Дитячі хвороби Гломерулонефрит.

Лекція №20

 

Гломерулонефрит– придбане поліетіологічне захворювання нирок, для якого характерна імунне запалення з переважним ураженням клубочків з можливістю залучення в процес будь-якого компонента ниркової тканини. Практично завжди є наявність двостороннього імунного запалення гломерулярного апарату. Гломерулонефрит відносять до інфекційних хвороб, він характеризується набряками, гіпертензією, протеїнурією та гематурією.

Етіологія

— Велике значення має інфекційний фактор – b-гемолітичний стрептокок, особливо нефротогенные штами: 1, 2, 4, 12, 24,49. Це підтверджують деякі моменти:

1. Наявність клінічної картини стрептококової інфекції попередньої гломерулонефриту.
2. Виявлення латентної стрептококової інфекції не тільки у хворих, але й у родичів.
3. Ознаки: сенсибілізація до стрептокока – шкірні проби, антитіла до стрептококових антигенів в крові.
4. Експериментальні дані

Віруси – сироватковий гепатит, цитомегаловірус, вірус грипу. Охолодження – в організмі утворюються холодові антитіла, генетика – спадкова схильність, випадки після щеплень, паразитарні захворювання, харчові алергени.

Самі фактори виступають в ролі стимуляторів антитіл, вироблення і подальше утворення комплексу антиген-антитіло обумовлює розвиток запального процесу в гломерулярном апараті.

Патогенез

Виділяють 2 механізму:

1. первинно-аутоімунний
2. імунокомплексний.

Велике значення для розвитку захворювання має реактивність організму. В основі лежить 3 тип алергічних реакцій. Відбувається активація комплементу, механізмів судинно-тромбоцитарного і гемокоагуляционного гомеостазу, утворюються імунні комплекси, що складаються з стрептококових антигенів і антитіл. Ці комплекси класичним або альтернативним шляхом активують систему комплементу, що призводить до пошкодження ендотелію капілярів клубочків з розвитком пролиферативно-ексудативних процесів в клубочках. Провокація гемостазу веде до внутрішньосудинному згортанню крові з микротромбозами капілярів клубочків. Одночасно відбувається процес пристінкового тромболізису. Розвивається так званий пристінковий гломерулонефрит. Можуть утворюватися «півмісяця» в капсулі Шумлянського-Боумена їх поява прогностично несприятливо.

Клінічна картина

Розрізняють ренальную і экстраренальные симптоми гломерулонефриту:

 

Ренальную:

? олигоурия

? гематурія

? протеїнурія

? циліндрурія

? поліурія

Экстраренальные:

? набряки

? гіпертензія

? інтоксикація

 

 

Олигоурия – зниження кількості функціонуючих нефронів, внутрішньосудинні тромби, набряклість ендотелію і мезангію веде до зниження фільтрації і функціонуючих клубочків. Развививается антидиурез, олигоурия спостерігається у більшості хворих.

Питома щільність сечі 1024-1030, в олигоурическую фазу з наростанням діурезу вона знижується. При лікуванні діурез відновлюється до 1 тижня від початку захворювання. Тривала анурія і олигоурия свідчить про серйозність прогнозу.

Гематурія – наслідок порушення цілісності окремих ниркових капілярів і збільшення проникності їх стінки

Протеїнурія – збільшення проникності клубочків для білка і порушення його реабсорбції в канальцях. У добу втрати близько 100 мг, при гломерулонефриті втрати значно більше. Для нефротической форми характерна селективна протеїнурія, тобто виділення білка з відносно низькою молекулярною масою (50-60 тис. Да) – це, в основному, альбуміни. При змішаній формі гломерулонефриту є змішане ураження нефрону, та екскреція білка не залежить від молекулярної маси – виділяються глобуліни, тобто розвивається неселективная протеїнурія.

Лейкоцитурія – проявляється в перші дні захворювання, хоча для гломерулонефриту вона нехарактерна, носить лімфоцитарний характер і відображає запальний процес в клубочках.

Набряковий синдром розвивається внаслідок порушення онкотичного тиску плазми. Протеїнурія понад 2,5 г/добу спричиняє за собою розвиток гіпоальбумінемії, зниження колоїдно-осмотичного тиску з подальшим розвитком гіповолемії і переходу рідини в інтерстиціальний простір викликає активацію секреції альдостерону і АДГ, в результаті чого збільшується реабсорбція натрію і води, що і є субстратом для утворення набряків і викликає зниження діурезу. Набряки при гломерулонефриті нефритического характеру, пояснюються затримкою натрію і води в організмі. Це спостерігається в олигоурический період при обмеженні натрію і води.

Гіпертензійний синдром – затримка натрію і води викликає збільшення об’єму циркулюючої рідини та вміст натрію в клітинах, що веде до звуження просвіту судин і збочення їх реакції на звичайні дози катехоламінів розвивається спазм судин. Виділяють 2 чинники, які безпосередньо відповідальні за появу гіпертензії:

1. ренін-ангіотензин-альдостероновая система
2. простагландини (медулін) мають депрессорным дією на судини.

При гломерулонефриті відбувається зниження тиску на нефрон, гіпотрофія та гіперплазія гломерулярного апарату ведуть до зниження виділення медуллина. Гпертензию можуть викликати додаткові фактори — виділення адреналіну наднирковими залозами, зниження вмісту в крові калію, деяке збільшення в крові хлору.

Циліндрурія – це згорнувся в кислому середовищі білок.

 

В залежності від синдрому та ступеня їх вираженості виділяють:

Форми гломерулонефриту:

? гематуричний

? нефротичний

? змішана

Перебіг гломерулонефриту:

? гостре

? хронічне

? швидко прогресуючий

Фази гломерулонефриту:

? активна (період розпалу, період стихання, період клінічної ремісії).

? неактивна або клініко-лабораторна ремісія

Функція нирок може бути збережена, порушена, можливі парціальні порушення, гостра ниркова недостатність, хронічна ниркова недостатність.

 

Клініка

Найбільш часто хворіють діти у віці від 6 до 12 років. Початок захворювання гострий, у хворих через 1-2 тижні після перенесеної стрептококової інфекції раптово підвищується температура до 38 С, з’являється блідість шкірних покривів, обумовлена ангиоспазмом, головний біль, нудота, блювання, розвиваються набряки, які в наступні 3-5 днів збільшуються. Болі в попереку зумовлені розтягуванням капсули нирки із-за набряку ниркової паренхіми, зменшується кількість сечі, спостерігається зміна її кольору. Подальша клініка залежить від форми гломерулонефриту.

Гематуричний форма

Помірні набряки, що не доходять до порожнинних, часто поширюються на особу, спостерігається зниження маси тіла (хворі втрачають до 1-2 кг в масі), підвищується артеріальний тиск. Тривалість гіпертензії може бути від кількох годин до кількох днів. Можливо розвиток ангиоспастической енцефалопатії, симптоми інтоксикації виражені помірно. Серцево-судинна система: тахікардія, рідше брадикардія, приглушення серцевих тонів, ослабление1 тону на верхівці серця, акцентування 2 тону на аорті, розширення меж серця.

Сечовий синдром характеризується гематурією: макрогематурія (сеча кольору «м’ясних помиїв»), мікрогематурія (еритроцити 10-15 в пзр.). Гематурія може зберігатися тривало до 2-3-6 місяців.

Протеїнурія: селективна 1-2 гр./добу білка не більше. Можуть бути циліндри (гіалінові і зернисті в помірній кількості).

Лабораторно: нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, диспротеїнемія у вигляді помірної гіпоальбумінемії; на коагулограмме – гіперкоагуляція. Ця форма хащ розвивається у дітей старше 5 річного віку і супроводжується переважанням проліферативних процесів в клубочках (мезангиогломерулонефрит або пролиферативно-мембранозный гломерулонефрит).

Якщо виявляється подібна симптоматика, то необхідно виключити спадкові захворювання нирок, пухлини.

 

Нефротичний форма

Частіше хворіють діти від 1 до 7 років, дівчатка хворіють рідше хлопчиків. Спостерігаються мінімальні зміни в клубочках, можливо наявність мембранозно-проліферативного гломерулонефриту. Клінічна картина проявляється великими набряками аж до порожнинних. Набряки рухливі більш виражені симптоми інтоксикації, артеріальний тиск у межах норми, але у 1/3 пацієнтів в гострому періоді можливе короткочасне підвищення артеріального тиску. Завжди є гепатомегалія, сечовий синдром (селективна протеїнурія до 20г/добу). У гострий період: мікрогематурія, циліндрурія (гіалінові). Якщо з’являється воскоподібні циліндри, то це свідчить про тяжкій формі захворювання.

Лабораторно: нейтрофільний лейкоцитоз, ШОЕ більше 50 мм/год, гіперліпідемія, гипоальбулинемия, синдром гипркоагуляции. Під впливом лікування – ремісія, але часто після интеркурентных захворювань, переохолодження та вакцинації виникає хронічний перебіг захворювання.

 

Змішана форма

Зустрічається у віці старше 10-12 років, характеризується пролифероторно-мембранозными і пролиферативно-фибропластическими змінами в клубочках фокально-сегментарним гломерулосклерозом і тубуло-інтерстиціальними порушеннями.

Провідні клінічні симптоми: стійка, виражена, наростаюча гіпертензія 160/100 мм Hg; набряки – від пастозність обличчя до поширених набряків. Відзначається також гепатомегалія, різко виражені симптоми інтоксикації.

Сечовий синдром: гематурія, має циклічний характер (мікрогематурія/ макрогематурія), неселективная протеїнурія 3,5-3 гр./добу, що вказує на значні ураження клубочкової фільтрації.

В крові: нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, анемія, виражена гипоальбулинемия, гіперкоагуляція, рано виявляються порушення концентраційної функції нирок. Захворювання рідко супроводжується ремісіями.

 

Ускладнення

1. Ангиоспастическая енцефалопатія: головний біль, втрата свідомості, нудота, блювання, порушення зору, збільшення артеріального тиску («туман перед очима»), тонічні, що переходять у клонічні судоми м’язів обличчя, зіниці розширені, дихання хрипить, переривчасте (так як є судорожне скорочення дихальних м’язів), блідість зміняється ціанозом, рівень залишкового азоту може бути нормальним.
2. Гостра серцево-судинна недостатність
3. Гостра ниркова недостатність
4. Хронічна ниркова недостатність
5. Тромбози та емболії.

 

Активна фаза захворювання.

Виділяють 3 періоди:

1. період розпалу або період розгорнутих клінічних проявів. Тривалість цього періоду від 2 тижнів до 2 місяців
2. період стихання. Зменшення, а потім ліквідація клінічних симптомів (набряки, інтоксикація, гіпертензія, сечовий синдром), відновлення функції нирок.
3. період клінічної ремісії. Тривалість цього періоду 6-12 місяців, зникають усі симптоми захворювання.

Хронічний перебіг: симптоматика триває більше року.

Быстропрогрессирующий варіант перебігу гломерулонефриту супроводжується симптомами змішаної форми гломерулонефриту. Морфологічні прояви подібні з такими при мембранозно-проліферативному гломерулонефриті з дифузними епітеліальними підлозі-луниями. Вже з перших днів спостерігається швидке наростання симптомів і ниркової недостатності.

 

Одужання

До 1 року всі симптоми зникли і протягом 5 років клініко-лабораторна ремісія. Спостерігається у 50% хворих.

При постановці діагнозу враховують: форму процесу, фази захворювання, період захворювання, функцію нирок.

 

Лікування

Повинно бути комплексним, етапним і індивідуальним.

Базисна терапія:

? постільний режим

? дієта без білка і солі

? антибактеріальна терапія

? препарати кальцію і полівітаміни

Необхідне застосування антигістамінних препаратів і симптоматична терапія.

Патогенетична або 4х компонентна терапія:

? ліквідація інтоксикації

? нормалізація тиску

? ліквідація гематурії

Дієта: цукрово-фруктовий стіл 12 гр. вуглеводів на 1 кг маси тіла, але не більше 3-4 ?/добу, з них 1/3-за рахунок цукру, 1/3 – фрукти, 1/3 – варення. До 7 років 30 гр. фруктів, 7-11 років – 500гр. старше 11 – 800гр. Кількість рідини + 1/3 діурезу, в першу добу дошкільнятам – 600 мл, школярам більш 600мл, компоти, соки. Якщо є гіпертензія і набряки, високий залишковий азот, то призначають розвантажувальну дієту, повторюючи її і на 2 день, так як голод прискорює процес катаболізму. Призначається індивідуальна дієта, що не містить м’яса, сиру і солі. Дитині можна давати цукор, овочевий суп, пюре. У цих продуктах до 1 гр солі, 1-1,8 г/кг маси тіла, жирів 2,5 гр/кг ( 70-85 гр.), вуглеводи 300-400 гр, калораж 2000 -2400 ккал.

2 тиждень: 2 гр/кг маси тіла

3 тиждень: 3 гр/кг маси тіла

До 50% мають становити білки тваринного походження. Їх вводять поступово – перший стакан молока на перший день після розвантаження, через 2 дні 2й склянку молока, на 3 тижні можна дати відварне м’ясо. По мірі зникнення набряків і під суворим контролем збільшують дозу на 1 гр. аж до 4 гр. – це 7а, 7б, 7 стіл.

Нефротичний і змішана форма 3-4 тижні. При хронічному перебігу, коли загострення протікає без екстраренальних проявів, обмежують тільки сіль.

Дієта: гострі прянощі виключають. У гострий період – антибактеріальна терапія, у випадках після стрептококової інфекції: пеніцилін, оксацилін, ампіцилін, біцилін, не менше 1,5 місяці.

Якщо функція нирок збережена то дозу препарату призначають відповідно з віком. При зниженні функціональної здатності нирок дозу знижують у 2-3 рази.

Антигістамінні препарати: тавегіл, кеторол. Змінюють препарати через кожні 7-10 днів. Вітаміни А, В1, В6, В15, С, Тобто Симптоматична терапія це гіпотензивні та діуретичні засоби. Діуретичні засоби призначають при виражених набряках (артеріальна гіпертензія) та ангиоспастической енцефалопатії. Фуросемід, гіпотіазид, діакарб – вони знижують реабсорбцію натрію і води. Широко застосовується лазикс внутрішньовенно та внутрішньом’язово 1-5 мг/кг/добу. Він ефективний у перші 3-5 днів при призначенні. Він збільшує виведення нирками натрію і води, затримує екскрецію калію. Еуфілін: поліпшує клубочкову фільтрацію, при різко вираженій олигоурии – реополіглюкін, гшипотензивные кошти, при відсутності ефекту від гіпотерапія – діуретики, альфа та бета блокатори, антагоністи кальцію, енап, лозартан та ін. Терміни підключення її до 4 х компонентної терапії залежить від форми гломерулонефриту: зниження імунологічних реакцій, підтримка гемостазу, антислеротческое вплив якщо виражена гіперкоагуляція – гепарин 75-100-150 ОД/кг 4 рази на добу внутрішньовенно з метою попередження внутрішньосудинного згортання. На цій доз 2-3 тижня і поступово знижують доотмены. Загальна тривалість лікування 2-4-6 тижнів. Після зникнення макрогематурії доцільно вводити з допомогою електрофорезу 200-300 ОД на 1 раз на добу. Антиагрегант –курантил 2,5 -3,0 мг/кг протягом 3 -3 тижнів можливі побічні явища: кровотечі з внутрішніх органів, лейкопенія, остеопороз, анафілактичний шок.

Протипоказання: лейкози, гіпопластична анемія, виразкова хвороба шлунка і 12 пк, гемофиллия, тромбоцитопенія, тяжкі порушення функція печінки.

Глюкокортикоїди.

Мета: імунодепресія, протизапальна та десенсибілізуючу дію. Преднізолон в дозі 2,0-2,5 мг/кг Дозу підтримують протягом 2-3 тижнів, потім дозу поступово знижують на 5 мг на тиждень (1/2 таблетки 3 дні). Загальна тривалість лікування 6-8 тижнів. Добова доза 15-20 мг дітям дошкільнятам і школярам призначають переривчасте лікування. Перший перерва 1 день потім 3 дні преднізолон,другий перерву та дні, знову 3 дні преднізолон, третій перерва 3 дні, знову 3 дні преднізолон, 4 перерва 4 дні , знову 3 дні преднізолон.

Модно давати преднізолон через день. Дозу знижують на 2,5 мг/місяць. 6 місяців і збільшують. Якщо дитина захворіла интеркурентным захворюванням, то він переводиться на преднізолон короткої дії. Для попередження рецидиву гломерулонефриту необхідно застосовувати короткі курси преднізолону. Призначають препарати кальцію для попередження гіпокаліємічній тубулопатії (хлорбутин по 0,2-0,25 мг/кг/добу). Замість хлорбутин можна призначати сульфосорат. Необхідний контроль за станом перефирической крові. Якщо відзначається гормонрезистентность:

? 1 мг/кг — преднізолон

? 0,2-0,25 — хлорбутин

? 3 мг/кг — курантил

? 3 мг/кг — вольтарен

Якщо немає ефекту, то підключаємо 4 компонент в цій терапії через 4 місяці після прийому НПЗЗ дають лакренил 4-5 мг/кг/добу, даланел 5-6 р/добу. Ці препарати призначають на 3-6 місяців.

 

Змішана форма гломерулонефриту

Застосовується 4 компонентна терапія:

Гепарин 6 тижнів, а потім міняють на денилин, курантил 6 місяців і преднізолон 1 мг/кг, азатіоприн 2-4 мг/кг строком на 6 тижнів, а потім дозу знижують у 2 рази і призначають підтримуючу дозу протягом 6 місяців. У разі швидко прогресуючого гломерулонефриту при відсутності ефекту від 4 компонентної терапії застосовують – пульс-терапію, плазмоферез і гемосорбцію.

 

Лікування еклампсії

Полягає у зменшенні набряку мозку, купіруванні гіпертонічного кризу, протисудомної терапії.

Гіпотензивні і протизапальні препарати:

? еуфілін у 20% глюкози

? лазикс 2-4 мг/кг

Протисудомна терапія:

? дроперидол у віковій дозі

? седуксен

? глюканат кальцію

? оксигенотерапія

При гострій нирковій недостатності, якщо немає ефекту від лазикс, зростає рівень сечовини до 3,5 ммоль/л, збільшено кальцій до 7,0 ммоль/л, рН знижено до 7,25, необхідно проводити гемодіаліз. Всі ці діти перебувають на диспансерному спостереженні:

? 1 місяць після виписки – щотижня

? 1 рік – щомісяця

? потім щоквартально протягом 5 років.

При відвідинах: роблять ОАМ, бактеріологічний посів сечі, кількісний аналіз сечі, вимірюють артеріальний тиск, рівень залишкового азоту в крові.

Щеплення протипоказані. Повинен бути оптимальний режим, призначають антибіотики і глюкокортикоїди. Обов’язкова санація вогнищ хронічної інфекції. Через 5 років при клініко-лабораторної ремісії знімають з диспансерного обліку.