Лекція 10 | Кишкові шви | Операції на тонкому і товстому кишечнику | Топографічна анатомія

Вимоги до кишкового шву:

1. Герметичність (заснована па властивості очеревини склеюватися, забезпечується з’єднанням сероза до серозе).
2. Міцність (на 80% залежить від того, прошитий чи підслизовий шар).
3. Гемостатичність (досягається прошиванням підслизової, в якій розміщені кровоносні судини).
4. Адаптационность (досягається прошиванням всіх верств і зіставленням їх один одному).
5. Стерильність (якщо прошита слизова, то не стерильний).

Класифікація:

1. Глибину захоплення тканини:

• Серозно-серозний;

• Серозно-м’язовий;

• Серозно-м’язово-підслизовий;

• Наскрізний.

2. За стерильності:

• Чистий (стерильний);

• Брудний (инфецированный).

3. По рядність:

• Однорядний;

• Дворядний;

• Трирядне.

4. За особливостями виконання:

• Крайової;

• Укручується.

5. За способом виконання:

• Ручний;

• Механічний;

• Змішаний.

Характеристика кишкових швів:

1. Шов Ломбера: серозно-м’язовий чистий шов (герметичний, але не негемостатичный ), виконується шовком або іншим нерозсмоктувальним матеріалом.
2. Шов Мультановського: наскрізний брудний шов (міцний, адаптаційний, гемостатичный, але інфікований), виконується кетгутом.
3. Шов Шмідена (ялинковий, кушнірський): наскрізний брудний шов, проколюється зсередини назовні.
4. Кисетний і Z-образний: серозно-м’язові чисті шви.
5. Шов Матешука: серозно-м’язово-підслизовий, відповідає всім вимогам до кишкового шву.

Патоморфологія кишкового шва.

У перші 3 доби вся міцність буде визначатися тільки міцністю шовного матеріалу, який в перші години просочується випадаючим фібрином. Надалі по ходу проколу ниток утворюються клітини сторонніх тіл (4-6 діб), збільшується отвір, різко знижується міцність (критичний період). Дозрівання сполучної тканини відбувається не раніше 7 діб, коли міцність забезпечується спайками.

Класифікація шлунково-кишкових анастомозів:

• Кінець в кінець (недолік: можливість звуження в області анастомозу, розвитку кишкової непрохідності).

• Пліч-о-пліч (недолік: в слизовій оболонці сліпих мішків м. б. ерозії, кровотечі).

• Кінець в бік.

• Пліч-в кінець.

Резекція тонкого кишечника.

Буває;

1. Пристінкові (перетинаються термінальні судини, не зачіпається брижа).
2. Клиноподібна (висічення клином разом з брижі, при пухлинах). Особливість – тонку кишку резецирують під кутом 45° назовні (щоб не було звуження в області анастомозу).

Способи обробки кукси:

1. Спосіб Дуайєна – накладають який роздавлює затиск, кишку перев’язують товстим кетгутом, перерізають. Кукса занурюється в кисетний шов.
2. Спосіб Шмідена – накладається вворачивающий шов Шмідена, поверх – шов Ламбера.
3. Шов Мойнигена – наскрізний обвівним шов поверх затискачів, який занурюється в серозно-м’язовий кисетний.

Техніка виконання анастомозу бік у бік.Тонка кишка: задня губа (Л, М), передня губа (Ш, Л). На товстий кишечник накладають 2 лінії шва Ламбера (багато патогенних мікроорганізмів), жирові привески додатково прикривають лінію виконання анастомозу.

Товста кишка:задня губа (Л, Л, М), передня губа (Ш, Л. Л). Особливість є pars nuda (ділянка не покритий очеревиною),вимагає обробки.

Формування кишкових трансплантатів в пластичних цілях. З тонкої кишки можна зробити пластику сечоводу, стравоходу.

Враховуються 2 моменти:

1. При заборі трансплантата не д. б. натягу в області судинної ніжки.
2. Необхідно забирати ділянки, що мають хороший венозний відтік. Верхня брижова артерія дихотомічно ділиться, віддаючи 18-20 гілок. Для створення рухомого судинної ніжки при пластиці стравоходу перетинають і перев’язують аркади з 1 сторони клиновидно резецируемого ділянки.

Апендектомія.

Показання:о. апендицит, хр. апендицит в стадію ремісії.

Орієнтири:т. Мак-Бурнея, т. Ланца.

Доступи:основний косо-змінний доступ по Мак-Бурнею-Волковичем-Дьяконовим (перпендикулярно до лінії, що з’єднує пупок і передньоверхню ость, через т. Мак-Бурнея, 1/3 зверху, 2/3 знизу, 8-10 см), інші параректальный доступ Леннандеру, надлобковий доступ за Пфанненштилем.

Виконання доступу:розрізають шкіру, п/ж/до, апоневроз зовнішньої косою м’язи, тупо розсовують зовнішню, внутрішню косу і поперечні м’язи, розсікають поперечну фасцію і парієтальних очеревину.

Ознаки сліпої кишки: відсутність жирових доважок, tenii, гаустры. Апендикс знаходять по tenia libera у місці з’єднання 3 смуг.

Варіанти розташування:

1. Переднє.
2. Латеральне.
3. Медіальне.
4. Висхідний.
5. Спадний.
6. Ретроцекальное.
7. Ретроперитонеальний.

Методи видалення:прямий (антеградный), ретроградний (якщо є спайки, ретроперитонеальний розташування).

Хід операції:На брижу накладають затискач Кохера, відсікають і перев’язують. Відступивши 1-1,5 см на відросток накладають кисетний шов, 2 затискачі Кохера. За рівнем накладення першого затиску перев’язують, відсікають по нижньому краю другого затиску. Куксу обробляють йодом, занурюють в кисетний шов, поверх – Z-образний. Після ревізія черевної порожнини.

Операції на товстому кишечнику.

Особливості:

1. Товста стінка, патогенна кишкова вміст.
2. Окремі відділи мезоперитониально (pars nuda).
3. Є критичні зони з поганим кровопостачанням (печінковий кут, селезінковий кут, перехід сигмовидної кишки в пряму).

При невеликих пораненнях можна покласти кисетний шов. При резекції критичні зони видаляються тобто половина товстої кишки (наприклад правобічна геміколектомія).

Підвісна ілеостомія за Юдину. При наявності перитоніту для усунення а інфікування, санірування.

Хід операції: серединна лапаротомія, на стінку кишки накладають кисетний шов, роблять отвір, через яке вставляють трубку, кисетний топ затягують, додатково трубку прив’язують. По зовнішньому краю прямого м’яза живота троакаром виконують отвір.