Ю. Р. Аляев, С. К. Терновий, В. А. Григорян, В. О. Синіцин,
М. А. Газимиев, В. М. Королева, Р. П. Філімонов
Сучасна діагностика — складний процес отримання достовірних і точних даних, як в кількісному, так і якісному відношенні. Повнота і всебічність дослідження були і залишаються основними вимогами в діагностиці хвороби. Разом з тим, найважливішою особливістю сучасного повноцінного обстеження хворого є прагнення вивчити змінений орган у динаміці, з урахуванням особливостей його анатомії і фізіології без використання інвазивних методів в умовах звичайного його функціонування.
Протягом багатьох десятиліть діагностика захворювань уретри будувалася в основному на даних ендоскопічних і рентгенологічних методів дослідження. В останні роки широко використовуються ультразвукові, уродинамічні та ехо-уродинамічне методики [1,3,5,6,14]. Однак більшість з них в тій чи іншій мірі інвазивні і можуть викликати ряд серйозних ускладнень, найбільш грізними з яких є інфікування сечових шляхів, гострий простатит, уретрит і навіть пієлонефрит. Так, за даними Н.А.Лопаткіна при рентген-ендоскопічних втручаннях інфікування сечових шляхів відбувається у 8-34% хворих [5]. Існуючі ендоскопічні та рентгенологічні дослідження не дозволяють в повній мірі отримати інформацію про стан навколишніх тканин, що має велике значення для розуміння суті процесу. Крім того, ці дослідження роз’єднані в часі і в техніці виконання, що створює труднощі при порівнянні отриманих результатів. І, нарешті, ці методи, як правило, не є функціональними і не дозволяють оцінювати і візуалізувати уретру в динаміці, тобто, при сечовипусканні. Разом з тим, очевидно, що тільки при сечовипусканні можна побачити особливості перебігу хвороби сечовипускального каналу, які лежать в її основі. Таким чином, на сьогоднішній день немає такої методики дослідження уретри, яка б відповідала всім сучасним вимогам діагностики, що відображає структурно-функціональний стан органу.
Останнє десятиліття характеризується бурхливим розвитком медичної техніки [2,4,7,15]. Комп’ютерна томографія (КТ) є одним з найяскравіших прикладів практичної реалізації досягнень науково-технічного прогресу в області діагностики цілого ряду захворювань. У середині 80-х років КТ фактично вийшла на «плато» свого розвитку, однак впровадження спіральної КТ (СКТ) дозволило подолати ряд істотних недоліків і обмежень КТ і дало потужний поштовх подальшому розвитку методу. Впровадження нових алгоритмів реконструкції зображень органів сприяло розширенню сфери застосування СКТ [8,9,10]. Можливість реконструкції зображень з перекриваються зрізами та отримання тривимірних зображень високої якості, без порушення цілісності та функції органу, стає оптимальним інструментом у вирішенні багатьох діагностичних завдань. Основною відмінністю СКТ від існуючих методів візуалізації є її об’єктивність, висока роздільна здатність, можливість тривимірного зображення органу і, звичайно, неінвазивність. Висока роздільна здатність і об’єктивність обумовлені тим, що при СКТ, немає ефекту порушення природних пропорцій. Якщо точність одержуваних зображень при уретрографии залежить від відстані рентгенівської трубки до об’єкта і конституціональних особливостей пацієнта, то при СКТ такої похибки немає, так як сканування відбувається по спіралі і об’єкт досліджується з усіх боків. Крім того, СКТ дозволяє візуалізувати не тільки уражений відділ або орган, але і навколишні тканини.
Аналіз даних застосування СКТ за кордоном і в нашій країні показав, що застосування даного методу в урології, як правило, обмежується вивченням нирок, сечового міхура і простати [9,10,11,12,13]. У доступній нам літературі ми не знайшли робіт, присвячених застосуванню СКТ в діагностиці захворювань сечовипускального каналу. Це, по всій видимості, пов’язано з тим, що візуалізація уретри без наповнення при СКТ неможлива.
Нами розроблена нова діагностична методика візуалізації сечовипускального каналу, яку ми назвали микционной спіральної томографією уретри (МСТУ).
Методика МСТУ.
Після попереднього контрастування сечового міхура (як правило, в процесі екскреторної урографії, рідше після введення в сечовий міхур контрастної речовини по катетеру) хворого укладають на стіл комп’ютерного томографа. У чоловіків на головку статевого члена надівається самофиксирующий сечоприймач, який з’єднується з резервуаром для збору сечі. Самофіксуючийся сечоприймач і резервуар для сечі з’єднані між собою спеціальною силіконовою трубкою з двома електричними контактами. Контакти в трубці з’єднані з сигнальною лампою та елементом живлення на 1.5 V. При появі перших крапель сечі в трубці відбувається замикання ланцюга, про що свідчить загоряння лампи, що є сигналом до початку сканування. Після припинення сечовипускання ланцюг розмикається і лампочка гасне, що служить сигналом до закінчення дослідження. У жінок ми використовували памперс. У цьому випадку контакти сигналізатора встановлювали безпосередньо в памперсі. Програма томографії задавалася таким чином, щоб досліджувана область відповідала проміжку від міхурово-уретрального сегмента до зовнішнього отвору уретри. Всі дослідження, не рахуючи укладання хворого, не перевищує час сечовипускання, тобто 1-2 хвилини.
Після закінчення дослідження проводиться аналіз даних в покроковому режимі, тобто аналіз комп’ютерних зрізів (рис.1). Далі здійснюється 3D реконструкція уретри (створення тривимірного зображення) в різних проекціях (рис 2). При необхідності проводиться «віртуальна» уретроскопія, яка на наш погляд є дуже цінним методом і може у визначених ситуаціях замінити ендоскопічну уретроскопию (рис. 3).
Рис. 1. Микционная спіральна томограма уретри хворого К., 32 років. Діагноз: посттравматична стриктура мембранозного відділу уретри. А — сагітальний скан. Б — аксіальний скан на рівні насіннєвого горбка.
Рис. 2. Микционная спіральна томограма уретри (3D — реконструкція). То ж спостереження. А — вигляд зліва. Б — вигляд ззаду. З — вид знизу. Чітко видно шийка і розширений простатический відділ уретри. У мембранозном відділі є «S» образний вигин і звуження уретри (показано стрілкою). Дистальніше незмінені цибулинний і висячий відділи уретри.
Віртуальна уретроскопія. То ж спостереження. А — вигляд з боку шийки сечового міхура (стрілкою показаний незмінений насіннєвий горбок). Б — вигляд з боку цибулинного відділу уретри (стрілкою показаний просвіт судженого ділянки уретри, вище якого уретра сліпо закінчується).
З 2000 року в урологічній клініці ММА їм. І. М. Сєченова спільно з кафедрою променевої діагностики і променевої терапії ММА їм. І. М. Сєченова микционная спіральна томографія уретри (МСТУ) виконана 13 пацієнтам. Дослідження проводились на апараті фірми General Electric.
Вік пацієнтів коливався від 21 до 61 року. Захворювання, при яких виконувалася ця методика, представлені в таблиці 1.
| Захворювання | Кількість пацієнтів |
|---|---|
| Стриктура сечівника | 4 |
| Доброякісна гіперплазія простати | 4 |
| Пухлина шийки сечового міхура | 3 |
| Уретральна ектопія устя сечоводу | 1 |
| Рубцева деформація простатичного відділу уретри | 1 |
| РАЗОМ: | 13 |
Дослідження визнано інформативним у 12 хворих. У одного хворого з доброякісною гіперплазією простати візуалізувати уретру не вдалося із-за того, що пацієнт під час сканування припинив мочитися. Візуалізація уретри при МСТУ у пацієнтки з уретральною ектопією сечоводу була достатньою, проте, локалізувати эктопированное гирлі не вдалося, так як сечовід не заповнився контрастним речовиною. У всіх спостереженнях виконана 3D реконструкція зображень, в 7 спостереженнях виконана «віртуальна» уретроскопія. Аналіз отриманих результатів (покрокових зрізів, тривимірних зображень і «віртуальної» уретроскопії) дозволив нам у 11 хворих уточнити діагноз, локалізувати патологічний процес, оцінити протяжність і характер деформації уретри, а також стан оточуючих її тканин.
Інформативність дослідження ілюструє той факт, що з 4 пацієнтів зі стриктурой уретри у 2 при традиційній уретрографии та уретроскопії не вдалося встановити характер деформації в області стриктури із-за вираженого рубцевого процесу. Тривимірна реконструкція уретри, виконана після МСТУ і аналіз зображень в різних проекціях, дозволив у цих хворих уточнити характер і особливості деформації уретри в області звуження. У пацієнта з посттравматичної стриктурой уретри при «віртуальної» уретроскопії виявлений просвіт в області стенозу, який при ендоскопічної уретроскопії із-за набряку слизової побачити не вдавалося (рис 3). У 1 хворого за даними ультразвукового дослідження та цистографії початково була діагностована середня частка гіперплазії простати. При аналізі послідовних зрізів і «віртуальної» уретроцистоскопии виявлена изъеденность контурів середньої частки гіперплазії простати, що дозволило припустити наявність пухлини (рис 4). Подальша уретроцистоскопия підтвердило наше припущення: в області шийки сечового міхура на 6 годинах виявлено об’ємне утворення розмірами 8х6 мм в діаметрі.
Рис. 4. Микционная спіральна томограма сечового міхура і уретри («віртуальна» цистоуретроскопия) хворого Т., 52 роки. Діагноз: Пухлина шийки сечового міхура (вид з боку заднебоковой стінки сечового міхура). На 6 годинах визначається об’ємне утворення 8Х6 мм з роз’їденими контурами (показано стрілкою). Дистальніше шийка сечового міхура під час сечовипускання.
У спостереженні з посттравматичної стриктурой уретри вельми корисною виявилася 3D реконструкція, яка дозволила встановити особливості деформації уретри, що виникли після пластики і багаторазових бужирований (рис 2). На малюнку видно, що в області стенозу сечівник має S-образний вигин і сліпо закінчує «кишеню» (показано стрілкою). Стає ясно, чому при ендоскопічної уретроскопії проведення сечовідного катетера і гнучкого провідника було безуспішним. В 3-х спостереженнях, де причиною обструкції була доброякісна гіперплазія простати, МСТУ дозволила виявити зменшення діаметра уретри у простатическом відділі уретри і визначити причину розладу сечовипускання (рис 5). У пацієнта з рубцевою деформацією простатичного відділу уретри при «віртуальної» уретроскопії в простатическом відділі уретри на відстані 1 см від шийки міхура виявлено стенозирующее кільце з щільної тканини (рис 6). Подальша трансурертальная резекція дозволила ліквідувати инфравезикальную обструкцію і відновити нормальне сечовипускання.
Рис. 5. Микционная спіральна томограма сечового міхура і уретри виконана в ході екскреторної урографії (3D — реконструкція) хворого Т. 61 року. Діагноз: доброякісна гіперплазія простати 1 ст. (вид ззаду). Звужений просвіт простатичного відділу уретри (показано стрілкою).
Рис. 6. Микционная спіральна томограма уретри («віртуальна» уретроскопія) хворого Ш., 58 років. Діагноз: Рубцева деформація простатичного відділу уретри. Вид з боку сечового міхура. На відстані 1 см від шийки міхура визначається звуження (показано стрілкою).
Таким чином, на сьогоднішній день микционная спіральна томографія уретри є цінним неінвазивним діагностичним методом, за допомогою якого можна отримати вичерпну інформацію про сечівнику. Важливо підкреслити, що отримується інформація відображає стан уретри в динаміці, тобто під час сечовипускання.
Наш досвід дозволяє відзначити наступні переваги МСТУ:
можливе отримання об’ємного зображення уретри, що значно покращує просторове сприйняття органу;
одержані дані відрізняються високою точністю і об’єктивністю;
здійснюється оцінка оточуючих уретру тканин, ступінь їх залучення в патологічний процес;
метод відноситься до неінвазивним;
відсутні артефакти від руху пацієнта в ході дослідження;
з’являється можливість ретроспективної реконструкції зрізів з коливающимся кроком;
зменшується променеве навантаження та ризик інфікування сечових шляхів;
дослідження уретри здійснюється в динаміці сечовипускання.
низька трудомісткість дослідження і скорочення часу перебування хворого в стаціонарі;
можливість проведення дослідження в амбулаторних умовах
На жаль вартість дослідження, на сьогоднішній день досить висока. Крім того, при МСТУ не можна обійтися без контрастної речовини яке перед дослідженням має бути введено в сечовий міхур. І, нарешті, не всі пацієнти можуть помочитися лежачи на спині.
Висновок.
З кожним роком арсенал діагностичних засобів збільшується — вводяться нові і вдосконалюються старі. Діагностика хвороб стає все більш точної і ранньої. Застосування нового методу діагностики, яким є МСТУ, дозволяє відкрити деякі нові особливості перебігу патологічного процесу, поглиблюючи і розширюючи наші уявлення про хвороби, сприяючи тим самим більш успішному лікуванню.
Безумовно, МСТУ не є альтернативою іншим методам застосовуваних сьогодні (уретрографии і уретроцистоскопии), однак використання деяких їх них можливо не завжди (уретрит, простатит і. т. д) або отримана з їх допомогою інформація недостатня. У таких ситуаціях пропонована нами методика дозволяє отримати відповіді на багато питань.
Таблиця 1. Характеристика захворювань у пацієнтів, які зазнали спіральної комп’ютерної томографії уретри.
Список літератури
Амосов А. В. Функціональні ультразвукові методи діагностики в урології. Дис.. док. мед. наук. М-1999.
Габунія Р. В., Колеснікова Е. К. Керівництво: комп’ютерна томографія в клінічній діагностиці. М.: Медицина, 1995.
Газимиев М. А. Ехо-уродинамічна діагностика розладів сечовипускання. Дис.. канд. мед. наук. М-1999.
Китаєв Ст. Ст. Нові горизонти комп’ютерної томографії: спіральна КТ// Медична візуалізація. 1996. №1. С. 11-16.
Лопаткин Н.А. та співавт., Керівництво з урології в 3-х томах, М., 2000.
Питель Ю. А., Борисов Ст. Ст., Симонов Ст. А. Фізіологія людини — сечові шляхи. М. 1992.
Терновий С. К., Сініцин Ст. Е. Розвиток комп’ютерної і магнітно-резонансної томографії в Росії // Комп’ютерні технології в медицині. 1997. №3. С. 16-19.
Терновий С. К., Сініцин Ст. Е., Спіральна комп’ютерна та електронно-променева ангіографія, М. Москва, 1998.
Bahner ML. Methods in medicine: spiral computerized tomography. Dtsch M. W., 1995 Jul 7;120(27): 969-70.
Holmes NM, McBroom S, Puckett ML, Kane CJ. Renal imaging with spiral CT scan: clinical applications. Tech Urol. 1997, 3: 202-8.
Preminger GM, Vieweg J, Leder RA, Nelson RC. Urolithiasis: detection and management with unenhanced spiral CT a urologic perspective. Radiology. 1998 May;207(2):308-9.
Rodriguez R, Fishman EK, Marshall FF. Differential diagnosis and evaluation of the incidentally discovered renal mass. Semin Urol Oncol. 1995 Nov;13(4):246-53.
Sheley RC, Semonsen KG, Quinn SF. Helical CT in the evaluation of renal colic. Am J Emerg Med. 1999 May;17(3):279-82.
Nerstrom H., et. all. 3-dimensional ultrasound based demonstration of the posterior urethra during voiding combined with urodynamics. Scand J Urol Nephrol Suppl 1991;137:125-9
Wegener O. H. Whole body computed tomography. B.: Springer, 1992.612 p.
