшенням сечовиділення в горизонтальному положенні. Такі ж набряки можуть виникати при надмірному споживанні солі.
При набряках, пов’язаних із зниженим синтезом білка з-за дефіциту живлення, зазвичай відзначаються також хейлоз, почервоніння язика і виражена втрата маси тіла.
Набряки внаслідок порушення відтоку лімфи зазвичай щільні і безболісні. Ознаки венозного застою відсутні. До причин їх виникнення відносять інфекцію, хірургічне втручання, травми, вплив радіації, а також новоутворення із залученням лімфатичних вузлів (частіше пухлини шлунково-кишкового тракту, сечостатевої сфери та лімфоми). Визначити область обструкції можна за допомогою магнітного резонансу, в тому числі комбінуючи його з лимфосцинтиграфией з використанням меченной 99мТс колоїдної сірки.
Неінвазивні методи включають в себе импедансную плетизмографию та допплерівську ультрасонографію. Вони менш чутливі, ніж венографія, у визначенні наявності венозної обструкції (особливо при дистальному розташуванні тромбів), але дозволяють уникнути ускладнень, пов’язаних з інвазивним дослідженням. Використовується також сканування з введенням 125I-фібриногену, що дозволяє виявити ранні стадії утворення тромбу.
Набряки, пов’язані із захворюванням кісток і м’язів (гострий артрит, тендовагініт, рефлекторна симпатична дистрофія після травми та ін), часто болючі і з’являються гостро.
Література:
P. M. Healey, E. J. Jacobson. Common medical diagnoses: an algorithmic approach. 2nd ed. p. 166-67.
У створенні алгоритму використовувався матеріал з: harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th ed.; Cecil Textbook of Medicine, 20th ed.
