Методичні рекомендації № 95/174
Москва -1995
д. м. н. А. В. Степанов, к. м. н. А. Н. Іванов, лікар А. А. Фінагін, асп. Н. Р. Бахтадзе.
Методичні рекомендації складені в Московському науково-дослідному інституті очних хвороб ім. Гельмгольца.
АНОТАЦІЯ
Методичні рекомендації містять опис сучасних методик лазерних операцій на передньому відрізку очного яблука при різній патології, що розвинулася як ускладнення після офтальмологічних операцій або травм органу зору. Перевага зазначених методів у їх малої травматичності, неинвазивности, можливості значно скоротити терміни лікування і витрати на нього.
Рекомендації засновані на авторських розробках і досвід роботи лазерної лабораторії відділу травматології та реконструктивної хірургії Московського НДІ очних хвороб ім. Гельмгольца.
Вони призначені для широкого кола офтальмологів, переслідуючи мету регламентації показань при направленні на лазерне та хірургічне лікування. Крім того, враховуючи опис технологій різних лазерних втручань, вони розраховані і на лікарів лазерних центрів і лабораторій.
ВВЕДЕННЯ
Лазерна офтальмохирургия, що виникла на початку 70-х років завдяки роботам М. М. Краснова і його послідовників в даний час прогресивно эволюционизирует. Основною перевагою лазерних операцій є їх неінвазивність і мала травматичність, обумовлена локальної дозованої деструкцією інтраокулярних тканин без розтину очного яблука. Постійне вдосконалення лазерної техніки, створення широкого спектру лазерів різного призначення створює передумови для поступової заміни низки інструментальних операцій лазерними. Знайомство з ними необхідно широкому колу офтальмологів для правильного вибору методу лікування тієї чи іншої патології та при показаннях своєчасного направлення в спеціалізований лазерний центр.
У сучасної лазерної хірургії переднього сегмента можна виділити два основних напрямки: 1) рефракційні та 2) оптикореконструктивные операції. Останнім і присвячені дані методичні розробки.
У зарубіжних підручниках з лазерної хірургії ока, у вітчизняних роботах останніх років описані методики найбільш поширених лазерних втручань на рогівці, райдужній оболонці, зрачкових мембранах, лазерні методи корекції ускладнень після екстракції катаракти, імплантації інтраокулярних лінз, травм органа зору.
Метою даних методичних рекомендацій є ознайомлення офтальмологів з основними оптикореконструктивными лазерними операціями, включаючи останні розробки Московського НДІ очних хвороб ім. Гельмгольца. Методичні рекомендації складені на основі власного клінічного досвіду, використання власних авторських методик, а також аналітичного огляду проблеми лазерної хірургії. У них використана прийнята в англомовній літературі з лазерної хірургії термінологія.
КРИТЕРІЙ
НОВИЗНИ. Вперше систематизовано і викладено російською мовою в доступному для широкого кола офтальмологів вигляді методики оптикореконструктивних лазерних операцій, включаючи власні розробки авторів (авторські свідоцтва № 1709597, № 1781877) і показання до них.
НЕОБХІДНЕ ОБЛАДНАННЯ.
Неодимовий ІАГ-лазер вітчизняного (“Ятаган-4”) або зарубіжного виробництва, аргоновий лазеркоагулятор, контактні лінзи Гольдмана, Абрахама і Пеймана для лазерних операцій на передньому відрізку ока.
Опис методу
З кожним роком розширюється арсенал оптикореконструктивних втручань з застосуванням лазерного випромінювання різного спектрального діапазону. Однак найкращі результати забезпечують аргоновий і неодимовий ІАГ-лазери. Їх використовують у наступних випадках:
профілактика інтраопераційних кровотеч;
профілактика і лікування неоваскуляризації рогівки;
преварительное розсічення передньої капсули хрускоту ліка перед екстракапсулярної екстракцією катаракти;
вторинна плівчаста катаракта;
ретрокорнеальные (ретропротезные) мембрани;
передні синехії;
витреороговичные зрощення;
гониосинехии;
ембріональна залишкова зрачковая мембрана;
епітеліальні переднекамерные кісти;
ектопія або зрощення зіниці;
задні синехії;
корекція ускладнень після імплантації інтраокулярних лінз;
деструкція залишкових кришталикових мас після екстракції катаракти;
деструкція помутнінь і шварт склоподібного тіла.
ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦІЯ СУДИН. Використовується як підготовчий етап до оптичної кератопластике при наявності новоутворених судин в рогівці, а також як метод профілактики і лікування неоваскуляризації рогівки і рогівкового трансплантата. Суть методу полягає у послідовній коагуляції, починаючи від центральної зони рогівки, ендотеліальних каналів і капілярів до перілімбальної області в 3-4 етапи. Використовують аргоновий лазер. Параметри випромінювання: потужність 350-450 мВт, діаметр плями 50-100 мкм, експозиція 0,1 сек.
ПЕРЕДНЯ КАПСУЛОТОМИЯ.
Показана як підготовчий етап перед екстракапсулярної екстракцією катаракти з використанням интракапсулярного методу фіксації інтраокулярної лінзи. Метод дозволяє провести дозоване розсічення передньої капсули кришталика, забезпечуючи формування в ній вікна будь-якої заданої конфігурації і розмірів. Найчастіше виробляють капсулотомию у вигляді кола діаметром 4-5 мм, концентрично центру зіниці, залишаючи вузьку перемичку на 12 годинах (цим виключається дислокація капсули до моменту розтину передньої камери, коли хірург витягує капсулу пінцетом, обриваючи залишену перемичку). Використовують неодимовий ІАГ-лазера, причому найкращі результати забезпечує лазер з синхронізацією мод (“mode locked laser”). На відміну від лазера з модуляцією добротності (Q-switched laser”) край розрізу виходить більш гладкий, т. к. слабо виражений ефект “розколювання капсули”. Енергія імпульсу в межах 0,8—2,0 мДж. Втручання проводять при максимальному мидриазе з використанням контактних лінз для лазерної капсулотомії. Останні покращують якість фокусування випромінювання.
Оптимальні результати досягаються при незрілої катаракти. При виснаженні передньої капсули кришталика можливі недозированные розриви капсули в ході лазерного втручання. Наявність стоншування капсули при зрілої катаракти є відносним протипоказанням для передньої капсулотомії. При перезрілої і набухаючою катаракті лазерне втручання недоцільно.
У ряді випадків після передньої капсулотомії спостерігається набухання катаракти і випадання кришталикових мас в передню камеру, що є показанням для термінової екстракції катаракти. У зв’язку з цим рекомендується проводити лазерну передню капсулотомию вранці в день основної операції за 2-4 години до екстракції катаракти.
ЗАДНЯ КАПСУЛОТОМИЯ.
Дане втручання показано на очах з афакією і з артифакією після екстракапсулярної екстракції катаракти при ущільненні задньої капсули, що викликає зниження гостроти зору. Операція виконується за допомогою ІАГ-лазера. Доцільно використання контактних лінз Абрахама або Пеймана для задньої капсулотомії. При артифакии це дозволяє виключити ушкодження інтраокулярної лінзи лазерним випромінюванням. Дослідження динаміки постопераційних реактивних змін і процесів репарації ендотелію рогівки дозволяють рекомендувати виконувати задню капсулотомию раніше 3 місяців після екстракції катаракти.
При ущільненні задньої капсули у вигляді фіброзу 1-2-го ступеня (за класифікацією С. Н. Федорова і Е. В. Єгорової) ми рекомендуємо початкове розкриття капсули в центрі оптичної зони. Далі виробляють послідовне вплив на краю утвореного отвору з метою його розширення. Діаметр формованого отвори в задній капсулі не повинен перевищувати 1 мм, т. к. в подальшому цей отвір може збільшитися. При великому діаметрі вікна в задній капсулі створюються умови для формування грижі склоподібного тіла.
При дифузному фіброзі задньої капсули або при її ущільненні з наявністю вакуолей і куль Адамюка — Эльшнига на її передній поверхні виробляють хрестоподібне розтин зміненої капсули з подальшим відсіканням від заснування чотирьох утворених лоскутов.
При наявності фіброзних змін задньої капсули, розташованих в оптичній зоні, в першу чергу виробляють фрагментацію фіброзних ділянок. Потім формують округле отвір шляхом впливу на інші ділянки задньої капсули в області зіниці.
При полурассосавшейся катаракті і зрачковой мембрані в першу чергу здійснюють деструкцію в центрі оптичної зони. Потім виробляють розширення отвору шляхом формування невеликих лоскутов (розміром не більше 0,5 мм) і їх відсікання.
При виконанні задній капсулотомії доцільно підбирати індивідуально мінімальну ефективну потужність випромінювання при найменшому діаметрі плями і найбільш короткої тривалості імпульсу. Зазвичай ми не рекомендуємо збільшувати енергію імпульсу більше 2,
0 мДж, враховуючи прямо пропорційну залежність від неї вираженості клінічних проявів реактивного постлазерного синдрому. Тільки при наявності полурассосавшейся катаракти виправдане збільшення енергії до 3,0—4,0 мДж.
РЕТРОКОРНЕАЛЬНАЯ МЕМБРАНОТОМИЯ. Показана при наявності ретрокорнеальных і ретропротезных (після кератопротезирования) мембран, значно знижують гостроту зору (нижче 0,1). Здійснюється за допомогою ІАГ-лазера. При наявності щілини між ретрокорнеальной мембраною і задньою поверхнею рогівки або кератопротеза операція не представляє труднощів і проводиться
за методикою, аналогічною задній капсулотомії.
При наявності контакту між рогівкою і мембраною ми рекомендуємо використовувати розроблену нами оригінальну методику (авт. свідоцтво № 1709597, пріоритет від 18.06.90 р.). Суть її полягає у попередньому введенні за допомогою ін’єкційної голки через прокол рогівки
в передню камеру в’язкого протектора ендотелію рогівки (гиалон або іал) в кількості 0,1—0,2 мл, отдавливающего ретрокорнеальную мембрану від рогівки. Після цього розсікають мембрану ІАГ-лазера за стандартною методикою капсулотомії, починаючи від центру оптичної зони. Енергію в імпульсі випромінювання підбирають індивідуально, зазвичай не вище 2,0 мДж.
ПЕРЕДНІЙ СИНЕХИОЛИЗИС показаний при наявності передніх синехій. Найбільш ефективний у ранні строки після їх виникнення. При давності більше 2 тижнів площинні синехії зазвичай зруйнувати не вдається. Поодинокі синехії у вигляді тяжів, як правило, вдається перетнути в будь-які терміни. Операцію проводять за допомогою ІАГ-лазера з модуляцією добротності (Q-switched laser). Зрощення перетинають поблизу задньої поверхні рогівки, змінивши напрям променя лазера контактної трехзеркальной лінзою або гониолинзой. При локалізації зрощення в центральній зоні рогівки використання лінзи не рекомендується. Оптимальне наведення випромінювання можна забезпечити зміною фіксації погляду пацієнта.
Енергетичний режим підбирається індивідуально, зазвичай у межах 2,0—8,0 мДж. При цьому кращі результати виходять при використанні великих кутів конвергенції, якщо конструкція лазерної установки забезпечує зміну цього параметра від 16 до 25°.
Частим інтраопераційні ускладнення є геморагія з судин пересекаемого зрощення. Для її зупинки застосовують метод пальцевої компресії рогівки через верхню повіку хворого протягом 1-2 хвилин. Цей метод може виявитися неефективним тільки при наявності великого новоствореного судини усередині зрощення. У таких випадках рекомендується термінова аргонлазерная вазокоагуляция.
При наявності свіжих площинних синехій більш ефективний метод непрямої їх деструкції розфокусованим випромінюванням. Метод заснований на використанні енергії ударної хвилі. Фокальна пляма при цьому необхідно локалізувати в 0,5—0,8 мм перед зрощенням, використовуючи енергію імпульсу в межах 4,0—8,0 мДж, а іноді і вище.
Передній синехиолизис є ефективним методом профілактики таких ускладнень екстракції катаракти і проникаючих поранень, як ектопія вічка, дистрофія рогівки, макулярний набряк, вторинна глаукома. Важливою перевагою його є можливість виконання в ранні терміни після хірургічного втручання або травми.
ЛАЗЕРНИЙ ВИТРЕОЛИЗИС. Дана операція включає в себе два різновиди лазерного втручання на склоподібному тілі: перетин витреороговичных зрощень і операції на передньому відрізку склоподібного тіла (останній варіант іноді називають також заднім витреолизисом, т. к. втручання проводиться за площиною райдужної оболонки). При наявності витреороговичных тяжів, що виникли після хірургічного втручання або травми очного яблука, їх перетинають за методикою, аналогічною вище описаного переднього синехиолизису.
При локальних грижах склоподібного тіла, викликають деформації зіниці і порушують правильне розташування інтраокулярної лінзи, можливо відсікання випав в передню камеру скловидного тіла за допомогою ІАГ-лазера. Для цього проводять відсікання, починаючи від верхньої ділянки грижі, поступово зміщуючи фокальна пляма в напрямку спереду назад до райдужній оболонці, а потім уздовж зіничного краю, відколюючи фрагменти грижі. Енергію імпульсу підбирають індивідуально. Вона може коливатися від 1,5 до 8,0 мДж. Проведення операції полегшує використання контактних лінз Пеймана.
Успіх операції залежить від прозорості, в’язкості склоподібного тіла та розмірів грижі. Операція трудомістка, а при розмірі грижі більше 2 мм її виконати не вдається із-за необхідності використання великих енергетичних режимів, здатних спровокувати розвиток важких постлазерных ускладнень.
При плівчастих помутніння передніх відділів склоподібного тіла можливе утворення в них вікна за допомогою ІАГ-лазера. Техніка операції подібна задній капсулотомії,
але вимагає обов’язкового використання контактних лінз Пеймана і високих энергорежимов. Енергія імпульсу підбирається в межах 4,0—12,0 мДж, в залежності від щільності помутнінь. Формування вікна починають з фрагментації фіброзних тяжів в центрі оптичної зони. Потім його розширюють, впливаючи на прилеглі ділянки. При прозорості глибоких відділів склоподібного тіла це втручання забезпечує оптичний результат.
ГОНИОСИНЕХИОЛИЗИС. Показаний при вторинній глаукомі в результаті органічного претрабекулярного блоку, викликаного утворенням гоніосінехій. Операція полягає в руйнуванні синехій променем ІАТ-лазера, хід якого змінено з допомогою гониоскопа або трехзеркальной лінзи Гольдмана. Енергія імпульсу в межах 4,0—6,0 мДж. При щільних гониосинехиях рекомендується попереднє
використання аргонового лазера. Коагуляты наносять на пофарбовані структури кореня райдужки у підстави синехії. Це забезпечує натяг синехії. Энергорежим: потужність випромінювання — 700-1500 мВт, діаметр плями — 100— 200 мкм, експозиція — 0,1 сек.
ЛАЗЕРДЕСТРУКЦИЯ ЗАЛИШКОВОЇ ЕМБРІОНАЛЬНОЇ ЗРАЧКОВОЙ МЕМБРАНИ. Показана тільки в тих випадках, коли мембрана знижує зір завдяки своїй локалізації, щільності і розмірів. Суть запропонованої нами методики (авт. свідоцтво № 1781877, пріоритет від 23.02.90 р.) полягає у відсіканні зрачковой мембрани від райдужної оболонки по зрачковому краю, крім однієї перемички внизу на 6 годин, з допомогою ІАГ-лазера. Енергія імпульсу 4,0—7,0 мДж. Використовують контактну лінзу для капсулотомії (Абрахама або Пеймана). Потім, зміщуючи фокальна пляма наведення вперед на 0,5 мм перед площиною райдужки, серією імпульсів формують спрямований гідродинамічний удар, що викликає дислокацію мембрани на передню поверхню рогівки на 6 годинах шляхом повороту її на 180° навколо точки фіксації — залишеної перемички.
Після цього негайно проводять глибоку коагуляцію поверхні мембрани аргоновим лазером з метою її фіксації до райдужній оболонці. Параметри випромінювання: потужність 1,5—2,0 Вт, діаметр плями 200-300 мкм, експозиція 0,1—0,2 сек.
ЛАЗЕРНА ЦИСТОДЕСТРУКЦИЯ. Показана при розмірах кісти до 3 мм і прозорому її вміст. З допомогою ІАГ-лазера пунктирують стінку кісти, викликаючи її спорожнення в передню камеру. Енергію імпульсу підбирають індивідуально в межах 1,5—4,0 мДж. Після сеансу проводять курс інтенсивної протизапальної терапії, що включає ін’єкції і субконъюнктивальные інстиляції стероїдних препаратів, і прийом иммунодепрессоров. Після стихання іридоцикліту, викликаного випорожненням кісти, проводять додаткову деструкцію стінок кісти, використовуючи як ІАГ-лазер, так і аргоновий; останній в режимі глибокої коагуляції (див. вище). Частота рецидивів при такому лікуванні, за нашими даними, не перевищує 40%.
ЛАЗЕРНА КОРЕПРАКСИЯ. Показана при повному заращении зіниці на очах з афакією. При відсутності новоутворених судин в райдужці зрачковое отвір формують за один сеанс. Техніка операції нагадує периферичну иридэктомию. Енергія імпульсу 2,0—4,0 мДж, кількість імпульсів повинна бути обмежена (не більше
60) з-за ризику пошкодження ендотелію рогівки. Застосування контактних лінз сприяє меншій травматичності операції.
При неоваскуляризації райдужної оболонки доцільно провести аргонлазеркоагуляцию в зоні формування зіниці діаметром до 1,0 мм. Энергорежим: потужність 1,0 — 1,5 Вт, діаметр плями 300-500 мкм, експозиція 0,1—0,2 сек. Через 10-14 днів (після прояву коагулята) у цій зоні формують зіницю за допомогою ІАГ-лазера.
ЛАЗЕРНА СФИНКТЕРОТОМИЯ. Показана при ектопії вічка в бік рубця рогівки, що викликає зниження гостроти зору, у випадках протипоказань для реконструктивної мікрохірургічної операції. Розсічення тканини райдужної оболонки виробляють ІАГ-лазера, починаючи від краю зіниці, в напрямку оптичного центру рогівки і закінчують провівши розріз на 1,0 мм за нього. Енергія імпульсу залежить від щільності і товщини райдужної оболонки, збереження її пігментного листка і підбирається індивідуально в межах 1,
5-4,0 мДж.
ЗАДНІЙ СИНЕХИОЛИЗИС. Показаний при одиничних задніх синехиях з профілактичною метою, а також при множинних, що утруднюють медикаментозний мідріаз, необхідний для вітреоретинальної хірургії. В останньому випадку лазерне втручання здійснюють за 2-3 дні до основної операції під прикриттям інтенсивної протизапальної терапії.
Для виключення пошкодження капсули кришталика використовують мінімальні энергорежимы і контактні лінзи. Атравматичність втручання гарантується точність фокусування лазера на руйнуються спайках. Енергія імпульсу в межах 0,4—1,0 мДж. При зниженні прозорості вологи в ході операції необхідно перерватися.
Призначають інстиляції стероїдів, тимололу, одноразово субконъюнктивальную ін’єкцію дексаметазону. Операцію продовжують через 1-2 дні. Задній синехиолизис не рекомендується при несвіжих площинних синехиях, так як при повній неефективності руйнування синехій сприяє загостренню іридоцикліту.
КОРЕКЦІЯ УСКЛАДНЕНЬ ПІСЛЯ ІМПЛАНТАЦІЇ ІНТРАОКУЛЯРНИХ ЛІНЗ. Використання методів лазерної хірургії показано при таких післяопераційних ускладненнях на очах з артифакією:
при вторинній пленчатой катаракті;
при відкладенні пігментних преципітатів на поверхні ІОЛ;
при формуванні ексудативної капсули на поверхні ІОЛ;
при ектопії ІОЛ.
Задня капсулотомия на очах з артифакією має принципову відмінність лише у разі контакту задньої капсули із задньою поверхнею оптичної частини лінзи. У цих випадках за нашою технологією задню капсулотомию необхідно проводити тільки через лінзу Абрахама в області периферії оптичної частини. Фокусуючи ІАГ-лазера на кордоні ІОЛ і задньої капсули, домагаються утворення газового пухирця в цій зоні, який, по мірі збільшення,
відшаровує капсулу від ІОЛ. Потім зміщують фокус лазера на задню капсулу і розтинають її. Після цього, відшаровуючись капсулу розфокусованим випромінюванням за допомогою гідродинамічного впливу, поетапно руйнують її. Энергорежимы аналогічні задній капсулотомії. Пошкодження оптики лінзи відбувається тільки на її периферії і не позначається на оптичних результати операції.
Для усунення пігментних накладень і преципітатів з оптичної поверхні ІОЛ найбільш безпечна технологія їх видалення за допомогою розфокусованих випромінювання ІАГ-лазера. Для цього промінь лазера фокусують в точку, що лежить на відстані 0,5—0,7 мм від поверхні лінзи під кутом конвергенції не менше 12°. При використанні енергії близько 1,0—2,0 мДж, завдяки дії ударної хвилі, накладання як би здуваються з поверхні лінзи.
При важкому постопераційному іридоцикліт ІОЛ може виявитися замурованою в ексудативну капсулу. У цих випадках ми рекомендуємо застосовувати методику поетапної передній і задній капсулотомії. Спочатку протягом 1-3 сеансів роблять передню капсулотомию по колу зіниці, поступово оголюючи оптичну частину лінзи. Потім на фоні протизапальної терапії через 7-14 днів проводять задню капсулотомию за 1-2 сеансу.
При ектопії ІОЛ, викликаної передніми синехіями або витреороговичными тяжами, роблять передню синехиотомию або передній витреолизис під прикриттям протизапальної терапії. Це забезпечує правильне положення лінзи.
ЛАЗЕРНА ФАКОДЕСТРУКЦИЯ. При наявності залишкових кришталикових мас після екстракапсулярної екстракції катаракти у вигляді окремих грудочок розміром не більше 1,0 мм в діаметрі можливо їх подрібнення з допомогою ІАГ-лазера з модуляцією добротності. Для цього промінь лазера фокусують на поверхні кришталикових частинок, поступово руйнуючи їх на більш дрібні пилоподібні фрагменти. В подальшому спостерігається їх повна резорбція більш ніж у 90% хворих. При цьому енергія імпульсу підбирається індивідуально в межах 1,2—4,0 мДж. Втручання проводиться під прикриттям інтенсивної протизапальної терапії.
Очікуваний ефект від впровадження
Застосування лазерної хірургії дозволяє проводити лікування багатьох ускладнень офтальмологічних операцій і травм органу зору в амбулаторних умовах з меншою травматизацією, з використанням мінімальної кількості медикаментів, а також скорочує терміни реабілітації хворих у кілька разів. За попередніми підрахунками витрати на лікування подібних хворих, завдяки використанню лазерних методів, скорочуються в 4-10 разів (в залежності від патології).
Показання та протипоказання до використання
Використання методів лазерної хірургії показано при різних ускладненнях операцій на очному яблуці і наслідки травм органу зору:
неоваскуляризація рогівки;
вторинна катаракта;
ретрокорнеальные, ретропротезные і різні зіничні мембрани;
передні і задні синехії, гониосинехии, витреороговичные зрощення;
ектопія і зрощення зіниці;
епітеліальні зіничні кісти;
помутніння і шварты склоподібного тіла;
залишкові кришталикові маси після екстракції катаракти;
при вторинній пленчатой катаракті, відкладення пігментних преципітатів і формуванні ексудативної капсули на поверхні ІОЛ, ектопії ІОЛ;
при підготовці хворих до екстракапсулярної екстракції катаракти, реконструктивних з витреоретинальным операціями.
Абсолютних протипоказань до використання методів лазерної хірургії немає.
http://cataract.com.ua
