Показання: пухлини кардіального відділу, опіки стравоходу.
Етапність лікування: видалення пухлини, гастростомія, пластика стравоходу.
Класифікація свищів: постійні (губовидные) – для закриття потрібна додаткова операція і тимчасові (трубчасті).
• Спосіб Витцеля. Трансректальне доступ (через пряму м’яз живота). До стінки шлунка прикладають трубку і 5-6-ю швами занурюють, в області верхівки накладають кисетний шов, роблять отвір, в який вводять трубку. Трубка знаходиться в каналі, выстланном серозною оболонкою.
• Спосіб Кадера. На стінку шлунка накладають 3 кісетний шва, в центрі виконують отвір, у яке вводиться трубка, кисетные шви затягують. Трубка знаходиться в каналі, выстланном серозною оболонкою. Виконують при зменшенні розмірів шлунка, у дітей, при великій пухлини.
• Спосіб Топровера. Відповідає Кадеру, але стінку витягають у вигляді конуса по напрямку до передньої черевної стінки і підшивають до париетальному листком очеревини, м’язі, шкірі. Після витягування трубки стінки скорочуються, слизова стикається зі слизової і не зростається.
Техніка ушивання проривної виразки шлунка. Прорив — абсолютне показання до оперативного втручання. Можна провести резекцію шлунка, можна обмежитися ушиванням. Ушивання – це паллеотивная операція. Проводиться при:
- Короткому виразковому анамнезі,
- В молодому віці,
- При важкому загальному стані,
- Якщо з моменту прориву пройшло більш 6 годин (не можна виконати резекцію т. к. за перитоніту очеревина не склеюється).
Слід враховувати, що отвір локалізується частіше в області малої кривизни. Якщо занурювати його в складку, то вона не повинна звужувати пилорическое отвір. Лінія шва проходить перпендикулярно основі шлунка. Якщо краї ущільнені і занурення в складку утруднено, то використовують:
1. Ушивання після економного зрізання краю,
2. Вворачивающий шов Риделя,
3. Тампонування сальником з Полікарпову.
4. Гастроэнтеростомия – анастомоз між шлунком і тонкою кишкою. Види: з якою стінкою шлунка (передній, задній), як обходимо поперечну ободову кишку (впередиободочный, позадиободочный).
На практиці:
— передній впередиободочный за Бельфлеру,
— задній позадиободочный за Петерсону.
Спочатку використовувалася для лікування ЯБЖ, але ГЕС не усуває причину виразкоутворення – підвищену кислотність. Це призводить до того, що в області анастомозу утворюються виразки і рубцеві деформації. Крім того, якщо вміст надходить у приводить коліно, то формується порочне коло. Тому показанням до ГЕС є неоперабельні пухлини пілоричного відділу і Фатерова соска.
Резекція шлунка.
За місцем виконання бувають:
— проксимальна;
— дистальна;
— економна (клиноподібна).
Способи при ЯБЖ (при пухлинах – субтотальна резекція або гастректомія разом з л/у першого порядку).
• За Більрот — I. Резецирують 1/3, для зіставлення діаметрів проводиться часткове ушивання. Перевага: спосіб фізіологічний. Недолік: можна резекувати не більше 1 /3 шлунка, а для стійкого зниження кислотності д. б. резецировано мінімум 2/3. Це пов’язано з тим, що шлунок і ДПК фіксовані і їх складно зіставити. Прошивають подвійним швом, потім занурюють серозно-м’язовим швом. 3 наскрізних шва порушують кровопостачання, додатково треба вшити кисетным швом.
• Модифікація Геберера. Для зіставлення діаметрів виробляють гофрування.
• Мобілізація ДПК по Кохеру (розсічення очеревини, щоб не було натягу анастомозу). Недолік – якщо виразка високо розташована.
• За Більрот — П. Резецирують 2/3 і виконують анастомоз бік у бік. У чистому вигляді не вживається взагалі. Недолік: велика травматичність, шлунок погано дренується, вимикається з травлення ДПК.
• Модифікація Гофмейстера-Финстерера. Ушивається 2/3, анастомоз 1/3. Існує 3 етапи:
- Мобілізація шлунка по великій і малій кривизні,
- Перетин шлунка по правій межі резекції та обробка кукси ДПК (шов Мойнигена, спосіб равлики, кисетний шов, 2 полукисетки),
- Накладення анастомозу між шлунком і ДПК.
• Модифікація Спасокукоцька. Ушивається 1/3, отвір 2/3.
• Модифікації Рейхель-Поліа. Анастомоз на весь отвір.
• Ступінчаста резекція. Дозволяє видалити високо розташовану виразку на малій кривизні і завершити операцію по Більрот I.
1. Пластичні та реконструктивні операції на шлунку. Пластичні між резецированным шлунком і ДПК виконується вставка (1 – тонкокишковій пластику по Захарову, 2 – толстокишечная пластику по Джеймсу-Моронею). Супроводжується склерозированием, рубцюванням, тому виконується рідко. Реконструктивні операції частіше. Це повторні операції на вже оперованого шлунку, якщо виникають хвороба оперованого шлунка, демпінг-синдром, коли вміст шлунка прямо надходить у тонку кишку минаючи ДПК. Реконструктивна операція включає ДПК.
2. Ваготомія. N. vagus стимулює кислотоутворення, і моторно-рефлекторну функцію шлунка. Тому при ЯБЖ застосовується ваготомія.
Види:
• Стовбурова (наддиафрагмальная, поддиафрагмальная). Недолік: порушення іннервації жовчовивідних протоків, підшлункової залози не застосовується.
• Селективна (повністю денервируется шлунок – знижується кислотність, порушується тонус і порційне проходження їжі).
• Селективно-проксимальна ваготомія (СПВ). Зберігається гілка Латерже (меншою мірою страждає моторно-евакуаторна функція шлунка).
3. Дренувальні шлунок операції.
• Гастроэнтеростомия.
• Пилоропластика за Гейнеке-Микуличу. Пілоруса поздовжньо розсікають і зшивається поперечно.
• Пилородуоденостомия за Финнею. Пілоруса і ДПК розсікаються У-образно, пилорическую частину анастомозують з ДПК і зшивають.
• Гастродуоденостомия за Джабулею. Виконують мобілізацію ДПК по Кохеру і бічній анастомоз.
