Дитячому хвороби Захворювання ШКТ.

Лекція № 19

Продовження

2 стадія: — початок епітелізації. Болі зберігаються, але набувають ниючий характер. При пальпації болючість в пілоро-дуоденальної області. Диспепсія менш виражена. На ФГДС: зниження гіперемії і набряку навколо виразки, що починається епітелізація.

3 стадія – загоєння виразкового дефекту. Болі натщесерце, почуття «потрапляння» в епігастральній області, але після їжі болі зникають. Диспептичні явища слабо виражені. На ФГДС: дефект слизової не визначається, є сліди репарації у вигляді рубця, можлива картина дуоденіту.

4 стадія – клініко-ендоскопічна ремісія. Скарг немає стан дитини задовільний. На ФГДС: слизова оболонка не змінена.

Особливості виразкової хвороби у дітей:

1. є множинні дефекти слизової
2. часто розвиваються ускладнення у вигляді кровотечі, стенозу воротаря.

Діагноз ставиться на підставі:

? клінічних проявів

? лабораторних та інструментальних методів дослідження (ФГДС, визначення кислотоутворюючої функції шлунка, рідше рентген)

Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки

Збільшена кислотна і ферментотворна функція шлунка (при локалізації виразкового дефекту в шлунку кислотність може бути вище або нижче норми). Слизеобразование знижений у всіх випадках. Дані ФГДС: виявляється дефект слизової оболонки дванадцятипалої кишки.

Абсолютні дані:

? симптом «ніші»

? конвергенція складок

? деформація області

Непрямі дані:

? секреція натще

? деформація дванадцятипалої кишки

В загальному аналізі крові — при кровотечі розвивається анемія, необхідно проводити аналіз калу на приховану кров

Лікування

Мета: ерадикація Helicobacter pylori, загоєння виразкового дефекту, профілактика ускладнень.

Лікування повинно бути комплексним:

? створення фізичного і хімічного спокою

? лікувальне харчування

? медикаментозна терапія

? фізіолікування

? санаторно-курортне лікування

Дієта відіграє важливе значення. Харчування повинно бути повноцінним, повинна бути розрахована на щадіння хемо – баро – і терморецепторів, необхідно враховувати антацидні властивості деяких речовин. Максимальної антацидний активністю володіють м’ясо, молоко. Рекомендовано 5-6 разове харчування.

Стіл № 1 А на 7-10 днів у період загострення виразкової хвороби. №1 Б — 2 тижні. Стіл № 1 призначають на 7 місяців, потім переводять на загальний стіл.

Основні принципи медикаментозної терапії:

? пригнічення синтезу соляної кислоти

? відновлення нормальної моторної і евакуаторної функції дванадцятипалої кишки

? посилення синтезу лужних ферментів

? купірування остаточно-десруктивных функцій

? Ерадикація Helicobacter pylori

? М-холіноблокатори і антацидні засоби.

1. застосовувати високоефективні препарати з антибіотиками направляє. У поєднанні з блокаторами водневих рецепторів або блокаторами протонної помпи
2. використовувати кислотостійкі антибіотики, при прийомі яких всмоктування сповільнюється денол
3. призначати схеми лікування з мінімальної кратністю прийому на добу і строком не більше 7-10 днів
4. використовувати препарати калію, які збільшують чутливість Helicobacter pylori
5. Враховуючи сімейний характер інфікування Helicobacter pylori проводити антибіотикотерапію всім родичам.

 

Препарати для ерадикації Helicobacter pylori	Середня доза
Денол	4 мг/кг
Амоксицилін	25 мг/кг
Кларитроміцин	7,5 мг/кг
Рокситромицин	5-8 мг/кг
Азитроміцин	10 мг/кг
Фуразолідон	10 мг/кг
Макмірор	15 мг/кг
Омепразол	0,5 мг/кг

Кларитроміцин – напівсинтетичний макролід має бактерицидну дію на Helicobacter pylori, не руйнується в кислому середовищі шлунка, випускається в таблетках призначають відразу після їжі, добову дозу ділять на 4 прийоми.

Рокситромицин – напівсинтетичний макролід 2 покоління призначають в таблетках по 5 мг/кг до їжі 2 рази в день.

Амоксицилін – антибіотик широкого спектра дії, призначають після їжі добову дозу ділять на 4 прийоми.

М-холіноблокатори: сульпірид, метоклопрамід – пригнічують базальну та стимульовану секрецію соляної кислоти, побічні ефекти: сухість у роті, зниження гостроти зору, затримка сечовипускання. Комбіновані препарати: гастроцепін знижує секрецію шлунка не порушуючи протектроных властивостей слизової, не порушують секрецію панкреатичного соку і жовчі, відновлюють евакуаторну функцію шлунка та дванадцятипалої кишки, швидко купируют біль побічних ефектів немає.

Антациди та адсорбенти.

Знижують концентрацію водневих іонів у шлунку шляхом їх нейтралізації, зниження пептичної активності, зв’язування жовчних кислот.

? розчинні – вікалін

? нерозчинні – альмагель, октал, маалокс, гастал

Побічні ефекти залежать від дози та складу речовин: затримка стільця, при призначенні великих доз антацидів – затримка води в організми залежить від вмісту натрію, NaHCO3, сприяє алкалозу, збільшення рН сечі взвывает випадання солей, що призводить до нефролітіазу. Гідроокис алюмінію – побічні ефекти – виснаження фосфатів, що призводить до остеомаляції.

Репаранты: Солкосерил, обліпихова олія, …Na, оротат калію, вітаміни

Препарати блокують водневі рецептори гістаміну, цимитидин (таламид) гальмує секрецію соляної кислоти, пригнічує секрецію пепсиногену, погіршує реологічні властивості крові – поліпшення микроциркуляци?, активується анаеробний шлях обміну, збільшується рівень макроергів. При ньому виразка рубцюється 80% (15-20мкг/кг, після їжі), синдром відміни при раптовій відміні у 20-25% рецедивы у 20% не ефективно, у 20% побічні ефекти з боку травного ТРАКТУ (діарея, нудота, блювання) , з боку ЦНС (сонливість, головні болі, судоми) може бути гранулоцитопенія, тромбоцитопенія, панцитопенія, реактивний гепатит, ниркова недостатність, блокади провідної системи серця, шкірні реакції.

Ранітидин у 10-15 разів активніше і рідше проявляє побічні ефекти

Фамотидин у 3 рази активніше ранітидину в 32 рази активніше циметедина та ін

Препарати надають захисну дію на слизову оболонку дванадцятипалої кишки

Де-нол, соединияется з білками і амінокислотами звільняється виразковому дефекті бразуя навколо них лікарський преципітат, покриває дефект білково-слизовою плівкою, під якою відбувається репарація, не викликає звикання, виразки рубцюються в 90% випадків.

Використовують в комбінації з гастроцепіном, ранітидином, не можна запивати молоком і застосовувати одночасно з антацидними препаратами.

Сукральфат – органічна сіль алюмінію з сульфатированным …? Утворює захисний шар резистентний до дії соляної кислоти і пепсину, практично не выссывается в ШКТ, не має побічної дії поєднують з м-холиноблокаторами, блокаторами гістамінових рецепторів та ін. не можна призначати разом з антацидами.

Долагин – забезпечує більш тривалу ремісію.

Блокатори протонної помпи.

Омепразол – блокує фермент регулює останній етап синтезу соляної кислоти, пригнічує базальное і стимулированное кислотоутворення. Не має побічних ефектів. Інші препарати: лансопрозол, пантопразол, рабепрозол та ін.

Синтетичні аналоги простагландинів: простациклін, прискорює рубцювання виразки не впливає на секреторну функцію шлунка.

Риопростин – антисекреторний, впливає на моторику

Эндопростил – побічні ефекти – діарея

 

Таблиця 1 Схеми ерадикації Helicobacter pylori

№	Препарат	Кратність
1	Денол Фуразолідон Оксацилін або амоксицилін	4
2	Гастроцепін Де-нол Амоксицилін	2
3	Омепразол або ранітидин Кларитроміцин Амоксицилін	2
4	Ланзак Кларитроміцин або амоксицилін Тенидазол Препарати вісмуту
5	Омепразол Кларитроміцин Макмерор	2
6	Омепразол Амоксицилін Фуразолідон	2
7	Пилорит Кларитроміцин або амоксицилін Макмерор
8	Омепразол Де-нол Макмерор
9	Ранітидин Гастростат Макмерор

 

Для профілактики загострення виразкової хвороби та її ускладнень ще 2 види

1.Безперервний курс кілька місяців антисекреторний препарат у половинній дозі

2.Профілактична терапія на вимогу – при появі симптомів, характерних для виразкової хвороби – антисекреторний препарат (ранітидин, омепразол) 2-3 дня в добовій дозі та 2 тижні в половинній дозі, якщо симптоми зникають — терапію припиняють, якщо рецидив проводять ФЕГДС і при підтвердженні відповідне лікування.

Показання до цих видів терапії:

1. Неефективно проведена ерадикація
2. Ускладнення виразкової хвороби
3. Наявність супутніх захворювань вимагають застосування НПЗЗ.
4. Супутня ерозивно-виразковий рефлюкс-езофагіт.

 

Лікарський лікування виразок не асоційованих з Helicobacter pylori

Мета: купірування симптомів хвороби і створення умов для рубцювання виразки

1. ранітидин 1 раз в день ввечері антациди – маалокс, ремагель.
2. Фамотидин 1 раз в день ввечері антациди
3. Сукральфат за 30 хвилин до їди і ввечері через 2 години після їжі.

Ефективність лікування контролюють ендоскопічно через 4 тижні після лікування

Вимоги і результат лікування

1) Контроль клінічних та ендоскопічних проявів хвороби (повинна бути повна ремісія з двома негативними тестами на Helicobacter pylori) гістологічний та уреазний тест які проводять через 4 тижні після відміни лікарських препаратів.

2) При часткової ремісії – наявності незарубцевавшейся виразки необхідно проаналізувати режим харчування і продовжити лікарську терапію іншими схемами лікування. Якщо виразка зарубцювалася але є гастродуоденіт та Helicobacter pylori, то це означає відсутність повної ремісії. Таким пацієнтам призначають схеми лікування, не застосовувалися раніше.

3) Після повної ремісії – санаторно-курортне лікування (2 етап) диетолечение, медикаментозне, фізіолікування, санація вогнищ хронічної інфекції. Фізіопроцедури: лазеротерапія, індуктотермія, теплолікування

4) Всі пацієнти повинні перебувати на диспансерному спостереженні (педіатр, гастроентеролог), щокварталу (навесні і восени) необхідно проводити противорецедивное лікування. Через 3-4 місяці після загострення направляють на санаторно-курортне лікування.

 

ДИСКІНЕЗІЯ ЖОВЧОВИВІДНИХ ШЛЯХІВ

Порушення моторної і евакуаторної функції жовчних проток і жовчного міхура при відсутності в них органічних порушень призводить до болів в правому підребер’ї. Розрізняють первинну і вторинну дискінезію ЖВП.

Причиною первинної є функціональні зміни в жовчовивідної системі в основі, якої лежить порушення нейрогуморальної регуляції, вторинної – супутні захворювання ШЛУНКОВО-кишкового тракту (хронічний гастродуоденіт, панкреатит) або є наслідком перенесених захворювань (вірусні гепатити, дизентерія та ін). Частіше зустрічаються вторинні, це обумовлено станом вегетативної нервової системи регулює ритмічну активність його стінок жовчного міхура і жовчних проток, а також взаємозв’язок між ритмом роботи ЖВП і активність антрального відділу шлунка, дванадцятипалої кишки. Дискінезії часто поєднуються з порушенням моторики ШКТ, проявляються дуоденогастральным і гастроезофагальним рефлюксом, дуоденоспазмом. Итестинальная гормональна регуляція: гастрин, холецистокінін і ін.

Фактори призводять до дискінезії жовчовивідних шляхів

1. нейроциркуляторна дистонія різного генезу
2. перенесений гострий вірусний гепатит
3. конституціональні особливості дитини з вегет. Дистонією
4. малорухливий спосіб життя
5. неврози
6. харчова алергія
7. атопічний діатез
8. ендокринні захворювання: ожиріння, тиреотоксикоз, цукровий діабет

 

Клініка: біль у правому підребер’ї, диспепсія. Розрізняють гіпотонічну і гипертоничную форму (перша частіше). У першому випадку спостерігається зниження м’язового тонусу жовчного міхура. Він збільшений слабо скорочується сфінктер Одді часто спазмирован, діти скаржаться на тупі болі в правому підребер’ї і навколо пупка, швидку втомлюваність, часто в них спостерігається астенічний статура. При пальпації визначається великою атонічний жовчний міхур. При холецистографії і ехографії жовчний міхур збільшений в розмірі, має видовжену форму, спорожнення нормальне або уповільнено. Після прийому подразника зменшується в поперечнику менш ніж на 40% (у нормі 50%). Така форма зустрічається частіше, так як недостатній рівень холецистокініну внаслідок частого ураження дванадцятипалої кишки та проксимальних відділів тонкого кишечника де виробляється цей фактор. Гіпертонічна форма – прискорене спорожнення жовчного міхура, характеризується короткочасним приступом болю в правому підребер’ї або навколо пупка, диспепсія. При холецистографії і ехографії зменшення розмірів жовчного міхура і прискорення його опорожения, після прийому харчового подразника поперечник жовчного міхура зменшується більш ніж на 50%, на УЗД виявляють стадію холестазу.

Лікування

При обох формах — стіл №5, при гіпотонічній – продукти містить рослинну клітковину, при гіпертонічній обмежують механічні, хімічні, харчові подразники, призначають спазмолітики (но-шпа, папаверин) і фізіопроцедури (УЗ, електрофорез з новокаїном)

 

ХРОНІЧНИЙ ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГІТ

Запальний процес у жовчовивідних шляхах, виявляється больовий синдром диспепсія, помірне збільшення печінки.

Етіологія: кишкова паличка, протей, стафілококи, вірусний гепатит, найпростіші, токсичний, алергічний та інші фактори.

Сприятливі фактори:

? спадкова схильність

? аномалії ЖВП

? дискінезії ЖВП

? дисхолии

? дисбактеріоз

? хронічні вогнища інфекції

Дія мікробного фактора, порушення пасажу жовчі і механізму жовчоутворення, залежить від активності секреції жовчних кислот гепатоцитами з подальшим їх транспортом у канальці, активного транспорту іонів і електролітів – в результаті порушення цих механізмів змінюється склад жовчі і порушення її транспорту. Порушення пасажу жовчі впливає на стан дванадцятипалої кишки і сфінктерного апарату. При дуоденостазе інтрадуоденального тиск вище ніж тиск в біліарній системі внаслідок чого відбувається занедбаність вмісту дванадцятипалої кишки в загальний жовчний проток що веде до розширення холедоха інфікування і розвитку холециститу. При дуоденіті запальний процес поширюється на сосочок – паппилит – спазм сфінктера Одді – наростання тиску в біліарній системі – холестаз. До нього приєднується інфекція (проникаючи гематогенно, лімфогенно, контактно з кишечника). Розвитку процесу сприяють імунологічний зсув – имммунные комплекси які осідаючи в мікроциркуляторному руслі пошкоджують чутливі органи і тканини, викликаючи функціональні, дистрофічні, запальні зміни.

Хронічні запальні зміни в стінці жовчного міхура у загостренні мають різний характер: від катаральних до флегмонозных і деструктивних форм , поза загострення холецистит – уповільнений запальний процес в стінці жовчного міхура.

Хронічний холецистит супроводжується залученням в запальний процес інших органів ШКТ: печінки, шлунка, підшлункової залози, кишечника, що супроводжується неврологічними та серцево-судинними змінами, розвивається полігіповітаміноз, запалення супроводжується утворенням каменів.

Класифікація

1. Гострий холецистохолангіт
2. Хронічний холецистохолангіт ( якщо тривалість запалення більше 3-6 місяців)

Важкі форми гострого холецистохолангита дають клінічну картину гострого живота, середні і легкі форми — симптоми стерті, у зв’язку з чим діагностика часто невчасна і переходять у хронічну форму.

Клінічна картина

? проста форма – 70%

? імунокомплексний

Проста форма характеризується болем у правому підребер’ї, епігастрії іррадіює в праву лопатку, плечовий суглоб, частіше ниючого характеру від декількох годин до декількох тижнів, часто переймоподібний. Виникнення і посилення болю пов’язано з порушенням дієти, фізичним напругою, охолодженням, интеркурентной інфекцією, після прийому жирної і смаженої їжі, холодних і газованих напоїв і під впливом нервово-психічної напруги. Біль супроводжується диспепсією, нудота, відрижка, нестійкий стілець. Збільшення печінки пов’язано з застоєм жовчі, відчуття тяжкості у верхньому відділі живота, фізичний розвиток відповідає віку, виявляється позитивний симптом Ортнера, Мерфі (біль на вдиху при пальпації в правому підребер’ї), Кера (біль в області проекції жовчного міхура, що підсилюється на вдиху), позитивний френікус-симптом.

Після ліквідації болів ці симптоми зникають.

Имунокомплексная форма зустрічається в 30% випадків. Явища хронічної інтоксикації: блідість, синюшність під очима, головний біль, порушення сну, апетиту, субфибрилитет, підвищена пітливість, відставання у фізичному розвитку, позитивні симптоми подразнення жовчного міхура (див. вище). У всіх пацієнтів є зміна серцево-судинної системи: розширення меж серця, приглушення серцевих тонів, порушення ритму, систолічний шум, гіпотонія.

З боку органів ШКТ: зміни функції шлунка, дванадцятипалої кишки, гастрити, дуоденіти, реактивний панкреатит і гепатит, у деяких протеїнурія. Виявляються циркулюючі імунні комплекси. Перебіг хвилеподібний з частими рецидивами. В крові: нейтрофільний лейкоцитоз, зсув формули вліво, збільшення еозинофілів, підвищення ШОЕ, с-реактивний білок, збільшена фракція гамма-глобулінів і фібриногену.

Розрізняють первинні (на тлі вродженої аномалії розвитку або вроджених обмінних порушень) і вторинні.

Діагностика

Комплексне обстеження: фракційне дуоденальне зондування (виявлення функционалльного стану сфінктерів ЖВП), мікроскопія (домішки в жовчі – епітелій, слиз, лейкоцити, кристалів білірубіну, холестерину, яйця гельмінтів, найпростіші), рентгенографія (оральна та внутрішньовенна холангіографія) при оральної контрастна речовина вводиться через рот, контраст в жовчному міхурі дає тіні, приймають за 12-14 годин до дослідження, за 1-2 дні до обстеження необхідно обмежити продукти стимулюють газоутворення, більш точно – внутрішньовенне, контрастна речовина потрапляє з током крові через стінку v.portae в печінку, де захоплюється гепатоцитами, виділяється в жовч і накопичується в жовчному міхурі. Напередодні (2-3 дні) призначають десенсебилизирующие препарати. Виявляються органічні зміни в біліарній системі. УЗД: дозволяє судити про розмір печінки, жовчного міхура, їх формі, про товщину стінки жовчного міхура, характер вмісту, дозволяє виміряти діаметр загальної жовчної протоки, оцінити ступінь змін, вирішити питання про вродженої або набутої аномалії.

ЛІКУВАННЯ

Усунення болю, дискінезії, придушення флори і запалення, виправлення пищевыз та обмінних порушень. Дієта, спазмолітики, анальгетики, антибіотики, протипаразитарні, холеретики, холекінетики, ацидолечение, бальнеотерапія.

При загостренні необхідна госпіталізація, стіл №5 перший рік. Для усунення болю – спазмолітики (но-шпа, папаверин, метацин, платиффилин). При вираженій болю – анальгетики (баралгін). У гострому періоді – антибіотики з урахуванням чутливості мікрофлори, виділеної з жовчі. Призначають препарати, які добре виводяться з жовчю – ципрофлоксацин всередину 2 рази на день у віковій дозі 10 днів, доксициклін – 2 тижні у віковій дозі, еритроміцин – 10 днів, цефалоспорини – 10 днів. Якщо виявлено лямбліоз – энтероцептол, трихопол. При вираженій інтоксикації – внутрішньовенно крапельно розчини декстранів, полигидроэтилкрахмалы (стабизол, инфукор?).

Жовчогінні

1. холеретики –стимулюють утворення жовчі (аллохол, дехолин, дегидрохолиевая кислота (містять жовчні кислты), цикволон (синтетичний), фламін, холагон, кукурудзяні рильця (рослинні),фестал, дигестал, панзинорм, кріон (ферменти)).
2. холекінетики стимулюють виділення жовчі.

— власне холекінетики (магнію сульфат, ксиліт, сорбіт, обліпихова олія)

— спазмолітики

Спочатку поліпшення відтоку жовчі, магнію сульфат, холеспазмолитики, ганглиолитики, після ліквідації болю – стимулюючі засоби жовчоутворення: холензим, аллохол, цикволол.

В періоді ремісії – жовчогінні препарати, всім полівітаміни (особливо групи В (5,6,12,15), фізіолікування – електрофорез магнію сульфату, новокаїну, папаверину на область проекції жовчного міхура, УЗ, теплолікування (якщо немає лямбліозу). Всі повинні знаходиться на диспансерному обліку – щоквартально лікування жовчогінними засобами, санація вогнищ хронічної інфекції і 2 рази в рік лікування мінеральними водами в період реконвалесценції, малої або середньої мінералізації – «Єсентуки – 4,17,20», «Боржомі» в підігрітому вигляді 3-4 мл/кг3 рази в день за 30 — 40 хвилин до їди, при нормальній кислотоутворюючої та секреторної функції шлунка, якщо знижена через 20 хвилин, якщо підвищена – за 1 годину, протягом 3-4 тижнів. Рекомендовано саноторно-курортне лікування на курортах Єсентуки, Желєзноводськ.