В С. Мазурін
МОНІКИ, Москва
Яким чином можна поліпшити безпосередні і віддалені результати лікування кардиоэзофагельного раку, які є для цього резерви? Ми вважаємо, що резерви для цього наступні:
рання діагностика і раннє оперування цієї категорії хворих;
суворе дотримання і виконання розроблених методик оперативних втручань;
обов’язкове виконання розширеної лимфаденэктомии при радикальних хірургічних втручаннях;
забезпечення адекватного післяопераційного періоду;
концентрація хворих на рак кардиоэзофагеальной області в спеціалізованих клініках;
підготовка висококваліфікованих хірургів, здатних виконувати складні хірургічні втручання в такій важкій для оперування анатомічної області, як кардиоэзофагеальная зона.
При правильному підході до даної проблеми і обліку всіх перерахованих факторів, ефективність хірургічного лікування хворих на рак кардиоэзофагеальной області може бути значно підвищена.
Хірургія кардиоэзофагеального раку пройшла довгий шлях у своєму розвитку і досягла висот, і ми не згодні з думкою тих фахівців, які вважають, що хірургічний метод лікування досяг свого «стелі». Не слід забувати про те, що загальний прогноз хірургічного лікування не повинен служити індивідуальним прогнозом у кожному конкретному випадку.
Ми глибоко переконані, що поліпшення результатів хірургічного лікування раку стравоходу і шлунка в цілому і зокрема кардиоэзофагеального раку пов’язано з подальшим розвитком, удосконаленням та оптимізацією хірургічного методу лікування, в якому до остаточної досконалості ще дуже далеко. І в цьому свою роль повинні зіграти відмова від консервативних традицій, прийнятих у ряді клінік, постійна переоцінка та переосмислення існуючих способів і методів лікування та невтомний творчий пошук нових, більш ефективних засобів і шляхів їх лікування.
Безсумнівно і те, що перспектива покращення віддалених результатів лікування кардиоэзофагеального раку пов’язана з розвитком методів комбінованого лікування. Хірургічний метод, залишаючись основним, повинен бути досконалий, бо ніяке поєднання не зможе виправити дефекти хірургії. Завдання комбінування — доповнити діапазон хірургічного методу системним впливом для того, щоб нівелювати реалізацію віддалених метастазів, які є основною причиною загибелі хворих у віддалені терміни.
Враховуючи локальний характер лікувального впливу при застосуванні гипоксирадиотерапии, ми розраховували на зменшення числа місцевих рецидивів, але отримані результати не підтвердили ці припущення. Вплинути ж на віддалені результати з допомогою поєднання двох локальних методів лікування (хірургічного та променевого), які після 1,5-2 років в основному є результатом реалізації віддалених метастазів, не представляється можливим. Ці міркування і отримані результати змусили нас шукати більш перспективні та ефективні варіанти комбінованого лікування. Такими нам представляються комбінації з локального (хірургічного) і системного (хіміотерапії) методів лікування.
Незважаючи на передбачувану високу ефективність ад’ювантної хіміотерапії, отримати підтвердження цього не вдалося; дані інших авторів також не дозволяють зробити однозначних висновків. На наш погляд, більш перспективним є застосування передопераційної (неоад’ювантної) хіміотерапії. При цьому можна досягти девіталізації пухлини, руйнування мігруючих ракових клітин, зменшення маси основної пухлини до операції. Отже, до моменту операції можливе створення найбільш сприятливих умов для видалення пухлини.
При застосуванні неоад’ювантної поліхіміотерапії у всіх випадках кардиоэзофагеального раку ми спостерігали виражені в тій чи іншій мірі зміни в морфологічній структурі пухлини, обумовлені передопераційної регіонарної хіміотерапією: I ступінь патоморфозу отримана у 38,5% хворих; II ступінь — у 36,5%; III ступінь — у 19,2%; IV ступінь — у 5,8% пацієнтів.
До теперішнього часу ми маємо результати 5-річної виживаності у групі комбінованого лікування з передопераційною регіонарної хіміотерапією:
1 рік прожили 85,7% (42/49) хворих;
2 роки прожили 77,6% (38/49) хворих;
3 роки прожили 53,1% (26/49) хворих;
5 років прожили 49,8% (20/49) хворих.
У групі чисто хірургічного лікування 3-річний показник дорівнює 34,6% (без лімфодіссекціі) і 41,1% (з лімфодіссекціей).
Перспективу ефективного комбінованого лікування ми пов’язуємо не тільки з системними методами лікування (хіміотерапією та імунотерапії), але і з подальшим вдосконаленням техніки абластичного виконання оперативних втручань. Домогтися значних результатів від застосування комбінованого лікування можливо лише при досконалості всіх складових комбінацію методів. Така наша основна позиція в оцінці перспектив лікування кардиоэзофагеального раку.
