Методи і техніка зупинки кровотеч.
Класифікація:
• Тимчасові (пережиму гепатодуоденальну зв’язки – не більше 10 хв, інакше – некроз кишечнику; пальцеве здавлення великих кровоточивих судин).
• Остаточні способи:
- Механічні (гемостатичні шви).
- Фізичні (діатермокоагуляція, обробка гарячим фіз. розчином).
- Хімічні (кальцію глюконат, кальцію хлорид, амінокапронова кислота, дицинон).
- Біологічні (тампонування сальником, м’язом, гемостатичні губки).
Гемостатичні шви.
Вимоги:
- Вся поверхня повинна бути ушіта.
- В одному каналі по 2 нитки.
- Кожен наступний стібок захоплює половину попереднього.
- Затягують до прорізання.
- Великі судини додатково перев’язують.
• Шов Кузнєцова-Ленського. Матрацний шов, але 2 нитки – чорна і біла. Нитки розсікають (зверху чорні, білі знизу) і пов’язують між собою.
• Шов Варламова. До короткої нитки додається довга.
• Шов Бригадзе(гирляндный). На одну нитку втягається кілька голок і прошивають по черзі тканину печінки.
Резекції печінки.
Показання:пухлини (гемангіоми), абсцеси, пошкодження, кісти (ехінококоз). Способи;
1. Типова (з урахуванням анатомічної будови) – видалення частки, сегмента, декількох сегментів.
2. Атипова (без урахування анатомічної будови) – кутова, площинна.
Способи видалення сегмента:
— європейський (виділяється судинна ніжка сегмента, перев’язується від неї виділяються і лигируются гілки v. portae від ніжки до периферії);
— східний або азіатський (перетискають гепатодуоденальную зв’язку і йде виділення сегмента від периферії до ніжці).
Холецистектомія.
Показання:О. холецистит (калькульозний або некалькульозний), емпієма, пухлина жовчного міхура.
Оперативні доступи:
- Доступ Федорова (від мечоподібного відростка 2-3 см по серединній лінії, паралельно реберної дузі).
- Доступ Кохера (під реберною дугою).
- Доступ Курвуазьє (те ж, але опуклістю донизу).
- Доступ Ріо-Бранко (кутоподібний).
Способи видалення:
- Від шийки.
- Від дна (в зворотній послідовності) якщо є спайковий процес у воротах печінки, зменшує ризик пошкодження важливих анатомічних утворень.
Техніка:виконують оперативний доступ, край печінки відтягують вгору, ДПК вниз, надсекается очеревина, що покриває гепатодуоденальную зв’язку. Необхідно знайти Тр-до Калло (його утворюють міхурову протоку, печінковий проток, зверху права печінкова артерія, в ньому проходить а. cystica у 60%). Виділяють міхурову протоку, накладають затискачі, перев’язують, а. cystica перев’язується 2 лігатурами, перетинається. У вигляді ракетки надсекается очеревина, що покриває жовчний міхур. Він виділяється з ложа, 2 способи (від шийки, від дна). Кетгутом зшивається очеревина (перитонізація ложа жовчного міхура). Пошарово ушивається рана.
Ускладнення:
- Залишення надмірно довгої кукси (більше 1,5 см) – застій жовчі, утворення каменів.
- Залишення надмірно короткої кукси (менше 0,5 см) – порушення відтоку жовчі.
- Перев’язка правої печінкової артерії — загибель правої частки печінки.
- Пошкодження v.portae – небезпечна кровотеча, може ускладнитися тромбозом.
- При видаленні «від дна» камені м. б. проштовхнутися в нижележащие відділи (протоки).
Холедохотомия– розсічення загального жовчного протоку.
Мета:ревізія жовчних протоків, видалення каменів, сторонніх тел.
Техніка:розсікається очеревина, що покриває гепатодуоденальную зв’язку, виділяється холедоха, розсікається поздовжнього 2 см). З допомогою зонда проводиться ревізія, потім петлею або ложечкою видаляють камені. Контроль інтраопераційна холангіографія (рентгеноконтрастна обстеження холедоха).
Після ревізії:
1 — глухий шов або
2 — дренування холедоха.
Способи дренування холедоха;
1. За Керру (дренаж вгору).
2. За Керту (Т-подібний дренаж).
3. За Вишневським (дренаж дивиться вниз).
4. По Холстеду-Пиковскому (через куксу міхурової протоки).
Холедоходуоденостомия.
Показання:звуження в області Фатерова соска.
Способи:
- За Финстереру (поздовжньо розсічений холедоха з’єднують бік у бік з поздовжньо розсіченою ДПК).
- За Юрошу (поздовжньо розсічений холедоха з’єднують з поперечно розсіченою ДПК – менше страждає м’язова оболонка).
При застої в дистальних відділах холедоха застосовуються:
- Трансдуоденальная папілосфінктеротомія.
- Папиллосфинктеропластика (щоб не було рубцювання).
Спленектомія – операція видалення селезінки.
Показання:травми, одномоментний і двухмоментный (спочатку подкапсульная гематома) розрив, гіперспленізм (гіперфункція селезінки), гігантська селезінка (мієлолейкоз).
Оперативні доступи:
- Паралельно лівій реберної дузі (селезінка невеликих розмірів, інші органи в нормі).
- Верхня средникам лапаротомія.
- Т-подібний або кутовий доступ.
- Торакоабдоминальный доступ (при спайках).
Умови:
- Ізольована перев’язка артерії і вени.
- Спочатку перев’язується артерія.
- Артерія досить тендітна, при виділенні дотримуватись обережності.
- Селезінкової артерії необхідно перев’язувати як можна ближче до селезінці (відходять гілки до підшлункової залозі та великій кривизні шлунка). В даний час розроблені органозберігаючі операції: гемостатичні шви, тампонування сальником, видалення ділянки, аутотрансплантація селезінки.
