Дитячі хвороби Туберкульоз.
Лекція №28
Туберкульоз це інфекційно-алергічне захворювання, що викликається мікобактеріями туберкульозу. У зв’язку з несприятливою епідеміологічною ситуацією в РФ спостерігається зростання цього захворювання, в останні роки кількість випадків туберкульозу зросла на 45%. Найбільш часто спостерігається у осіб, які страждають алкоголізмом, бомжів, збільшена поширеність сприяє щорічному інфікуванню… В останні роки розроблена цільова програма “Невідкладні заходи боротьби з туберкульозом в Росії”.
Мікобактерії:
? людський тип (найбільш часто викликають захворювання у людини)
? бичачий тип
? пташиний тип
? тип
Мікобактерії має форму паличок, з високою стійкістю у зовнішньому середовищі, вони добре зберігаються: на сторінках книг — до 4 місяців, у пилу — до 10 місяців, при дії ультрафіолету гинуть протягом 3-4 хвилин, при кип’ятінні – за 10 хвилин, для їх розвитку необхідний організм. У зовнішнє середовище мікобактерії потрапляють від людей хворих на туберкульоз, можуть виділятися з калом, потом, мокротою. За добу хворий виділять до 1 мільярда мікобактерій, які поширюються на відстані від 1 до 6 метрів. Шляхи передачі:
? аерогенний
? аліментарний
? контактний
? внутрішньоутробний
Крапельки слини і мокротиння в повітрі зберігаються в підвішеному стані від 30 до 120 хвилин. Аліментарно – при вживанні харчових продуктів від тварин, хворих на туберкульоз, а так само при зараженні посуду. Контактного шляху передачі найбільш схильні хірурги, патанатомы, лаборанти ітд. Можливо також внутрішньоутробний шлях передачі. Він можливий при генералізованих формах процесу у матері, а у разі родової травми, при якій відбувається змішування крові матері і плоду. Тому випадки вродженого туберкульозу рідкісні.
Туберкульозні мікобактерії потрапляють в лімфатичні і кровоносні судини і може залишатися в організмі приховано досить тривалий період часу. Ця фаза латентного микробиоза або антиалергенний період. Це було підтверджено Картомановым, Струпом та ін. Цей період не має клінічних проявів і триває 8-9 місяців. Його тривалість залежить від рівня імунітету і масивність інфікування. Циркуляція крові триває до потрапляння мікобактерій у РЕМ, де можлива відповідна запальна реакція. Відбувається імунологічна перебудова у відповідь на інфекцію (при цьому туберкулінова проба стає позитивною). Якщо захисні сили достатні і мікобактерії припиняють свій розвиток, то дитина виробляє нестерильний імунітет і залишається практично здоровою. В іншому випадку відбувається подальше ураження органів і тканин і розвивається клінічно виражена хвороба.
Найчастіше уражаються легені у вигляді туберкульозного вогнища. З нього мікобактерії через лімфатичні судини потрапляють в лімфатичні вузли в корені легені . Так формується первинний туберкульозний комплекс. Він складається з первинного туберкульозного вогнища, лімфангіта і лімфаденіту (туберкулінова проба позитивна). З часом відбувається наростання імунітету. Хоча алергія передує розвитку імунітету, алергічні стани … і складні. У дитини практично здорової, але з позитивною туберкуліновою пробою після интеркурентных захворювань, проба ставати негативною. Це стан туберкульозної алергії одночасно спостерігається активація туберкульозного процесу. В інших випадках встановлюється напружений імунітет. Це частіше зустрічається у дітей більш старшого віку. Первинний туберкульозний комплекс може бути як легеневої, так і не легеневої локалізації.
Первинний туберкульоз – це захворювання, розвинуте після першого контакту зі збудником. Туберкульоз на тлі ускладнилися туберкульозного комплексу: бронхіт і …. Залози не визначаються а видно легеневі зміни. Вторинний туберкульоз: менне…
Класифікація:
Форми
- туберкульозна інтоксикація у дітей і підлітків
- туберкульоз органів дихання
? первинний туберкульозний комплекс
? туберкульоз …
? міліарний туберкульоз
? дисемінований туберкульоз
? вогнищевий туберкульоз
? інфільтративний туберкульоз
? казеозний туберкульоз
? туберкулема
? кавернозний туберкульоз
? некротичний туберкульоз
? туберкульозний плеврит
? туберкульоз бронхів, трахеї та верхніх дихальних шляхів
? туберкульоз легеневої тканини в комбінації з професійними захворюваннями
- туберкульоз інших органів і систем
? туберкульоз мозкових оболонок
? туберкульоз кишечника і його брижі
? туберкульоз кісток та суглобів
? туберкульоз сечостатевих органів
? туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини
? туберкульоз периферичних лімфовузлів
? туберкульоз очей
? туберкульоз нирок
Характеристика туберкульозного процесу:
По локалізації:
- локалізація і протяжність в легенях за частками, сегментам
- локалізація в інших органах
У залежності від фази туберкульозного процесу:
— фаза інфільтрації
? фаза розпаду
? фаза осіменіння
? фаза розсмоктування
? фаза рубцювання
? фаза звапніння
В залежності від наявності чи відсутності бактеріовиділення:
? бактеріовиділення спостерігається у фазу інфільтрації, розпаду, обсіменіння
? бактеріовиділення відсутнє в фазах розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення
В залежності від наявності або відсутності ускладнень:
? кровохаркання
? легенева кровотеча
? спонтанний пневмоторакс з легенево-серцевою недостатністю
? ателектаз
? амілоїдоз
? утворення свищів у бронхів ітд.
Залишкові зміни після вилікування туберкульозу:
В легких: фіброз, фіброзно-вогнищеві зміни, бульозної-дистрофічні зміни, кальцифікати в легенях і лімфатичних вузлах, пневмосклероз, стан після хірургічних втручань.
В інших органах: рубцеві зміни та їх наслідки, звапнення, видалення органу.
Туберкульозна інтоксикація
Туберкульозна інтоксикація у дітей і підлітків – це безлокальная форма туберкульозу. Розрізняють ранню туберкульозну інтоксикацію, яка виражається в появі позитивних туберкульозних проб і хронічну інтоксикацію.
Рання інтоксикація характеризується активністю туберкульозного процесу, що проявляється погіршенням загального стану, зниженням апетиту, збільшення температури тіла, відставання в рості і розвитку, зниження тургору тканин, збільшення периферичних лімфовузлів (еластичні, м’якої консистенції, микрополиадения), виявлення позитивної туберкульозної проби. Необхідно виключати інші захворювання від вакцинального алергії (враховують час прояв позитивної туберкульозної реакції Манту, поствакцинальна алергія з’являється після через 2-3 місяці після вакцинації, більш пізня поява позитивної реакції вказує на інфікованість мікобактеріями туберкульозу). Якщо реакція Манту більше 12 мм або виражена реакція на 6 мм і більше, стійкість Манту, і поява ознак інтоксикації свідчить про інфікування дитини. Слід враховувати збільшене ШОЕ, лейкоцитоз, еозинофілію. Тривалість зазначеної симптоматики від 1 до 3 місяців. Може настати одужання або перейти у хронічну туберкульозну інтоксикацію, можливо також розвиток локалізованої форми туберкульозу.
Хронічна інтоксикація …?
Клініка: симптоми інтоксикації – зниження апетиту, головний біль, підвищена стомлюваність, субфебрилітет, блідість шкірних покривів, еритема, тахікардія, приглушення серцевих тонів, гіпотонія, серцеві тони рідкісні, посилені; в крові: лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, еозинофілія. Якщо проводилося лікування, то можливе одужання, якщо немає – розвивається локальні форми туберкульозу.
Локальні форми.
З’являється первинний туберкульозний комплекс і первинний лімфаденіт, пов’язані між собою лимфангитом. Розвивається у більш ніж 30% випадків. Характеризується субфебрильною температурою, сухим кашлем, зниженням апетиту, блідістю шкірних покривів, зниження маси тіла, перкуторно виявляється вкорочення звуку над вогнищем інфільтрації, аускультативно – вологі хрипи. Серцево-судинна система6 розширення меж серця, тахікардія, аритмія, зниження артеріального тиску. Ці зміни обумовлені дифузними змінами міокарда. Відзначається збільшення печінки і селезінки.
Діагноз ставлять на підставі рентгенографії легень, збільшення ШОЕ до 20-30 мм/год, наявності лейкоцитозу.
При адекватному лікуванні може наступити розсмоктування туберкульозного вогнища. При подальшому перебігу можливі ускладнення: плеврити, каверни. При сприятливому розвитку процесу в подальшому відбувається відкладення солей кальцію і через 12 місяців утворюється вогнище Гона. При несприятливому – ускладнення процесу, можливий прорив казеозних мас з утворенням казеозного бронхіту та ателектазів, лімфогенна диссиминация.
Туберкульозний лімфаденіт. (80%).
Уражаються лімфатичні вузли середостіння і паху. Виділяють інфільтративну і туморозную форми лімфаденіту. Процес не виходить за межі капсули лімфовузла який може бути збільшений до значних розмірів. Лімфовузол може піддатися казеозного розпаду. При інфільтративній формі навколо вузла виникає неспецефичесое запалення – підвищується температура, сильна інтоксикація, зниження апетиту, млявість, кашель (бітональний в результаті здавлення зворотного нерва лімфатичними вузлами), шкірні покриви бліді, хрипке Моргановское дихання. При перкусії з грудним хребців відбувається в нормі не більше 2 хребців, при лімфаденіті більше 2 хребців – симптом Корани, притуплення виходить за межі хребця – Філатовські поля. У цій же області є посилення бронхофонии – симптом Деопина?. На рентгенограмі: зміна контуру кореня легені – при інфільтрації він нечіткий. В ОАК: лейкоцитоз, моноцитоз, еозинофілія, збільшення ШОЕ.
Малі форми лімфаденіту – стерта клініка, підтверджується рентгенографією в прямій і бічній проекціях. Результат: можливо розсмоктування або склерозування вогнища. Ускладнення: ураження бронхів, легень, плеври, інших органів.
Туберкульозний плеврит.
Частіше супроводжує легеневого туберкульозу. Частіше зустрічається як ускладнення первинного туберкульозу. Він може бути самостійною формою вторинного туберкульозу. Плевра може ифицироваться контактним, лімфогенним і гематогенним шляхом. Розрізняють перифокальный і алергічний туберкульозний плеврит.
Перифокальный плеврит: розвивається, якщо туберкульозний вогнище розташовується близько до легких або лімфовузлі. Алергічний плеврит: бурхливий початок, рясна ексудація. При гематогенному поширенні інфекції розвивається туберкульозний плеврит. Розрізняють сухий, ексудативний, серозний, серозно-фібринозний, гнійний, рідко геморагічний. Виділяють: погранортальный, парамедиастинарный, поддіафрагмальний.
Сухий плеврит.
Болі в грудній клітки, субфебрильна температура, інтоксикація, посилення болю при глибокому диханні, кашлі. Аускультативно — шум тертя плеври; в крові – помірне збільшення ШОЕ; на рентгенограмі: потовщення плеври.
Ексудативний плеврит.
Можливо, 3 варіанти початку:
- гострий початок, підвищення температури, задишка, сухий кашель, біль. Всі симптоми з’являються раптово.
- варіант розвитку з продромой 1-3 тижні у вигляді болю в грудній клітки, різкого сухого кашлю, субфебрильною температурою, подальшим посиленням болю, задишкою.
- варіант розвитку з убогою симптоматикою.
По мірі збільшення ексудації болі зникають, з’являється відчуття тяжкості в боці, задишка, ціаноз, тахікардія, згладженість міжреберних проміжків, відставання ураженої половини грудної клітки, лінія Дамуазо, зміщення органів середостіння, над ексудатом – коробковий звук. Аускультативно над областю поразки – відсутність дихання; в крові-збільшення ШОЕ, Манту гиперэргическая, ексудат, що містить велику кількість білка, він носить лімфоцитарний характер (лімфоцити до 90%), виявляються мікобактерії туберкульозу, на рентгенограмі визначається рідина в плевральній порожнині.
Дисемінований туберкульоз.
Спостерігається у 5% хворих. Може бути проявом як первинного, так і вторинного туберкульозу. Характеризується наявністю каверн, великою частотою позалегеневих варіантів туберкульозу.
Підгострий: поступове поява симптомів інтоксикації, слабкість, фибрильная температура, задишка, нічна пітливість, втрата маси тіла, блідість шкірних покривів. Притутупление перкуторного звуку в області нижніх відділів, лейкоцитоз 14*10-9, моноцитоз, збільшення ШОЕ. На рентгенограмі – двостороннє розподіл туберкульозних вогнищ зі зміщенням у верхні відділи легень.
Хронічне: хвилеподібний, циклічний характер розвитку симптомів, клініка та ж що і для підгострого перебігу, виявляються емфізема і гіпертрофія правих відділів серця.
Вторинний туберкульоз.
Це туберкульоз в різних органах виникає в иммунизированном організмі. Можливе загострення після первинного туберкульозу, ендогенна реінфекція або попадання ззовні.
Виділяють:
? диссименированная форма
? вогнищева форма
? інфільтративна форма
? кавернозна форма
? фібринозно-каверозная форма
? цирротический варіант
Дессиминированная форма – є кілька осередків, які займають 1-2 сегмента, інтоксикація, субфибрилитет, кашель; при залученні плеври – болі у грудній клітці. Перкуторно – вкорочення легеневого звуку, бронхіальне дихання над вогнищем ураження. В крові-збільшення ШОЕ до 25 мм/год, лейкоцитоз, моноцитоз. На рентгенограмі – обмежений процес асиметричний ( улюблена локалізація 1, 2, 6 сегменти).
Інфільтративна форма – наявність в легенях запальних змін з казеозним вогнищем в центрі і швидкою динамікою процесу. Процес може протікати під маскою інших захворювань: пневмонії, бронхіту ітд. Біль у грудях, хрипи, вкорочення перкуторного звуку над зоною ураження, в крові лейкоцитоз і збільшення ШОЕ, на рентгенограмі виявляють вогнищеві тіні в 1, 2, 6 сегментах, в мокроті виділяється мікобактерії туберкульозу.
Туберкулема легенів
Це різноманітне за генезом …? осередки одиничні і множинні. Захворювання протікає безсимптомно. Іноді над туберкулемой бронхіальне дихання, вкорочення перкуторного звуку, лейкоцитоз зі зсувом вліво, на рентгенограмі – тінь зі зсувом вліво.
Туберкульозний менінгіт.
Це запалення мозкових оболонок викликане мікобактеріями туберкульозу. Ураження оболонок є найважчим з поразок, виникає на тлі активного або неактивного легеневого туберкульозу. Відбувається прорив гематоенцефалічного бар’єру, і проникнення мікобактерій в оболонки мозку, де вони викликають специфічне запалення. Розрізняють:
? базилярний туберкульозний менінгіт
? туберкульозний менінгоенцефаліт
? …?
У розвитку базилярного менінгіту виділяють продромальний період, період подразнення ЦНС і період розвитку парезів і паралічів. При даній формі висипання туберкульозних горбків спостерігається на підставі мозку, з’являються симптоми інтоксикації, головний біль, підвищення температури тіла, субфибрилитет і брадикардія, з’являється блювота і схильність до закрепів. Тривалість цього періоду 1-2 тижні. 2 період: подразнення ЦНС (8-14 день) температура тіла підвищена до 38-40 С, посилюються головні болі вони стають постійними, блювання, анорексія, млявість, пригнічення свідомості, брадикардія змінюється тахікардією, ладьевидный живіт, зазначається червоний дермографізм, пригнічення свідомості, сопор, кома. 3 період, локальна симптоматика – внаслідок ураження черепних нервів. У процес втягуються 3, 4, 5 пари: розвивається птоз, анізокорія, згладженість носогубної складки, голова закинута, ноги притягнуті до живота, на шкірі плями Труссо, тахікардія, дихання Чейна-Стокса, парези і паралічі, можливий летальний результат.
При спинномозковій пункції: ліквор прозорий, витікає під тиском, білок-1,5 г/л, цитоз до 0,3*106, зниження цукру (в нормі 22-39 ммоль/л), хлору (в нормі 120-130 ммоль/л), характерне утворення фібринозних плівок через 12-24 години після стояння.
Лікування.
Виділяють кілька етапів:
? стаціонар
? денний стаціонар
? амбулаторне лікування
? лікування на дому
Хіміотерапія:
1 фаза: інтенсивна хіміотерапія, мета: ліквідація клінічних проявів, деструктивних змін в тканинах, ліквідація бактеріовиділення.
2 фаза – відновлювальна, мета подальше розсмоктування вогнищ та видалення змін в організмі
Поліхіміотерапія:
- Ізоніазид Н 10-15 мг/кг дітям раннього віку 30 мг/кг 1-2 рази щодня або через день в поєднанні з вітаміном В6, не призначають дітям які перебувають на обліку у психоневролога.
- Рифампіцин 20 мг/кг 2 рази на день натщесерце.
- Микобутин (Рб) діє на стійкі штами
- Пирозинамид (Z) 10-15 мг/кг per os через день
- Етамбутол (Е) 30 мг/кг per os через день о 17:30 до їжі
- Стрептоміцин (S) 15 мг/кг внутрішньом’язово щодня в 11 годин курс не більше 2 місяців, при хронічній нирковій недостатності дозу знижують у 2 рази.
- Канаміцин (К) 15 мг/кг в 11 годин використовується тільки в альтернативних режимах
- Амикацид 15 мг/кг в 11 годин щодня
- Протионамид 12,5 мг/кг в 2-5 прийомів після їжі.
10. Гарилид 12 мг/кг per os не можна поєднувати з рифампіцином.
11. Фтивазид 40 мг/кг per os щоденно або через день під час або після їжі.
12. Етіонамід 12 мг/кг per os
13. ПАСК 200 мг/кг щодня 1 раз на день після їжі
14. Содюзид 12,5 мг/кг
В залежності від характеру і частоти прийому виділяють основні та альтернативні препарати хіміотерапії.
Основні:
? ізоніазид
? рифампіцин
? стрептоміцин
? етамбутол
? пирозинамид
Мета: зниження запалення та інтоксикації, стимуляція репаративних процесів. Потім лікування продовжують пиразинамидом, этамбутолом.
Іноді:
ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин, етамбутол;
або ізоніазид, рифампіцин, піразинамід;
або ізоніазид, рифампіцин, етамбутол;
У продуктивну фазу:
?
Заключна фаза:
?
Альтернативні режими
Рифампіцин замінюють на етіонамід
або стрептоміцин на канаміцин
або ізоніазид на фтивазид.
Лікування різних форм туберкульозу:
- туберкульоз органів дихання (хворі з малими формами туберкульозу грудних лімфовузлів і хворі із туберкульозним плевритом)
- хворі з ускладненими формами туберкульозу з обмеженим процесом і бактеріовиділенням
- хворі з обмеженим деструктивним процесом або поширеним без деструкції
хворі з ускладненими формами туберкульозу з поширеним деструктивним процесом і бактеріовиділенням
Туберкульозний менінгіт лікують (36 тижнів):
1 етап (12 тижнів):
? ізоніазид
? рифампіцин
? стрептоміцин
? пирозинамид
2 етап (12 тижнів):
? ізоніазид
? рифампіцин
? пирозинамид
3 етап (12 тижнів):
? ізоніазид
? пирозинамид
? +30 мг/добу преднізолон (3-4 тижні)
? осмодиуретики
? церебролізин
? кавінтон
