Можливості і перспективи малоінвазивних методів корекції стресового нетримання сечі

В. І. Краснопольський, А. А. Попов, С. Л. Горський, Т. Н. Мананникова, Р. Р. Шагінян, О. В. Мачанските, В. Д. Петрова

Вісник Російської Асоціації Акушерів-Гінекологів № 3 ’99

У 1928 р. відомий доктор Howard Kelly, перший професор гінекологічної клініки медичної школи Johns Hopkins, так визначив нетримання сечі при напрузі: «Немає більш тяжкого страждання, ніж нетримання сечі. Постійне підтікання омерзительной сечі, промачивающей наскрізь одяг, робить пацієнтку суперечною для себе і сім’ї, виганяє її з суспільства». За даними європейської та американської статистики, близько 45% жіночого населення у віці 40-60 років відзначають симптоми мимовільного виділення сечі [8-10]. За даними Д. Ю. Пушкаря [4], симптоми нетримання сечі зустрічаються у 38,6% жінок Російської Федерації. Історія хірургічного лікування стресової інконтиненції налічує понад 130 років, а до теперішнього часу запропоновано понад 200 різних видів операцій. В табл. 1 представлені дані про віддалені результати різних видів операцій. На жаль, відомостей про більш тривалому спостереженні за цими хворими в літературі не наводиться. Найбільш сприятливі результати хірургічного лікування нетримання сечі при напрузі відзначені після проведення позадилонной кольпопексии (методики Рази, Берча) [7, 8]. У 1991 р. опубліковані перші повідомлення про лапароскопічної версії кольпопексии за Берчу. Аналіз віддалених результатів показав високий відсоток успішної корекції стресової інконтиненції після лапароскопічної позадилонной кольпопексии за Берчу [6, 7] або поєднанні даної операції з вагинопексией синтетичними матеріалами (MESH) [1-3]. Незважаючи на досить велике число хірургічних клінік, де виконується оперативна корекція стресової інконтиненції, ставлення до різних видів операцій неоднозначно. Ставляться під сумнів переваги того чи іншого виду операції, не вирішені питання вибору доступу, способу фіксації тканин. Суперечливе ставлення різних авторів до інтерпретації ролі анамнестичних даних у механізмі виникнення і розвитку нетримання сечі при напрузі, також як і значення даних уродинамического дослідження у виборі методу оперативного лікування. Відсутність чіткого алгоритму обстеження хворих і як наслідок — чітких показань до виконання саме цього виду втручання, неврахування важливості уродинамического обстеження, анамнестичних даних — все це призводить до істотного кількістю рецидивів інконтиненції, і(або) виникнення специфічних ускладнень, пов’язаних з неадекватною методикою операції [2, 3, 5, 9].

Таблиця 1. Віддалені результати різних видів хірургічного лікування при стресовому нетриманні сечі

С. 1994 р. нами прооперовано 126 хворих з наявністю стресовій инконтнненции, з яких 62 виконана операція Берча, 39 хворим проведена вагинопексия синтетичним клаптем (або MESH-вагинопексия), 11 — черезшкірна поза лобкова уретровезиковагинопексия типу операції Перейри, 14 — варіант слингової операції — мінімізований слінг (min. sling).

Вік хворих коливався від 34 до 72 років, середній вік пацієнток становив 58 років. Хворих в постменопаузі було 72 (62,1%). Тривалість захворювання становила від 3 до 25 років. З анамнезу було з’ясовано, що не у всіх хворих були травматичні пологи (58%), а 47% хворих пов’язують розвиток захворювання з перименопаузой. Обстеження хворих включало загальноклінічні аналізи, гінекологічний огляд, УЗД малого тазу з використанням вагінального і проміжного датчиків з обов’язковим вимірюванням уретровезикального кута. Уродинамічне обстеження передбачало вивчення функції детрузора та уретри для виключення їх нестабільності, вимірювання максимального внутрішньоуретрального тиску, функціональної довжини уретри. У деяких випадках виконувалася цистографія.

В інтерпретації отриманих даних ми користуємося загальноприйнятою класифікацією стресової інконтиненції, запропонованої E. D. McGuir і J. Blaivas в 1978 р. В нашому спостереженні хворих з I типом (тобто з опущенням незміненій уретри і шийки сечового міхура) було 41, пацієнток з II типом інконтиненції (тобто з дислокацією незміненій уретри з утворенням цистоцеле або ректоцеле) — 56, з ІІІ типом (тобто з порушенням структури уретри і шийки сечового міхура, пов’язаних з втручанням з приводу стресового нетримання сечі) — 29.

У всіх хворих показанням до операції було стресове нетримання сечі. Вибір типу операції залежав від типу нетримання сечі, віку хворих,

наявності захворювань внутрішніх статевих органів. При виявленні в процесі обстеження захворювань внутрішніх статевих органів у 114 (92%) хворих обсяг проведеної операції розширено. Одночасно з операцією, усуває стресову инконтиненцию, виконувалася супрацервикальная або тотальна гістеректомія лапароскопічним або вагінальним доступом. Відомості про кількість проведених коригувальних і поєднаних операцій подано в табл. 2. У 80 випадках додатково проведена кольпоперинеолеваторопластика. Лапароскопічна поза лобкова кольпопексия за Берчу проводилася після розтину ретциева простору, мобілізації куперових зв’язок і fascia anievesicae. Нерассасывающейся ниткою (наприклад, SURGIPRO 0) 1-2 швами з кожної сторони виконувалася уретровагинофиксация до основи куперових зв’язок. Застосовуваний передній доступ до ретциеву простору пов’язаний з широкою мобілізацією передньої стінки і шийки сечового міхура, що призводить до його денервації з вторинним (іноді не піддається лікуванню) порушенням моторики нижніх сечових шляхів.

Таблиця 2. Види оперативного лікування хворих з инконтиненцией

Нами впроваджено доступ до ретциеву простору шляхом формування латеральних тунелів, що дозволяє знизити травматичність операції, інтраопераційну крововтрату, час операції, частоту інфекційних ускладнень в ранньому та пізньому післяопераційному періоді, інтраопераційну травму сечового міхура, уретри, зменшити період післяопераційної реабілітації хворих, отримати можливість використовувати спосіб у раніше оперованих хворих і в комплексному хірургічному лікуванні при одночасному виробництві радикальних операцій на матці.

З метою спрощення техніки операції при одночасному підвищенні надійності фіксації передньої стінки піхви до куперовым зв’язкам нами розроблений і застосовується оригінальний П-подібний шов з подвійною фіксацією до зв’язці і передній стінці піхви.

У МОНИИАГ розроблена і з 1980 р. широко застосовується операція фіксації шийки матки або купола піхви апоневротичним клаптем у хворих з пролапсом геніталій і з симптомами нетримання сечі при напрузі.

Ми адаптували цю методику до лапароскопії, замінивши апоневротичний клапоть синтетичним. При лапароскопічній MESH-вагинопексии використовувався синтетичний клапоть (мерсилен, пролен) розміром 2,0 х 35,0 см, центр якого фіксувався до крижово-маткових зв’язках або куполу піхви нерозсмоктувальним шовним матеріалом. Далі клапоть проводився екстраперітонеально і в стані помірного натягу фіксувався до апоневрозу зовнішньої косою м’язи живота. Мінімізований слінг (min. sling) займає проміжне місце між черезшкірної позадилонной уретровагинопексией і типовою «петлевий» операцією типу Олдріджа. «Опорною площадкою» для уретровезикального сегмента може служити шкірний шматок, слизова оболонка передньої стінки піхви, фрагмент мерсиленовой сітки. Ми піддали деяким змінам минимизированый слінг, запропонований проф. О,Б. Лораном і Д. Ю. Пушкарем [4], а саме: шкірний клапоть фіксуємо двома мерсиленовыми лігатурами стібками 1-2 мм по длиннику прямокутника. Це дозволяє попередити прорізування лігатур через край клаптя у віддаленому післяопераційному періоді. Для позадилобкового проведення ниток використовуємо ендоскопічний голкотримач, що спрощує процедуру. Тривалість операції коливалася від 35 хв до 2 год 45 хв і залежала від обсягу виконуваного втручання.

Терміни перебування в стаціонарі були від 2 до 10 діб. Використовуваний при всіх типах операцій катетер Фолея видаляли на 2-у добу післяопераційного періоду, що попереджало розвиток атонії сечового міхура. Із 126 операцій в 9 випадках відмічалися ускладнення: гранульома післяопераційного рубця — 2 випадки; гостра затримка сечовипускання — 2; інтраопераційне поранення сечового міхура — 4; гематома лівого параметрію, не вимагає оперативного лікування — 1 випадок. Віддалені результати вивчені при терміні спостереження до 4 років. Результати операції оцінені як добрі та задовільні у 110 (88%) пацієнток. 16 (12%) пацієнток змін у функції нижніх сечових шляхів не відзначили.

Несподівано виявився хорошим операційний огляд при ендоскопічному підході до уретровезикальному сегменту, що дозволило анатомічно, атравматичного виконати традиційні операції в ендоскопічної версії. Однак перші невдачі показали, що потрібно диференційований підхід до лікування стресової інконтиненції. При операції Берча не усувається пролапс передньої стінки піхви, а в ряді випадків операція сприяє прогресуванню опущення за рахунок широкої інтраопераційної мобілізації паравагинального простору. При поєднанні інконтиненції з пролапсом геніталій потрібен інший вид операції, спрямований на зміцнення фіксуючого апарату матки і стінок піхви.

Поза лобкова кольпопексия проводилася у хворих з I типом нетримання сечі у відсутність цистоцеле. При опущенні передньої та задньої стінок піхви, вираженому опущенні або випаданні матки, при підвищеній патологічної рухливості шийки сечового міхура перевагу віддавали MESH-вагинопексии в поєднанні з кольпоперинеолеваторопластикой.

Ми переконані, що леваторы ануса відіграють важливу роль у спроможності газової діафрагми, тому корекція неспроможності м’язів промежини є обов’язковим елементом операції, особливо у хворих з II і III типами стресової інконтиненції. Незважаючи на високу ефективність, операція Берча не може бути «золотим стандартом» в хірургічному лікуванні стресової інконтиненції. Це особливо відноситься до комбінованих форм нетримання сечі. У всіх хворих з незадовільними результатами хірургічного лікування виявлялися значні відхилення функціональних показників (нестабільність детрузора та уретри, різке зниження параметрів профилометрии), які тільки у 40% хворих були зареєстровані до операції.

Хочемо відзначити зміни характеру скарг в цій групі хворих. Якщо до операції були чіткі вказівки на підтікання сечі при напрузі, то після операції нетримання носило частіше імперативний характер, супроводжуючись вираженою цисталгией і насилу піддається медикаментозній терапії. Така особливість простежується у хворих, яким виконувалася комбінована операція поєднана гістеректомії і позадилонной кольпопексии за Берчу. Широка мобілізація передньої і задньої стінок сечового міхура, мабуть, призводить до певного порушення інервації останнього [1, 4, 10].

Виконання черезшкірної позадилобковой уретрокольповезикопексии типу Перейри дозволяє отримати 90% позитивних результатів у ранні (до 3-5 років) терміни спостереження за хворими. Операція технологічно проста і малотравматична [9]. Однак аналіз віддалених результатів спостереження виявив перспективність застосування даної методики у хворих старшого віку.

На підставі аналізу даних літератури та результатів власних досліджень нами були розроблені показання до хірургічної корекції нетримання сечі при напрузі. При I типі нетримання (McGuir) в групі хворих середнього віку віддавали перевагу операції Берча при лапароскопії, у літніх хворих — операції Перейри. У пацієнток середнього віку з II типом інконтиненції виконували MESH-вагинопексию, у літніх хворих — операцію Перейри. Кольпорафія виконувалася за показаннями. При III типі інконтиненції виконувався варіант слингової операції — мінімізований слінг (min. sling).

Таким чином, можна зробити наступні висновки.

— Лікування стресового нетримання сечі повинно ґрунтуватися на індивідуальному підборі методів хірургічної корекції з урахуванням поширеності ураження тазової діафрагми, ступеня пролапсу матки і піхви, ступеня та типу нетримання сечі, а також віку хворих.

— Операція Берча не може бути «золотим стандартом» в хірургічному лікуванні стресової інконтиненції. При сполученні з пролапсом геніталій потрібен інший вид операції, спрямований на зміцнення фіксуючого апарату матки і стінок піхви.

— Ендоскопічні методи корекції стресового нетримання сечі сьогодні, як правило, є версіями відомих традиційних операцій. Необхідний пошук нових хірургічних шляхів вирішення проблеми інконтиненції.

Література

1. Краснопольський B. В., Буянова С. Н., Попов А. А. та ін // Вестн. Росс. ассоц. акуш.-гін. 1997. N 4. С. 70-72.

2. Попов А. А., Горський С. Л., Мананникова Т. Н., Шагінян Р. Р. // Тез. докл. Міжнар. конгревом для. «Ендоскопія в діагностиці і лікуванні патології матки». М. 1997. 9-13 червня. Т. 11. С. 197-198.

3. Краснопольський В. І., Буянова С. Н., Попов А. А. та ін // Південно-Росс. мед. журн. 1997. N 1. С. 10-13.

4. Пушкар Д. Ю. Діагностика і лікування складних і комбінованих форм нетримання сечі у жінок: Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. М. 1996. 53 с.

5. Реконструктивно-пластична урологія // Сб. навч. праць ММСИ ім. Н.А. Семашко. М. 1995.152 с.

6. Bergman A., Battard С., Komwngs P. // Amer. J. Obsiet. Gynec. 1989. Vol. 160. N 12. P. 1102-1106.

7. Liu C. Y. // Intemat. congr. endoscopy in the diagnosis and treatment of uterine pathlogy. Moscow, 1997. Vol.11. P. 133-146.

8. Vancaillie Т. О., Schuessler W. // J. Lapamsc. Endosc. Surg. 1991. Vol. 1. N2. P. 169-173.

9. McDougall M. E., Pannill F. C. // Ann. Intern. Med. 1992. Vol. 97. N 7. P. 895-901.

10. McDougall E. M. // Amer. J. Endouml. 1996. Vol. 10. N3. P. 247-250.