Методи лікування гепатиту D: сучасні засоби та експериментальні розробки

Вірусний гепатит існує з давніх часів. У першому медичному трактаті, написаному в 3000 р. до н. е.., вже повідомлялося про жовтяниці, головному симптом гострого гепатиту. На сьогоднішній день було виявлено кілька інфекційних вірусів, які можуть викликати гепатит: А, В, С, D, Е, G. Вірус гепатиту D (HDV) була виявлена в 1977 році Маріо Риццетто, молодим гастроентерологом з лікарні Molinette в Туріні, Італія. Працюючи над біопсією печінки пацієнтів, які страждають особливо важким хронічним вірусом гепатиту В, він виявив у ядрі гепатоцитів новий антиген, який він назвав дельта-антигеном.

Віруси гепатиту B і D (Delta) у всьому світі відповідальні за два мільйони смертей в рік. І якщо люди мають хоч найменше уявлення про гепатити В і С, то дельта-гепатит практично невідомий. Лікарі і фармацевтичні компанії розглядають хронічний гепатит D, як невід’ємну частину гепатиту В (вірус D вражає тільки людей з вірусом виду). Носіями дельта-захворювання стає відносно мало людей в розвинених країнах (в основному наркомани і гомосексуалісти), порівняно тільки з гепатитом B або C. З-за цього серйозних досліджень для отримання цілісної картини D-вірусу не проводилося. Гепатиту D наче немає. Це вагоме упущення, враховуючи характер пошкодження печінки, яке він може викликати. Тому міжнародна медична асоціація «Вірусний гепатит» наполягає, щоб патологія була визнана автономним захворюванням, для ретельного вивчення та ефективної боротьби з маловідомим збудником.

Поширеність та епідеміологія HDV

Більше 5% людей, інфікованих гепатитом В, також заражені вірусом D. В деяких країнах цей відсоток складає до 20%. У 2013 році ВООЗ нарахувало понад 250 мільйонів носіїв HBV (по всьому світу). З них від 10 до 15 мільйонів «подвійних» носіїв HDV і HBV. Епідеміологія HDV охоплює області Середземного моря (південь Франції, Італія, Греція), частини Східної Європи (Румунія, колишня Югославія, Албанія), Індію. А також деякі країни Північної Африки і Латинської Америки (Венесуела, Колумбія, Перу). Серйозні епідемії дельта-гепатиту спостерігалися в Неаполі в 1977 році, в індіанців у Венесуелі в 1981 році, в Колумбії, Бразилії, в Центральноафриканській Республіці.

HDV ділиться на три основних генотипу. Генотип I є найбільш розповсюдженим у світі, але генотип II переважає на Тайвані. (Генотип II-асоційоване захворювання вважається менш важким, ніж генотип I), а генотип III пов’язаний з «важкими» спалахами гепатиту в Венесуелі і Перу.

Вірусне дельта-інфікування

Гепатит D в переважною більшості випадків передається через кров. Здійснюється це під час гемодіалізу, переливання крові. Висока ймовірність зараження у групах ризику – через спільні шприци наркоманів. Також інфікування можливе:

• через статеві контакти (особливо госексуальные);
• від матері дитині під час вагітності і в період грудного вигодовування;
• дерматологічні захворювання сприяють швидкої міграції вірусу – короста, екзема, псоріаз в гострій формі і т. д.;
• через слину – рідко.

Особи, інфіковані вірусом гепатиту D, діляться на дві групи:

• одночасне зараження вірусом гепатиту B і D;
• супер інфікування — людина, вже заражений вірусом B, хворіє на гепатит D, під час нового ризику (сексуального чи кровного).

Клінічні та біологічні симптоми, перехід у хронічну форму розрізняються залежно від способу зараження HDV. Інкубаційний період HDV довше у випадках подвійного інфікування, ніж при суперінфекції.

Одночасне зараження VHB / HDV

Інкубаційний період триває від 5 до 12 тижнів. Клінічні ознаки часто відсутні, як для більшості гострих гепатитів B. Гострий гепатит може бути симптоматичним у 10-20% випадків. Діагноз ставиться легко у разі жовтяниці, якій часто передує висока температура. У жовтяничній фазі сеча темна, знебарвлені випорожнення і сильна втома. Свербіж є непостійним. Під час гострого легкого гепатиту жовтяниця зникає через 2-6 тижнів. Втома може тривати до трьох-чотирьох місяців. Безсимптомні форми є найбільш поширеними (від 80 до 90%), з неспецифічними, але тривалими ознаками (більше 3-7 днів). Симптоми нагадують грип:

• головний біль;
• нудота;
• стрімка втрата ваги;
• кропив’янка;

Діагностика заснована на вивченні способу зараження (можливість передачі, у кого, коли, як), підвищення рівня трансаміназ (більш ніж в 10-100 разів вище норми) і серологічних тестів.

Подвійна інфекція HBV/HDV в 17% випадків переноситься дуже важко, характеризується появою енцефалопатії і відповідальна за руйнування всіх клітин печінки за кілька днів. Блискавичний гепатит смертельний в 80-90% випадків. Врятувати пацієнта може лише пересадка печінки. Для цих випадків існує пріоритетний лист очікування, але фатальний результат часто настає швидше, ніж підходить черга і робиться пересадка.

Суперінфекція Delta

Під час суперінфекції (спочатку HBV, потім нові ризики, сексуальні або кревні і зараження HDV). Хронічний гепатит D часто є симптоматичним (жовтяниця) у 50-70% пацієнтів. Також може виникнути стрімке гепатит. Основною проблемою дельта-інфекції є розвиток в 90% випадків хронічного гепатиту, який посилює гепатит В, з набагато більш швидким прогресуванням до цирозу в 60-70% випадків.

Лікування хронічного гепатиту D

Хоча за останнє десятиліття були досягнуті значні успіхи в лікуванні хронічних вірусних гепатитів, боротьба з HDV залишається серйозною проблемою через нетрадиційного характеру цього вірусу і тяжкості перебігу. На відміну від вірусів гепатиту В і С, що володіють специфічними ферментами, на які можна безпосередньо впливати для попередження реплікації, відсутність вірус-специфічної полімерази робить HDV особливо складною терапевтичної завданням. Крім того, незважаючи на життєво важливу зв’язок HDV з HBV, реплікація HDV є повністю автономною від реплікації HBV. Що власне пояснює, чому специфічні інгібітори HBV практично не впливають на реплікацію HBV. Єдиний критичний внесок, який потрібен HDV від HBV, — це глікопротеїн оболонки, HBsAg; однак специфічні інгібітори HBV мають обмежений вплив на експресію HBsAg. Таким чином, HBsAg являє собою ідеального молекулярного партнера для сталого виробництва інфекційних частинок HDV.

Цілі противірусного лікування хронічного гепатиту D полягають у тому, щоб викоренити HDV і HBV, запобігти довгострокові наслідки хронічного гепатиту D — цироз печінки та ГЦК, які призводять до смерті або необхідність трансплантації печінки. Однак, ці цілі звичайно не досягаються, і лікування хронічного гепатиту D залишається незадовільним.

Інтерферон-α – єдино можлива терапія хронічного гепатиту D

Минуло тридцять років з тих пір, як інтерферон-α (IFN-α) вперше був використаний для лікування хронічного гепатиту D. Незважаючи на цей тривалий період часу та прогрес, досягнутий у лікуванні хронічних гепатитів B і C, IFN-α залишається єдиним препаратом, який використовується для лікування інфекції HDV. Початкові дослідження з використанням стандартного ІФН-α представили докази того, що ефективність цього препарату була пов’язана з дозою та тривалістю терапії, хоча річний курс введення високих доз ІФН-α викликав лише в 10-20 % випадків стійку чистоту HDV. Незважаючи на стратегії по підвищенню ефективності стандартного ІФН-α, такі як збільшення тривалості лікування або навіть безперервну терапію на термін до 12 років, більшість пацієнтів так і не змогли очистити HDV і частота рецидивів залишалася високою.

Після чудових результатів, отриманих з пегільованим IFN-α при хронічному гепатиті B і C, його ефективність була також оцінена при хронічному гепатиті D. Ці дослідження показали, що пегілірований IFN-α, що приймається протягом 1 року, викликав кращий терапевтичний відповідь, ніж стандартний IFN-α, хоча він рідко перевищував позитивних 25%.

Комбінована терапія стандартним і пегільованим інтерфероном-α

Ефективність стандартного ІФН-α у поєднанні з рибавірином або ламівудином не була значно вище, ніж ефективність монотерапії ІФН-α при хронічному гепатиті D. Аналогічні результати були отримані при використанні пегілірованого ІФН-α у поєднанні з Рибавірином або Адефовиром. У найбільшому дослідженні HIDIT (Hep-Net International Delta Hepatitis Intervention Trial-1) пегілірований IFN-α, окремо або в комбінації з адефовиром, порівнювали з монотерапією адефовиром. Очищення РНК HDV спостерігалася у 28% пацієнтів 2 пегилированных групах лікування IFN-α, але ні в одного з тих, хто отримував монотерапію адефовиром, через 6 місяців після завершення лікування.

Довгостроковий вплив стандартного і пегілірованого інтерферону-α на перебіг хронічного гепатиту D

Дослідження довгострокових ефектів лікування IFN-α на природну історію гепатиту D досі не проводилися в належному обсязі. Був єдиний клінічний експеримент, в якому брало участь 36 пацієнтів. Спостереження проводилися протягом 20 років після 1 року лікування і показали значне поліпшення віддаленого клінічного результату і виживаності пацієнтів, які отримували високі дози стандартного ІФН-α. Звернення прогресуючого фіброзу печінки відбулося у деяких пацієнтів з первинним діагнозом активного цирозу. Нові дані були отримані з дослідження HIDIT з використанням пегілірованого IFN-α, в якому 75% пацієнтів спостерігалися протягом середнього періоду 4,5 роки після завершення терапії. Це довгострокове дослідження підтвердило пізній рецидив РНК HDV більш ніж у половини пацієнтів (58%), які були негативними по РНК HDV через 6 місяців після терапії. Аналіз секвенування показав, що повторне поява вірусу було пов’язано з реактивацией вихідного вірусного штаму, що ставить під питання, чи може HDV бути остаточно очищений у пацієнтів, які залишаються HBsAg-позитивними, а також про надійність і доцільність використання тривалого лікування хронічного гепатиту D. Однак це довгострокове дослідження також підтвердило, що пізні та перехідні рецидиви не були пов’язані з клінічними ускладненнями протягом періоду спостереження. Це вказує на те, що тривала вірусологічна відповідь на пегілірований IFN-α, навіть якщо він не підтримується, може бути клінічно значущим при хронічному гепатиті D. Необхідні подальші дослідження, щоб краще охарактеризувати пізні рецидиви і встановити, чи є всі вони переходять.

Деякі пацієнти можуть стати РНК-негативними від HDV після терапії як стандартним, так і пегільованим IFN-α. Втрата РНК HDV в кінці терапії, а також під час спостереження була пов’язана з успішним результатом і меншою кількістю ускладнень, пов’язаних з печінкою. У недавньому дослідженні було виявлено, що вірусологічна відповідь на IFN-α збільшується із тривалістю лікування та сприятливо впливає на природний перебіг хронічного гепатиту D. Очищення HBsAg відбувався у значно більш високої частки пацієнтів з тривалою РНК-негативною реакцією HDV.

Моніторинг антивірусної терапії

Пацієнти, які отримують стандартний або пегілірований ІФН-α, повинні щомісяця піддаватися моніторингу з вимірюванням повних показників крові і рівнів трансферази в сироватці (АЛТ). Сироваткова РНК HDV і ДНК HBV повинні визначатися кількісно на вихідному рівні та з 3-місячними інтервалами під час лікування, а потім кожні 6 місяців протягом періоду спостереження після завершення терапії. Кількісна оцінка рівнів HBsAg у сироватці крові є додатковим інструментом для моніторингу антиретровірусної терапії. Побічні ефекти, які типові для лікування IFN-α і особливо поширені при високих дозах і тривалому курсі терапії, включають такі симптоми, як втома і втрата ваги. Причини зміни дози або припинення терапії частіше всього включають тромбоцитопенію, нейтропенію, анемію і психіатричні ускладнення.

Прогнози імунного відповіді на інтерферон-α

Вихідні біохімічні та вірусологічні параметри зазвичай не є засобом прогнозування вірусологічної відповіді. Пацієнти без цирозу краще реагують на IFN-α, що підкреслює важливість ранньої діагностики і лікування хронічного гепатиту D. Негативний результат РНК HDV, викликаний полімеразної ланцюгової реакцією протягом 6 місяців терапії, є достовірним прогнозом стійкої вірусологічної відповіді. Навпаки, зниження рівнів РНК HDV в поєднанні з відсутністю зниження рівня HBsAg на 24 тижні лікування дає підстави для зміни терапевтичної схеми. Моніторинг РНК HDV може допомогти лікарям виявити повільних реагентів, яким може бути корисний більш тривалий курс ІФН-α. Недавні дослідження показують, що кількісне визначення сироваткового HBsAg допомагає ідентифікувати довгострокові реагенти і персоналізувати тривалість лікування. Раннє зниження HBsAg корелює зі стійким вірусологічною відповіддю, що вказує на важливість кількісного HBsAg в якості прогностичного биомаркера.

Сучасні рекомендації щодо лікування інтерфероном-α

Тільки пацієнти з компенсованим HDV-асоційовані захворювання печінки повинні розглядатися для лікування IFN-α, тоді як трансплантація печінки є єдиним терапевтичним вибором для пацієнтів із запущеною або декомпенсованої патологією. Пегілірований ІФН-α є препаратом номер один при хронічному гепатиті D, і для всіх пацієнтів, які не отримували ІФН-α, а також для тих, хто раніше не відповідав на стандартний ІФН-α. Моніторинг сироваткових РНК HDV і HBsAg дає гастроентерологів можливість оцінити ранній відповідь, а також виявити пацієнтів з відстроченим вірусологічною відповіддю, яким може бути корисний тривалий курс терапії.

Нові методи лікування гепатиту D

Нові способи життєво необхідні для лікування хронічного гепатиту D, тому що навіть при використанні пегілірованого IFN-α, окремо або в комбінації з нуклеотидами, загальний рівень вірусологічної відповіді залишається низьким, і у більшості пацієнтів трапляється рецидив після відміни терапії. Отже, нові терапевтичні стратегії покликані підвищити ефективність існуючої терапії і розширити охоплення лікування пацієнтів із запущеною формою захворювання, яким ІФН-α протипоказаний. В даний час проходять клінічні досліди три нових препарати, які впливають на етіологію HDV. До них відносяться інгібітори рецептора (NTCP), інгібітори фарнезилтрансферазы (FTI) і полімерні нуклеїнові кислоти (NAP).

Мирклудекс B: інгібітор проникнення вірусу гепатиту D

Проникнення вірусу в гепатоцити є першим кроком у життєвому циклі HBV і HDV. NTCP, ключовий переносник жовчних кислот у печінці, був ідентифікований як рецептор для проникнення HBV і HDV. Мирклудекс B (Hepatera / MYR GmbH) — ліпопептід з 47 амінокислот, інгібує проникнення HBV і HDV. Перше випробування на людях для оцінки безпеки Мирклудекс B було виконано в 2014 році. 36 здорових добровольців отримували препарат внутрішньовенно або підшкірно, в зростаючих дозах до 20 мг/день. Дослідне застосування препарату було пов’язано із збільшенням кількості жовчних кислот у людей, що викликало стурбованість з приводу наслідків його тривалого застосування. Концентрація Myrcludex B, необхідна для блокування проникнення HBV/HDV через рецептор NTCP, приблизно в 90 разів нижче, ніж інгібуюча доза для транспорту жовчних кислот, що вказує на те, що вірусна блокада може бути досягнута без навантаження функції переміщення жовчних кислот. Препарат добре переносився, було зареєстровано тільки 2 серйозних випадку, які включали збільшення амілази і ліпази. Це дослідження стало попередніми перед тестуванням Myrcludex B у пацієнтів з гепатитом B або D.

Оцінка ефективності Мирклудекс B при хронічному гепатиті D вперше була дана в пілотному дослідженні, проведеному в Росії. У ньому брали участь 24 пацієнта, які були розподілені на 3 групи:

• 8 пацієнтів послідовно отримували 2 мг Myrcludex B щодня 24 тижня з наступною заміною на пегілірований IFN-α 2a ще 24 тижні;
• 8 пацієнтів отримували Myrcludex B у комбінації з пегільованим IFN-α 2a 24 тижні, а потім вводилася монотерапія пегільованим IFN-α 2a на 24 додаткових тижні;
• 8 пацієнтів отримували тільки пегілірований IFN-α 2a протягом 48 тижнів.

Першим позитивним результатом став імунну відповідь — зниження рівня HBsAg у сироватці крові щонайменше на 0,5 МО/мл Усі пацієнти були негативними на антиген гепатиту B (HBeAg), у 3 був цироз, а у 9 раніше був пегілірований IFN-α 2a. На початку дослідження, середня сироваткова РНК HDV становила приблизно 10 копій/мл і середнє значення HBsAg становило приблизно 10 МО/мл Проміжний аналіз на 24 тижні у пацієнтів, які отримували тільки Myrcludex B, показав нормалізацію ALT у 6 пацієнтів і зниження РНК HDV більш ніж на 1 log у 4 пацієнтів (середня зміна від вихідного рівня). Однак рівні HBsAg були незмінними у всіх пацієнтів.

Після припинення терапії РНК HDV знову з’явилася у всіх пацієнтів. У пацієнтів, які отримували Myrcludex B плюс пегілірований IFN-α 2a, РНК HDV стала негативною у 5 пацієнтів, а ДНК HBV значно зменшилася тільки в цій групі. Побічні ефекти, пов’язані з Myrcludex B, включали тромбоцитопенію, лімфопенію, еозинофілію і нейтропенію; всі вони були минущими і м’якими, і жоден з них не потребувала модифікації дози. Антитіла проти цього препарату були виявлені у 6 пацієнтів, які отримували лікування в поєднанні з пегільованим IFN-α 2a; хоча ефективність лікування не знизилася, значення антитіл вимагає подальшого вивчення.

Myrcludex B викликав значне зниження РНК HDV, але цей ефект був тимчасовим і не переживав припинення терапії. Результати були значно краще у пацієнтів, які отримували цей препарат у комбінації з пегільованим IFN-α 2a — доказ, що Myrcludex B не підходить в якості монотерапії при хронічному гепатиті D. Дивно, але рівні HBsAg не змінилися під час лікування тільки Myrcludex B, хоча основною кінцевою точкою була відповідь HBsAg. Ефекти більш тривалій монотерапії Myrcludex B або комбінованої терапії пегільованим IFN-α 2a у поєднанні з тенофовиром і/або більш високими дозами оцінюються в поточних дослідженнях.

Лонафарниб: інгібітор формування вірусу

Антигеномная ланцюг РНК HDV, що кодує S-HDAg, редагується клітинним ферментом ADAR1, який модифікує кодон термінації бурштину S-HDAg. Це посттранскрипционное редагування РНК призводить до отримання L-HDAg, який піддається фарнезилированию, істотної модифікації для прикріплення RNP HDV до HBsAg під час складання інфекційних частинок HDV. FTI-лонафарниб перешкоджає збірці віріона HDV і вивільненню інфекційних частинок з інфікованих гепатоцитів. Як показали випробування in vitro та in vivo на мишачої моделі, 2 інгібітора були ефективними при усуненні вірусу HDV. Блокада процесу фарнезилирования з допомогою FTI призводить до накопичення репликативных інтермедіатів HDV всередині гепатоцитів. Таким чином, зниження рівня РНК HDV в сироватці пов’язано не з зменшенням кількості інфікованих гепатоцитів, а з зменшенням інтенсивності формування HDV. FTI-лонафарниб (Eiger BioPharmaceuticals) спочатку був запропонований в якості протипухлинного препарату, тому що фарнезилтрансфераза є важливим ферментом, який бере участь у декількох клітинних функції включають зростання клітин, диференціювання та виживання, а також в активації T-клітин та продукції цитокінів. Хоча протипухлинна ефективність цього препарату не була підтверджена, дослідження в галузі онкології надали важливі дані про безпеку і показали, що препарат має в основному побічні ефекти на ШКТ.

Механізм, за допомогою якого лонафарниб знижує РНК HDV в сироватці, ще належить з’ясувати. Серйозну стурбованість викликають ефекти внутрішньоклітинного накопичення частинок RNP. Зокрема, ще уточнюється, чи може накопичення HDV-репликативных інтермедіатів в клітинах печінки індукувати цитотоксичний ефект або посилювати імунологічне знищення клітини. Розуміння наслідків накопичення комплексу RNP в гепатоцитах має вирішальне значення, особливо з точки зору використання лонафарниба при тривалому лікуванні або у пацієнтів з цирозом. Крім того, фарнезилтрансфераза є важливим клітинним ферментом. Отже, важливо повністю з’ясувати вплив його блокади на різні внутрішньоклітинні шляхи.

Висновок

Хоча з моменту введення ІФН-α для лікування хронічного гепатиту D минуло понад 30 років, цей препарат залишається єдиним з доведеною ефективністю. Однак лікування все ще незадовільний. Рівень імунної відповіді на пегілірований IFN-α рідко перевищує 25%, що підкреслює необхідність у більш ефективних препаратів проти HDV, дефектного РНК-вірусу, в якому, на відміну від HBV і HCV, відсутні вірусні ферменти, на які можуть впливати специфічні інгібітори. Серйозний характер гепатиту D і унікальність HDV роблять це захворювання важкою мішенню для противірусної терапії.

За останні кілька років нові знання про життєвому циклі HDV дозволили розпочати розробку противірусних агентів. Три препарату в даний час проходять клінічну оцінку для лікування хронічного гепатиту D (Myrcludex B, Lonafarnib, і REP 2139). Всі вони діють на HDV, але незважаючи на значне зниження реплікації HDV і HBV усіма 3 інгібіторами, швидке і різке зниження рівнів HBsAg спостерігалося тільки у пацієнтів, які отримували NAP. Деякі аспекти механізмів дії цих ліків залишаються неясними, як наслідок, проблеми з безпекою залишаються. Ймовірно, потрібне тривале лікування, переважно у поєднанні з іншими інгібіторами. У поточних дослідженнях перевіряється комбінація цих нових препаратів з пегільованим IFN-α, хоча побічні ефекти IFN-α обмежують його застосування при цирозі печінки.

Важливо розуміти, що ліки проти HDV не існує. Вакцинація проти HBV – єдиний спосіб попередити ризик інфікування і важких ускладнень небезпечного, непередбачуваного, невиліковного гепатиту D. Але ні вакцина проти вірусу гепатиту В, ні імуноглобуліни не зможуть запобігти зараженню після прямого контакту з носіями хронічного HBV. Презервативи, стерильні шприци, особиста гігієна і своєчасне звернення за медичною допомогою, як і раніше, є найбільш дієвими способами боротьби проти підступного вірусного гепатиту.