Ігор Володимирович Федоров, керівник навчального центру Ендоскопічної та малоінвазивної хірургії, викладач Казанської Державної Медичної Академії (КГМА), д-рмед. наук
Гострий апендицит — найбільш розповсюджене захворювання органів черевної порожнини, що виникає протягом життя у 7% населення земної кулі.
Апендектомію переносить кажадый десятий житель планети.
В результаті гіпердіагностики, тобто — марно, выполнятется 30% подібних операцій.
У дітей та жінок дітородного віку, із-за складності диференційної діагностики гострого апендициту з іншими захворюваннями органів черевної порожнини, цей відсоток зростає до 40-45. Видалення незмінного червоподібного відростка виявилося не таким простим, як припускали раніше. Наприклад, у жінок — це одна з основних причин розвитку вторинного безпліддя через спайкового процесу, що виникає після операції в правій клубовій ямці і порожнини малого таза.
За останнє десятиліття ендоскопічна хірургія поширилася по всьому світу з безсумнівною користю для людства, зменшуючи страждання людей і покращуючи якість їх життя. На рубежі століть в історії розвитку цієї медичної технології період ейфорії змінився етапом осмислення, здорової оцінки та критичного аналізу отриманих результатів. В даний час всі ендохірургічні втручання можна умовно розділити на три групи:
1. Безумовно прийняті медичним суспільством — переваги ендохірургіі проявляють себе яскраво, їх ефективність не підлягає сумніву (лапароскопічна холецистектомія, операції на придатках матки, фундоплікація).
2. Ймовірно відкинуті — ефективність малоінвазивної хірургії сумнівна або не доведена (операції при раку різної локалізації, резекція і видалення шлунка або стравоходу).
3. Прийняті за показаннями у певних груп пацієнтів (наприклад, лапароскопічна резекція товстої кишки, операції при пухлинах надниркових залоз, апендектомія). На лапароскопічної апендектомії, що має своїх прихильників і супротивників, ми зупинимося більш детально.
| Аргументи противників: | Аргументи прихильників: |
| 1. Традиційну виконують апендектомію через невеликий розріз без перетину м’язів і судин. Тому доступ по Мак-Барні слід визнати малотравматичним. | Це дійсно так. Для худих пацієнтів і при сприятливому розташуванні відростка. |
| 2. Лапароскопічна апендектомія вимагає дорогого устаткування і підготовленого персоналу в будь-який час доби. | Це так, але передбачає лише організаційні та фінансові проблеми. |
| 3. Оперативна лапароскопія вимагає загального знеболювання. | І це так, але навряд чи порожнинні операції взагалі доцільно виконувати під місцевою анестезією. |
Лапароскопічна апендектомія володіє всіма достоїнствами эндохирургической операції: мала травматичність, зниження термінів реабілітації та перебування у стаціонарі, зменшення частоти та тяжкості ускладнень, косметичний ефект. Діагностична лапароскопія, що передує апендектомії, дозволяє повноцінно оглянути черевну порожнину, і, при відсутності змін у апендиксі, виявити і ліквідувати інше захворювання (розрив або перекрут кісти яєчника, позаматкову вагітність, апоплексію яєчника та ін). Багаторічні дискусії в пресі призвели до того, що були вироблені показання до видалення червоподібного відростка лапароскопічним доступом:
1. Клінічна ситуація, що вимагає діагностичної лапароскопії, в процесі якої підтвердився діагноз гострого апендициту. Логічно виконати апендектомію лапароскопічним доступом. Діагностична лапароскопія показана пацієнтам з неясним діагнозом, коли в процесі 4-6-годинного динамічного спостереження неможливо підтвердити або відкинути гострий апендицит. У першу чергу, з вищезгаданих причин, це відноситься до жінок і дітей.
2. Апендицит на тлі ожиріння II-III ступеня, що вимагає значного розтину покривів для отримання адекватного доступу Мак-Барні. У цих пацієнтів, крім того, вище ймовірність гнійних ранових ускладнень.
3. Апендицит на тлі цукрового діабету (через небезпеку гнійних ускладнень з боку рани).
4. Бажання хворого видалити червоподібний відросток малоінвазивним доступом.
5. Залучення червоподібного відростка в спаечно-запальний процес органів малого тазу на фоні гнійних захворювань внутрішніх геніталій (пельвіоперитоніт, гострий сальпінгіт, пиосальпинкс та ін). Коли збереження апендикса по ходу гінекологічній лапароскопічній операції і небезпечно, і безглуздо.
При цьому необхідно враховувати протипоказання до лапароскопічної апендектомії:
1. Термін захворювання більше доби, коли велика ймовірність розвитку ускладнених форм запалення (інфільтрат, абсцес, перфорація).
2. Перехід запалення на купол сліпої кишки (тифлит). Лигатурный метод, застосовуваний при лапароскопичсской апендектомії, в цій ситуації небезпечний можливим прорізуванням нитки і дегермстизацией кукси відростка.
3. Розлитий перитоніт, який вимагає ретельної санації та дренування черевної порожнини.
4. Загальні протипоказання до лапароскопії (гострий інфаркт міокарда, серцево-судинна недостатність, обструктивні забалевания легень та ін).
Таким чином, лапароскопічна апендектомія, виконана технічно грамотно з урахуванням показань і протипоказань — ефективна і надійна процедура, що володіє всіма достоїнствами малоінвазивної хірургії.
