Місцева анестезія у літніх пацієнтів під час стоматологічних втручань

prof. Willhelm Kirh, Reinhard Ortel

Згідно з демографічними спостереженнями, частка літніх людей серед населення буде зростати і далі. У промислово розвинених країнах в 2000 році близько 20% населення знаходяться у віці старше 60 років. В одному дослідженні, проведеному в будинку престарілих в Німеччині, було встановлено, що зуби збережені лише у 35% людей старше 65 років, проте цей відсоток у майбутньому зросте у зв’язку з постійно поліпшується профілактикою і лікуванням. Внаслідок цього збільшиться кількість осіб, які звертаються за стоматологічною допомогою, і разом з цим — кількість випадків застосування місцевої анестезії.

ЗМІНЕНА ФАРМАКОКІНЕТИКА

У зв’язку з обмеженням видільної функції таких важливих органів, як нирки і печінку, порушується також виведення та медикаментозних засобів. Це може призвести до того, що будуть створюватися більш високі концентрації ліки, яке буде довше циркулювати в організмі. Точно також обумовлене віком зменшення об’єму розподілу речовини, і зв’язування білками плазми крові може привести до більш високої концентрації ліків у крові.

При виконанні місцевої анестезії (МА) у літніх пацієнтів слід брати до уваги такі аспекти:

— зміна фармакокінетики місцевого анестетика в літньому віці

— вплив часто зустрічаються у літніх пацієнтів захворювань на дію розчинів місцевоанестезуючих

— взаємодія місцевих анестетиків з іншими лікарськими засобами

— вплив місцевих анестетиків на літніх пацієнтів.

Місцеві анестетики амідного типу (такі, як лідокаїн, мепивакаин, прилокаїн, бупівакаїн) метаболізуються печінкою та виводяться нирками. Внаслідок обумовленого віком обмеження функції печінки і нирок, при застосуванні даних препаратів слід очікувати уповільненого їх виділення. З цієї точки зору краще всього досліджено лідокаїн. У більшості випадків виявлено зниження ступеня метаболізму і пов’язане з цим подовження періоду напіврозпаду (з 100 до 120 хвилин) лідокаїну у літніх пацієнтів (рис.1). Це зміна слід враховувати тільки при повторної ін’єкції лідокаїну.

Місцеві анестетики ефірного ряду, такі, як прокаїн (новокаїн) і тетракаин (дикаин) метаболізуються за допомогою неспецифічних естераз (эфирорасщепляющих ферментів). Так як активність естераз не залежить від віку, то при проведенні місцевої анестезії у літніх пацієнтів препаратами даного ряду не спостерігається удлиннения періоду напіврозпаду. Зміна фармакокінетики даних засобів у літніх пацієнтів обмежується зниженням обсягу, в якому розподіляється дана речовина. В цілому їх кінетичні показники у літніх пацієнтів не зазнають значних змін.

Особливе місце займає найбільш часто застосовується в стоматології місцевий анестетик артикаин. Він відноситься до амидному ряду, але має одну ефірну групу. Так як розщеплення ефірних зв’язків відбувається значно швидше, ніж метаболізм в печінці, більше 90% артикаїну розщеплюється за допомогою естераз, період піврозпаду речовини не залежить від віку, і він на 20 хвилин коротше, ніж у всіх інших місцевих анестетиків амідного типу (рис. 2).

ВІК І МІСЦЕВА АНЕСТЕЗІЯ

Для місцевих анестетиків та їх похідних є деякі обмеження застосування при захворюваннях, що найбільш часто зустрічаються у літніх пацієнтів. Місцеві анестетики можуть знизити амплітуду серцевих скорочень і надають негативна хронотропна дія. Тому у пацієнтів з ураженнями центральної нервової системи, відповідно з брадикардією, їх застосовують з особливою обережністю. Для вазоконстрикторного добавки (найчастіше адреналіну) є цілий ряд обмежень застосування, особливо — захворювання дихальних шляхів (хронічний бронхіт, емфізема легенів), діабет, глаукома, захворювання серцево-судинної системи — серцева недостатність, ішемічна хвороба серця, тахікардія, артеріальна гіпертонія, захворювання щитовидної залози (наприклад, гіпертиреоз).

У пацієнтів групи ризику, а також у здорових літніх пацієнтів дозу адреналіну слід знизити до 40 мкг (відповідає 8 мл розчину анестетика з адреналіном 1:200000), у літніх пацієнтів групи ризику — до 20 мкг (4 мл розчину анестетика з адреналіном 1 :200000). Якщо дозволяє вигляд і тривалість втручання, слід застосовувати не містять адреналін місцеві анестетики, однак вони мають нетривалий термін дії (15-20 хвилин).

ВЗАЄМОДІЯ ЛІКАРСЬКИХ ПРЕПАРАТІВ

При застосуванні місцевих анестетиків у дозах, що використовуються у стоматології, не спостерігається їх взаємодії з іншими лікарськими засобами. Однак можлива взаємодія адреналіну з різними медикаментами, а саме з тими, які часто застосовуються літніми пацієнтами. Посилення дії катехоламінів може бути викликано різними препаратами, особливо трициклічними антидепресантами, інгібіторами МАО, антипаркинсоническими засобами, метилдофа, симпатолитиком гуанетидином. У пацієнтів, які отримують неселективні бета-блокатори, не можна використовувати адреналинсодержащие препарати через можливість брадикардії і зниження артеріального тиску.

ОБУМОВЛЕНЕ ВІКОМ ЗМІНА ФАРМАКОДИНАМІКИ

Зміна фармакодинаміки лікарських засобів в більшості випадків викликано вищезазначеними фармакокінетичними факторами. Часто зустрічаються супутні захворювання (такі, як обмеження функції печінки і нирок) у літніх пацієнтів, змінюючи фармакокінетику ліків, здатні чинити вплив на їх дію. Підвищена активність в літньому віці виявлено лише у деяких препаратів (наприклад, у глікозидів наперстянки, опіоїдів). Підвищення активності місцевих анестетиків у літніх пацієнтів не спостерігається.

В одному дослідженні було виявлено, що незалежно від анестетика (лідокаїн, прилокаїн, мепивакаин) анестезія у літніх пацієнтів настає трохи раніше і триває довше (таблиця 1). Це пояснюється зниженим кровопостачанням і повільним відтоком місцевого анестетика з місця ін’єкції. Якихось рекомендацій по дозуванню у даному випадку немає.

Таблиця 1. Тривалість анестезії у 32-річних і 65-літніх пацієнтів (n=20). Відмінності серед молодих і літніх пацієнтів статистично незначимы.

ВИСНОВОК

Незважаючи на те, що у здорових літніх пацієнтів не виявляються які-небудь зміни фармакокінетичної та фаракодинамического профілю місцевих анестетиків, в окремих випадках можуть спостерігатися ускладнення, спричинені застосуванням місцевих анестетиків у літніх пацієнтів. Це часто зустрічається у пацієнтів з обмеженою функцією печінки і нирок, а також при інших захворюваннях літніх людей. Поєднання з трициклічними антидепресантами, МАО-блокаторами, антипаркинсоническими засобами, метилдофа, гуанетидином, бета-блокаторами може призвести до розвитку побічних ефектів при використанні розчинів з добавками катехоламінів.

Тому слід оцінювати ризик застосування у літніх пацієнтів місцевих анестетиків з добавками катехоламінів і при необхідності поговорити з лікарем.

У літніх пацієнтів із серцевою недостатністю місцеві анестетики, наприклад, лідокаїн, можуть надавати негативну хронотропну та інотропну дію. У пацієнтів з коронарною хворобою серця, особливо після інфаркту міокарда у пацієнтів з серцевою недостатністю або порушеннями серцевого ритму за можливості слід взагалі відмовитися від добавок адреналіну до розчинів місцевих анестетиків або застосовувати його у концентрації 1:200000.

Пацієнтам з артеріальною гіпертонією і недостатньою відповіддю на місцевий анестетик не слід проводити часті ін’єкції місцевого анестетика (> 3 — 5 разів) протягом 2 годин. Рекомендації по виборчому застосування місцевих анестетиків в літньому віці представлені в таблиці 2.

Таблиця 2. Рекомендації щодо застосування місцевої анестезії у літніх пацієнтів.