Абатуров А. Е., д. м. н., професор кафедри факультетської педіатрії та дитячих інфекційних хвороб
Дніпропетровська державна медична академія
Одним з постійних ознак запальних захворювань трахеобронхіальною системи є кашель, який представляє собою захисний рефлекс, спрямований на відновлення її прохідності шляхом видалення надлишку бронхіального секрету і слизу.
Ефективність дренажної функції трахеобронхіальною системи багато в чому зумовлюється кількістю та реологічні властивості мокротиння.
Реологічні властивості мокротиння можуть бути поліпшені істотним чином з застосуванням муколітичних засобів.
Муколітична терапія спрямована на гальмування утворення бронхіального секрету, розрідження, регідратацію мокротиння і стимуляцію її виведення з просвіту трахеобронхіального дерева.
Розрізняють наступні групи муколітичних засобів:
ферментні,
тиолсодержащие,
вазициноиды,
муколітики-мукорегуляторы.
Ферментні препарати (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза) в дитячій практиці не рекомендується використовувати в зв’язку з можливим пошкодженням легеневого матриксу і ризиком розвитку таких побічних ефектів, як кровохаркання, бронхоспазм і алергія [1].
Тиолсодержащее лікарський засіб ацетилцистеїн (N-похідне L-цистеїну) здатний розщеплювати дисульфідні зв’язки глікопротеїнів слизу за рахунок наявності в його структурі молекули вільної сульфгідрильної групи. Необхідно, однак, враховувати можливу небезпеку розвитку при його прийомі бронхоспазму. Крім того, при тривалому використанні ацетилцистеїн інгібує синтез лізоциму та секреторного IgA, а також пригнічує діяльність реснитчатых клітин. Все це обмежує його застосування в педіатричній практиці.
Вазициноиды і муколітики-мукорегуляторы (карбоцистеїн) позбавлені побічних ефектів муколітичних засобів перших двох груп, і їх використання не супроводжується ризиком виникнення констрікція бронхів.
Представниками вазициноидов є бромгексин та амброксол.
Бромгексин — синтетичне похідне алкалоїду вазицина. При прийомі всередину бромгексин перетворюється в активний метаболіт — амброксол, який викликає деполімеризацію мукопротеинов і мукополісахаридів, чинить муколітичну дію. Фармакодинамічні ефекти бромгексину менш виражені, ніж у амброксолу, і він, на відміну від останнього, має незначну протикашльову дію. Крім того, при багаторазовому прийомі він може кумуляції. З інших побічних ефектів звертають на себе увагу спостерігаються досить рідко шлунково-кишкові розлади і шкірні реакції. Бромгексин не рекомендується вагітним жінкам і матерям [1].
Другий представник вазициноидов амброксол відноситься до муколитическим засобів нового покоління. Він не має тератогенну дію, у зв’язку з чим може бути використаний у вагітних жінок. Побічні явища при його використанні спостерігаються рідко і проявляються у вигляді нудоти, болю в животі, алергічних реакцій, сухість у роті і носоглотці.
Представником муколітиків-мукорегуляторов є карбоцистеїн, який активує сиаловую трансферазу келихоподібних клітин слизової оболонки бронхів, що беруть участь в організації бронхіального секрету і, як наслідок, сприяє відновленню його еластичності [2]. Серед побічних ефектів карбоцистеїну можна виділити нудоту, порушення стільця, болі в животі. Карбоцистеїн не рекомендується застосовувати вагітним жінкам і годуючим матерям.
Призначення муколітичних засобів залежить від патофізіологічних змін механізмів продукції та формування мокротиння, що відбуваються в період розвитку запальних змін оболонок бронхіального дерева.
Так, на початку захворювання слизова оболонка бронхів на вплив патологічного агента реагує розвитком місцевого запалення, що супроводжується підвищенням активності серозних подслизистых залоз. В результаті відбувається збільшення продукції бронхіального секрету з низькою в’язкістю і підвищеною плинністю. Призначений в цей період карбоцистеїн сприяє зміні продукції бронхіального секрету, що приводить до нормалізації співвідношення кислих і нейтральних сиаломуцинов, що поліпшує її реологічні властивості і відділення з кашлем. Важливими для цього періоду запальних захворювань трахеобронхіального дерева є антихемотаксические, антиокислювальні і ионорегуляторные властивості карбоцистеїну. Під його впливом також відновлюється секреція ІдА, посилюються фармакологиче-ські ефекти призначаються в лікуванні таких пацієнтів ксантинів і глюкортикоидов [2, 3].
З розвитком патологічного процесу відбувається перебудова слизової оболонки трахеобронхіального дерева. Відзначається збільшення кількості келихоподібних клітин, в тому числі за рахунок трансформації клітин Клара, підвищується активність слізеобразующіх клітин. В результаті закономірно зростає в’яз-кість мокротиння. При бактеріальних інфекціях така мокрота швидко трансформується з слизової в слизово-гнійну і гнійну з високим вмістом нейтральних муцинів в секреті, за рахунок яких відзначається подальше підвищення його в’язкості. Активність протеолітичних ферментів лейкоцитів і бактеріальних агентів підвищує адгезію мокротиння до слизової трахеобронхіального дерева. Підвищені в’язкість і адгезія мокротиння ускладнюють рух війок миготливого епітелію,
блокуючи мукоциліарний кліренс (швидкість руху мокротиння сповільнюється або зовсім припиняється). Стагнація дренажної функції сприяє колонізації мікроорганізмів, пролонгації запального процесу, розвитку бронхіальної обструкції, вентиляційно-перфузійних порушень та формування оксидативного стресу.
Надлишок бронхіального секрету знижує потенцію місцевого імунітету, зокрема, пригнічується синтез секреторного ІдА.
Враховуючи існуючі дані про здатність амброксолу підвищувати активність серозних подслизистых залоз, запобігати інактивацію a1-антитрипсину, предопределяющего зниження в’язкості трахеобронхіального секрету, збільшувати продукцію сурфактанту, стимулювати активність циліарного системи, можна вважати, що його використання доцільно в період патологічного процесу з продуктивним кашлем з в’язким мокротинням.
Амброксол також має протизапальну дію, інгібуючи хемотаксис нейтрофілів, продукцію мононуклеарними клітинами інтерлейкіну-I, фактора некрозу пухлини, а також протинабрякову та антиоксидантну дію, пригнічуючи продукцію О2 – активованими нейтрофілами, запобігає накопиченню гипохлорной кислоти в нейтрофілах. Амброксол підвищує продукцію IgA [4].
Здатність амброксолу збільшувати проникнення в бронхіальний секрет амоксициліну, цефуроксиму, еритроміцину та доксицикліну при їх спільному застосуванні може бути істотним фактором, що впливає на ефективність антибактеріальної терапії [1].
Беручи до уваги, що карбоцистеїн здатний підвищувати активність регенерації слизової оболонки бронхів, зменшувати число келихоподібних клітин, особливо в термінальних бронхах, потенціювати діяльність реснитчатых клітин, при хронічному характері запального процесу в трахео-бронхіальному дереві можливо одночасне застосування амброксолу та карбоцистеїну [2].
Таким чином, вибір муколітичних лікарських засобів при лікуванні запальних захворювань трахеобронхіального дерева, які супроводжуються продуктивним кашлем, повинен відповідати фазам і характеру патологічного процесу.
У дітей препаратами вибору є амброксол і карбоцистеїн.
При захворюваннях з гострим, затяжним перебігом, що супроводжуються кашлем з рясною слизової мокротою препаратом вибору можна вважати карбоцистеїн, з в’язкою і (або) гнійної мокротою — амброксол.
Збалансована комбінація двох інгредієнтів — амброксолу та карбоцистеїну, в якій компоненти препарату доповнюють дію один одного, полегшує кашель, сприяє швидкому відновленню слизової оболонки дихальних шляхів. І амброксол, і карбоцистеїн сприяють збільшенню проникнення в бронхіальний секрет амоксициліну, доксицикліну, цефуроксиму.
Рекомендована література
1. Зайцева О. В., Левін А. Б. Раціональний вибір муколитической терапії в комплексному лікуванні дітей з ускладненими формами пневмонії. Сучасна педіатрія, 2005, № 3(8), С. 103-110.
2. Майданник В. Р. Кашель у дітей: причини, механізми, діагностика та лікування. Сучасна педіатрія, 2005, № 3(8), С. 111-117.
3. Самсыгина Р. А. Лікування кашлю у дітей. Педіатрія, 2004, №3, С. 84 — 92.
4. In vitro inhibition of human neutrophil histotoxicty by ambroxol: evidence for a multistep mechanism/ L. Ottonello, N. Arduino, M. Bertolotto et al. Br. J. Pharma-col., 2003, Vol.40, №4, P. 736-742.
Medicus Amicus #1, 2006
