Поперекова область.
Кордони:
– зверху – XII ребро, знизу — гребінь клубової кістки;
– медіально – остисті відростки хребта;
– латерально – лінія Лесгафта (через XI ребра).
Пошарову будову:
• Шкіра;
• П/ж/до;
• Поверхнева фасція, під нею в нижніх відділах поперекової області попереково-сіднична жирова подушка (добре розвинена у жінок).
Далі виділяють 2 підвідділу: медіальний і латеральний.
Медіальний розташований у остеофиброзном каналі, утвореному поперечними і остистими відростками хребців і f. thoracolumbalis, яка утворює 2 листка (поверхневий і глибокий), що охоплюють m. erector spinae. Глибше розташовані: m. psoas major, m. quadratus lumborum.
Латеральний складається з 3 шарів:
- M. latissimus dorsi і зовнішній косий м’яз живота.
- Нижнезаднезубчатая і внутрішній косий м’яз живота.
- Поперечна м’яз живота і f. endoabdominalis.
Слабкі місця поперекової області (тут виходять поперекові грижі і гнійні запальні процеси):
1. Тр-до Пті (проміжок між m. latissimus dorsi і зовнішнього косого м’яза живота в місці їх прикріплення до клубової кістки, дно – внутрішній косий м’яз живота).
2.Тр-до Лесгафта-Грюнфельда. Кордони:
• зверху XII ребро і нижній край нижнезаднезубчатой м’язи;
• знизу – внутрішній косий м’яз живота;
• медіально – зовнішній край m. erector spinae;
• дно – апоневроз зовнішньої косою м’язи живота.
Через нього проходять a., v., n. subcostales, клітковина повідомляється з поверхневими шарами.
51).Заочеревинний простір.
Фасції:
- F. endoabdominalis (f. transversalis) – розташована спереду.
- F. retroperitonealis від місця переходу очеревини з бічної поверхні на задню направляється латерально і ділиться на f. prerenalis і f. retrorenalis.
- F. Toldti – тільки протягом висхідної і низхідної ободової кишок. В ембріональний період вони мають брижу, це залишок очеревини і брижі.
Клітковинні простори:
- Власне заочеревинний клітковинний простір (textus cellulosus retroperitonealis) – розташоване між f. endoabdominalis і f. retroperitonealis.
Повідомляється:
— знизу з позадипрямокишечным простором;
— зверху з поддіафрагмальний простором;
— латерально з предбрюшинным простором.
- Приниркова клітковина (paranephron) – розташована між f. prerenalis і f. retrorenalis, в ній знаходиться нирка, покрита власною капсулою.
- Околоободочная клітковина (paracolon) – розташована між f. Toldti і f. retroperitonealis.
52).Нирки. Розташовані позаочеревинно, мають 3капсулы.
Кровопостачання:а. renalis відходить від черевної аорти і ділиться на передню гілку (кровоснабжают передні 2/3) і задню гілку (кровоснабжают задню 1/3), між ними проміжок зі слабким кровопостачанням – зона Цондека. Ниркову ніжку спереду назад складають: артерія, вена, сечовід. У 30-40% випадків нирка має додаткові (аберрантные) судини до нижнього полюсу.
Механізм фіксації нирки:
- Черевний тиск.
- Судинна ніжка.
- Жирова капсула (різке зниження жиру сприяє опущення нирки).
- Перемички між f. prerenalis і f. retrorenalis в області полюса нирки.
- Зв’язки – ligg. duodenorenale, hepatorenale, phrenicorenale.
Сечовід. Довжина: 28-32 см, шари:
- Слизова.
- М’язовий (внутрішній — поздовжній, зовнішній — циркулярний).
- Адвентиція.
Розташований у клітковині – paraureteron.
Звуження:
- Лоханочное.
- В області linea terminalis.
- У місці впадіння в сечовий міхур.
Кровопостачання:
— верхня 1/3 – а. Renalis;
— середня 1/3 – а. testicularis (ovarica);
— нижня 1/3 – а. vesicalis inferior, які утворюють капілярну мережу.
Вегетативні нервові пучки та сплетення. Найбільша сонячне (чревате). Розташоване в місці відходження чревного столу (Th XII – L I). Складається з верхнього і нижнього півмісяцевих гангліїв + гілки (малий і великий внутренностние нерви, блукаючі нерви, симпатичний стовбур, грудне аортальне симпатическое сплетіння, правий діафрагмальний нерв, іноді і лівий). Прикрите сплетіння сальниковим бугром підшлункової залози (панкреатит, метастази пухлин у підшлункову залозу – виражена біль). Інші сплетення – верхнебрыжеечное, нижнебрыжеечное, печінкове, нирковий та ін. підпорядковані сонячного.
Гілки черевної аорти:
- Парні:
— парієтальні (нижні діафрагмальні артерії, поперекові артерії – 4 пари);
— вісцеральні (а. renalis, а. testicularis (ovarica)).
- Непарні (черевний стовбур, верхня брижова артерія, нижня брижова артерія, а. sacralis media).
Оперативні доступи до нирки: позаочеревинний і чрезбрюшинный (обмежений – ризик інфікування черевної порожнини, використовується при ревізії черевної порожнини).
Позаочеревинні доступи:
- Доступ Федорова (від середини 12 ребра кпереди і донизу до рівня пупка по зовнішньому краю прямого м’яза живота, обмежений доступ до сечоводу).
- Доступ Бергмана (по бісектрисі кута між 12 ребром і m. erector spinae до передній пахвовій лінії-на 4 см вище передньоверхньої клубової ості).
- Доступ Бергмана-Ізраеля (початок теж, обходять передньоверхню клубову ость і продовжують до середини пахової складки на 3-4 см вище її).
- Доступ Пирогова (паралельно паховій складці на 3-4 см вище її, доступ до тазовому відділі сечоводу).
Нефректомія (операція видалення нирки).
Показання:вогнепальні поранення, пухлини, пионефрос, гидронефрос, туберкульоз нирки.
Необхідно обов’язково перевірити наявність другої нирки. В більшості випадків доступ Федорова, розрізають задній листок ниркової фасції, виділяють нирку разом з паранефральної клітковини – послідовно задній, нижній, передній, верхній полюса. Виводять у рану обережно м. б. відрив від судинної ніжки, м. б. додаткові судини. Накладають 2 лігатури (між ними 1 см), затиск Федорова, відсікають судинну ніжку. Видаляють також верхню 1/3 сечоводу (т. к. кровопостачається від а. renalis), сечовід перев’язують, обробляють йодом. Дренаж вводять через задній край рани, видаляють через 5 днів.
Нефротомія (розсічення нирки).
Показання:чужорідне тіло в паренхімі або мисці. Оперативний доступ Федорова, локалізацію стороннього тіла визначають пальпаторно, потім точно по голці, розсікають по зоні природної подільності, видаляють чужорідне тіло, проводять ушивання нирки.
Вимоги:
- Ушивання кетгутом (нерассасывающими не можна т. к. матриця просочується сечею, утворюються камені).
- Нитка не повинна контактувати з сечею.
- Глибина близько 1 см (мало – прорізання ниток, багато проколюються чашечки, підтікає сеча).
- Підводять дренаж.
Пиелотмия (розсічення миски).
Показання:сторонні тіла, камені.
Буває:передня та задня (краще т. к. судини проходять спереду). Виділяють нирку, оголюють задню стінку ниркової миски, накладають шви-держалки, розтинають. Видаляють чужорідне тіло, шви накладають тонким кетгутом не прошиваючи слизової, підкріплюють підшиванням м’язи або жирової клітковини, підводять дренаж.
Розсічення сечоводу.
Показання:камінь, обтуруючий просвіт. Виконують оперативний доступ, накладають шви-держалки, поздовжньо розсікають.
Потім:1. Проводять ушивання не захоплюючи слизову або
2. Шви не накладають, а вводять сечовідний катетер.
Шов сечоводу.
Показання:поранення, оперативні втручання (видалення матки з Вертгейму). Хід операції: дистально накладають шви-держалки, по лінії дотику накладають вузлові шви, кінці зростаються на катетері.
Пластика сечоводу.
Показання:великі дефекти.
Способи;
- Тонкокишковій пластику (Урсо і де Фабі).
- Стінкою сечового міхура (Боари).
- Пластика судинами.
- Пластика синтетичним матеріалом.
Недоліки:м. б. стриктури (звуження), що призводить до поширення висхідної інфекції і розвитку пієлонефриту, гидронефроса.
Паранефральна блокада.
Показання:кишкова, печінкова, ниркова коліка, облітеруючий ендартеріїт.
Положення:на здоровому боці з валиком під попереком, на здоровій стороні нога зігнута в коліні.
Техніка анестезії:шприц вводять в кут між 12 ребром і m. erector spinae і далі у клітковинний простір. З голки не повинна витікати ні рідина, ні кров. Вводять 60-80 мл 0,25% р-ра новокаїну.
Ускладнення:пошкодження судин, пошкодження кишечника.
Нефропексия (підшивання нирки).
Показання:опущення нирки, що призводить до порушення функції. Підшивають до 12 ребру, до глибоких шарах операційної рани. За Пытелю-Лопаткину в m. psoas major (як у гамаку).
