Класифікація переломів:
1. По етіології:
• Вроджені;
• Придбані:
a) Травматичні;
b) Пов’язані з патологією кістки (остеобластокластома).
2. За наявності пошкоджень м’яких тканин:
• Відкриті;
• Закриті.
3. За місцем перелому кістки:
• Діафізарні;
• Метафизарные;
• Епіфізарні;
• Апофизарные.
4. По лінії перелому:
• Косі;
• Спіральні;
• Поздовжні.
5. За наявності осколків:
• Розтрощення;
• Безоскольчатые.
6. По залученню суглоба:
• Внутрішньосуглобові;
• Позасуглобові.
7. За наявності зміщення відламків:
• Зі зміщенням;
• Без зміщення.
Лікування переломів
Консервативне і оперативне.
Тільки оперативно лікуються:
- Усі відкриті переломи.
- Відривні переломи.
- Внутрішньосуглобові переломи з ротацією кісткового уламка.
- Переломи з ушкодженням магістральних судин, нервів.
- Переломи з інтерпозицією м’яких тканин.
- Перелом шийки стегна у людей похилого віку.
При відкритих переломах оперативний доступ проводиться через місце пошкодження м’яких тканин, в інших випадках переломів – за міжм’язові щілинах. З рани видаляється осколки, сторонні тіла, скусываются гострі поверхні кісткових відламків для профілактики ушкодження м’яких тканин.
Перелом діафіза плеча.
1) Якщо лінія перелому знаходиться вище прикріплення m. pectoralis major (і області хірургічної шийки), то центральний уламок під дією м’язів, які прикріплюються до > горбика відводиться і ротується назовні, а дистальний – під дією m. pectoralis major, m. deltoideus, дзьобо-плечовий і триголовий наводиться, ротується назовні і зміщується догори. При цьому м. б. здавлення або пошкодження судинно-нервового пучка гострими кінцями дистального уламка.
2) Якщо лінія перелому знаходиться ? прикріплення m. pectoralis major, але ? прикріплення m. deltoideus (наддельтовидный перелом), то центральний уламок під дією m. pectoralis major і m. latissimus dorsi зміщується назад і досередини, а дистальний — під дією m. deltoideus , дзьобо-плечовий і триголовий зміщується вгору назовні і частково вперед.
3) Якщо лінія перелому знаходиться ? прикріплення m. deltoideus (поддельтовидный перелом), то центральний уламок під дією цієї м’язи зміщується назовні і вгору, а дистальний під дією двухглавой, дзьобо-плечовий і триголовий зміщується вгору і частково ззаду.
Перелом діафізу стегна.
1) Для перелому стегна у верхній третині характерно зміщення проксимального відламка вперед і назовні під дією m. ileopsoas, а дистального і ззаду під дією приводить групи м’язів. Чим вище проходить площину перелому, тим > мірі виражено типове зміщення.
2) Для перелому стегна в середній третині м. б. безліч варіантів зсуву. Найбільш характерно зміщення по довжині.
3) Для перелому стегна у нижній третині характерно зміщення дистального відламка назад унаслідок скорочення литкового м’яза. При цьому м. б. пошкоджена підколінна артерія. Проксимальний – під дією приводить групи м’язів зміщується досередини.
Види остеосинтезу:
1. Кістковий шов: застосовується для з’єднання при переломах ліктьового відростка і надколінка. У фрагментах робляться канали і за допомогою шовного матеріалу їх з’єднують. Буває:
a) Без моделювання кісткових фрагментів;
b) З моделюванням кісткових фрагментів – спосіб «російський замок».
Відбувається вкорочення кінцівки на довжину «русского замку», використовується для фіксації кісткових трансплантантів.
2. «Бандаж» – при косих та гвинтоподібних переломах. Навколо кістки накладається циркулярно кілька витків дроту.
3. Металоостеосинтез (способи):
а) Экстамедулярный: за допомогою пластинки Лена, яка фіксується зовні за допомогою шурупів.
b) Интрамсдулярный:
1. Відкритий спосіб – з оголенням місця перелому.
2. Закритий спосіб – виконується під контролем Rtg без оголення місця перелому.
Класифікація МОС за способом введення стержня:
• Антеградный спосіб: зверху вниз до площини перелому проводиться штифт через порожнину кістковомозкового каналу.
• Ретроградний спосіб: стрижень вводиться не через апофизарную область, а через лінію перелому проксимальніше. Після зіставлення кісткових відламків стрижень ретроградно вводиться в дистальний уламок.
4. Кістковий остеосинтез (способи):
a) Экстамедулярный: метод ковзного трансплантанта за Хахутову.
b) Интрамедулярный: проводиться кістковий штифт.
5. Апаратний остеосинтез:
Використовується компресійно-дистракційний апарат Ілізарова, апарат Гудашаури та ін. В ньому є кільця і спиці. Спиці фіксуються в кільцях, натягаються.
Переваги:
- Не потрібна іммобілізація суглоба.
- Кінцівка знаходиться у функціонально активному стані.
- Після зняття апарату не вимагається розробка суглоба.
- Є можливість подовжити кінцівку.
- Можливість провести компресію кісткових відламків (у випадках утворення несправжнього суглоба, в гнійних вогнищах).
Недолік:через кістку проводяться спиці ? м. б. спицевой остеомієліт.
Операції на сухожиллях:
Сухожильний шов. Класифікація:
1. За часом виконання:
a) Первинний шов (при ПХО рани). Чистий різана рана з ушкодженням сухожиль.
b) Вторинний шов:
• Ранній – при загоєнні рани первинним натягом.
• Пізній – після загоєння рани вторинним натягом.
2. За способом ходу ниток:
• З прямим ходом ниток;
• З утворенням петель.
Вимоги до шву:
- Міцність.
- Шов не повинен разволокнять сухожилля.
- Порушення кровопостачання сухожилля д. б. мінімальним.
- Шов д. б. гладким (особливо для сухожиль синовіальних піхв).
- Цілісність синовіальноїпіхви д. б. відновлена.
Сухожильний шов Кюнео – виконується шовкової або капроновою ниткою за допомогою прямих голок. В 1 нитку просовується 2 голки, сухожилля прошивається в поперечному напрямку, потім — хрестоподібно. Нитки зав’язуються між кінцями сухожиль.
Недолік:
- Травматичність.
- Порушення кровопостачання сухожилля.
Подовження сухожиль:
- Використання власних сухожиль функціонально менш значущих м’язів (m. palmaris longus, m. plantaris longus).
- Використання ділянки фасції.
- Використання трупних сухожиль (не приживається, але на його місці утворюється власна СТ).
Подовження ахілового сухожилку:
1. За Байєру: сухожилля розсікається Z-образно в сагітальній площині.
2. За Вульпиусу: сухожилля розсікається Z-образно у фронтальній площині.
Операції на суглобах:
1. Пункція суглоба (проводиться з лікувальною та діагностичною метою). Вимоги:
- Суворе дотримання асептики.
- Анестезія місця пункції.
- Проведення пункції в певних точках.
- Перед пункцією необхідно змістити шкіру.
- Рух голки спочатку повільне, потім швидке.
- В 1-е добу іммобілізація.
- Лікарський препарат вводять в обсязі не більше того, що був вилучений при пункції.
2. Артротомия (розтин порожнини суглоба). Частіше використовується як оперативний доступ до порожнини суглоба, рідше — для видалення сторонніх тел.
3. Резекція суглоба. Класифікація:
• Повна резекція видалення обох суглобових кінців.
• Однополюсна – видалення одного суглобового кінця.
• Часткова – видалення частини суглобового хряща.
• Економна – зберігаються метаэпифизарные зони, не відбувається пригнічення росту кісток у довжину (використовується у дітей).
Резекція колінного суглоба:
• За Текстору: робиться підковоподібний розріз на рівні надвиростка стегна через всі зв’язки, здійснюється повна резекція суглобових поверхонь.
• За Корнєву: порожнину суглоба не розкривається, перетинають lig. patellae, перепилюють надколінник у фронтальній площині, зміщують всі звиви до суглобової щілини і виробляють економну резекцію.
4. Артродез (створення нерухомості в суглобі при паралічі м’язів)
• Внутрішньосуглобової – обпилюються суглобові поверхні, і проводиться остеосинтез.
• Внесуставной – введення параартікулярной кісткової пластинки (частіше в тазостегновому суглобі).
5. Артрориз (обмеження рухливості в суглобі). Виконується частіше в гомілковостопному суглобі при паралічі среднелатеральных м’язів гомілки. Вибивається кістковий штифт, на п’яткової кістки робиться насічка, штифт вставляемся в насічку – залишається невеликий зазор.
6. Тенодез (обмеження рухливості в суглобі за допомогою сухожиль), береться сухожилля паралізованою м’язи, робиться отвір в кістки, сухожилля проводиться через отвір та прошивається.
7. Артропластика (відновлення рухливості в раніше нерухомому суглобі).
Показання:анкілоз, резекція суглоба. Ефективна в дрібних суглобах.
Етапи:
- Роз’єднання зрощених суглобових кінців.
- Моделювання суглобових поверхонь.
- Створення перешкоди зрощення (робиться вставка між кістками: фасція, шкіра, тверда мозкова оболонка).
8. Пластика суглоба (відновлення рухливості в суглобі за допомогою штучних суглобових поверхонь із синтетичних матеріалів).
Показання:виправлення деформації довгих трубчастих кісток при анкілозах і контрактурах.
9. Остеотомія (операція розсічення кістки). Класифікація:
1) За метою:
• Коригуюча;
• Подовження;
• Комбінована.
2) За місцем:
• Подвертельная;
• Надмыщелкавая;
• Подмыщелковая.
3) По лінії перетину кістки:
• Кутова;
• Еліпсоподібний.
Показання:контрактури і анкілоз кульшового суглоба при хибному положенні стегна, неправильно зрощені переломи, згинальна контрактура і анкілоз колінного суглоба, рахітичні викривлення кісток та ін.
Коригуюча остеотомія:
• Остеотомія стегна Кочеву:по зовнішній поверхні стегна оголюється великий вертел, в подвертельной області просвердлюють наскрізний отвір, кусачками Лістона скусываются краю, утворюються сідлоподібні поверхні, проводять остеосинтез, імуннодефіцити. Анкілоз залишається, але виправляється положення кістки.
• Остеотомія стегна по Козловському: по нижньому краю великого вертлюга кістка перепиливается, знімається окістя, кістка з’єднується штифтами.
• Кутова надмыщелковая остеотомія але Ріпку.
• Подовження остеотомія: роблять кісткові сходинки і розводять кістки на довжину сходинки.
• Комбінована остеотомія за Богоразу: стегнова кістка нарізається фрагментами, вибудовується в 1 лінію штифтом.
10. Резекція кістки (висічення кістки на протязі). Класифікація:
1) укорочення кістки:
• Часткова (без укорочення);
• Повна (з укороченням).
2) По відношенню до окістю:
• Поднадкостничная (розсікається окістя, зміщується, розпилюється кістка);
• Чрезнадкостничная.
