3.С. Зайдиева, Ст. Л. Тютюнник, О. В. Данченко, М.В. Орджонікідзе, Н.І. Бубнова
Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН
(директор центру — академік РАМН, проф. в. І. Кулаків), Москва.
Вісник Російської Асоціації Акушерів-Гінекологів № 2 ’99
В даний час у акушерів-гінекологів та неонатологів не викликає сумнівів пріоритетність і значущість проблем, пов’язаних з вірусною інфекцією. Серед них особливе місце належить герпетичної інфекції, яка найбільш часто зустрічається і, крім того, відзначається тенденція до швидкого зростання захворюваності [2, 11]. Понад 20 млн людей у світі є носіями вірусу простого герпесу [3, 9]. Збудника цієї інфекції відводиться певна роль в етіології спонтанних абортів і передчасних пологів, а також у порушенні ембріогенезу та вродженої патології новонароджених та ін., що вважається результатом внутрішньоутробної вірусної інфекції [3, 7, 11]. За даними різних авторів, генітальний герпес у вагітних зустрічається в 7-35% випадків [2, 6, 9, 11]. З урахуванням особливостей клінічної картини виділяють типовий, атиповий і безсимптомний перебіг захворювання. Атипова і безсимптомна форми є найбільш небезпечними, так як відбувається активне виділення вірусу без яскравих клінічних проявів, спонукають звертатися до лікаря. За даними літератури, при народженні дітей з герпесвірусної інфекції у 60-80% випадків у їх матерів виявлялася атипова або безсимптомна форма генітального герпесу [3, 9]. У генезі інфекційної патології у новонароджених важливе місце належить підуть як основного бар’єра на шляху екзогенного інфікування плода [4, 5, 10, 12].
Метою дослідження стало зіставлення морфофункціональних особливостей фетоплацентарного комплексу з перебігом і результатом вагітностей у жінок з генітальної герпетичної інфекцією. Нами проведено аналіз особливостей перебігу та результатів вагітностей у 104 жінок з генітальним герпесом (типовим і атиповим перебігом), стану їх плодів і новонароджених в зіставленні з функціональним станом фетоплацентарного комплексу і морфологічними особливостями посліду. У всіх жінок були вивчені дані загального та гінекологічного анамнезу. Стан імунної системи оцінювали за концентрацією імуноглобулінів трьох основних класів А, М, З, і змістом різних субпопуляцій лімфоцитів. Для виявлення вірусу простого герпесу в слизу цервікального каналу застосовувався метод дот-гібридизації. Проводилися ультразвуковий скринінг, допплерометрическое дослідження кровотоку в системі мати-плацента-плід, кардіотокографія. Для дослідження последов (плацента, плідні оболонки, пуповина) застосовувалися патоморфологическис методи (макроскопічний, морфометричний, гістологічний, імуно-гистохимичсский).
Вік пацієнток коливався від 19 до 38 років і склав у середньому 30,2+/-1,2 року. Переважна більшість жінок раніше спостерігалися і лікувалися з приводу різних гінекологічних захворювань, серед яких превалювали кольпіти (69,2%), ектопії шийки матки (49%), хронічні сальпінгоофорити (51%). хронічний ендометрит (19,2%), безпліддя (18,3%). Звичне невиношування вагітності зустрічалося у 33,6% випадків. Протягом даної вагітності характеризувався загостренням генітального герпесу у 51,2% пацієнток. Характер і ступінь морфологічних змін у посліді знаходилися в прямій залежності від частоти, тривалості і часу рецидивів захворювання. Виникнувши в I і II триместрах гестації, вони проводили до переважанню фибропластических процесів, які завершували вогнищеві некротичні ураження, властиві герпесу. Крім того, було продуктивне запалення в плодових оболонках, базальної і хориональнои платівках, ворсинчатом хорионе, стінках дрібних і великих судин. Рецидиви герпесу в III триместрі супроводжувалися переважанням в посліді альтеративних змін, а також порушенням кровообігу і поточного запалення. Вогнища некрозу виявлялися в гладкому хорионе і волокнистих структурах амніотичної оболонки. Некроз епітелію амніона чинив вплив па кількість навколоплідних вод, при цьому значно порушувалися процеси їх утворення і всмоктування. В наших спостереженнях кількість випадків багатоводдя склало 14,1%, маловодия — 15,3%. Крім того, трансмуральний некроз плодових оболонок і запальні зміни в них сприяли розриву плодового міхура і передчасного вилиття навколоплідних вод у 17 (17,5%) вагітних. Всі описані зміни відрізнялися більшою ступенем вираженості у пацієнток з частими (3 рази та більше) і тривалими (6-8 днів) рецидивами. Виникла при цьому хронічна плацентарна недостатність характеризувалася наявністю як деструктивних, так і компенсаторних процесів, ступінь збереженості останніх визначала подальший розвиток і стан плода. При цьому в наших спостереженнях затримка внутрішньоутробного розвитку плода відзначена в 30,8% випадків.
Загострення генітального та екстрагенітального герпесу у значного числа жінок (42,3%) наголошувалося на тлі гострих респіраторних вірусних інфекцій (грип, парагрип, адснопирусная інфекція тощо).
При дослідженні последов у 59,8% випадків інфекційне ураження носили поєднаний характер, при цьому виявлявся вірус простого герпесу 1-го і 2-го типів, а також респіраторні віруси, що подверждалось виявленням їх клітин-маркерів і антигенів. Поєднання герпесвірусної з цитомегаловірусною інфекцією (16,6%) супроводжувалося появою великих одноядерних клітин тіна «совиного ока» і вираженими запальними змінами в интервиллезном просторі. Виниклі при вірусно-бактеріальних та вірусно-вірусних асоціаціях виражені деструктивні зміни у посліді сприяли прориву плацентарного бар’єру і виникнення інфекційного захворювання у плода, що мало місце в половині наших спостережень, причому в клінічної та морфологічної картини могли превалювати ознаки, характерні для гострої респіраторної вірусної інфекції, а не герпесу. Однією з головних особливостей перебігу вагітності у даного контингенту хворих було високе число випадків загрози її переривання в ранні терміни, яке склало 28,8%. Мимовільні викидні в I триместрі гестації відбулися лише при атиничной формі генітального гернеса в 3 випадках, розвивається вагітність спостерігалася у 2 випадках. Загроза переривання вагітності у II триместрі зазначалося 14,4% випадків, що в 2 рази нижче в порівнянні з I триместром. Пізні мимовільні викидні відбулися у 2 (1,9%) вагітних з типовою формою інфекції при термінах 21 і 26 тижнів гестації.
Це спостерігалося в період загострення гепитального герпесу. Маса цих плодів відставала на 3-4 тижнів від такої при відповідному гестаційному терміні. В даних плацентах поряд з вираженими альтеративными і запальними змінами відзначалися різка затримка розвитку ворсинчатого хоріону, велика кількість бессосудистых ембріональних і проміжних незрілих ворсин. Мав місце виражений продуктивний васкуліт із звуженням і облітерацією просвіту судин, що поєднувалося фактично з відсутністю компенсаторно-пристосувальних процесів. Вказані зміни свідчили про важке герпетичному ураженні плаценти та розвитку декомпенсованої форми хронічної плацентарної недостатності. В обох плодів відзначалася генерализованпая герпетична інфекція з вираженими запально-некротичними процесами в легенях, печінці, головному мозку, де виявлялися антигени (простого герпесу 2-го типу), що дають специфічне світіння при реакції з флуоресцентними антитілами. У III триместрі вагітності, загроза передчасних пологів відзначалася у 29,8%, спостережень. Серед особливостей перебігу вагітності необхідно виділити розвиток ранніх токсикозів (42,3%), гестозів (30,8%), ці цифри перевищують майже в 2 рази такі у здорових жінок. Це може бути пов’язано з багатьма факторами, що знижують адаптаційні можливості організму жінки, наприклад тривалої хронічною інтоксикацією, яка обумовлена персистенцією вірусу в організмі. Морфологічні зміни в плаценті, які виникли внаслідок альтеративного дії вірусу простого герпесу в сукупності з розладами метаболізму в організмі жінки, що проявлялися в кінцевому підсумку порушенням функції плаценти.
При ультразвукової плацентографии в 44,3% випадків виявлявся кальциноз плаценти різного ступеня вираженості. Ці зміни були підтверджені при морфологічному дослідженні последов. Вогнища склерозу, дифузні відкладення солей кальцію і фибриноида зустрічалися постійно і поряд з іншими змінами свідчили про порушення дозрівання плаценти, її пошкодження і запалення. При ультразвуковій фетометрії затримка внутрішньоутробного розвитку плода з відставанням на 2 тижні від гестаційного терміну виявлялася у 16,8% пацієнток. При морфологічному дослідженні їх последов поряд з характерними для герпетичної інфекції змінами і різного ступеня вираженості компенсаторно-приснособительными реакціями виявлялася редукція судинного русла ворсинчатого хоріона. Це поєднувалося з підвищенням коефіцієнта щільності ворсин в 2 рази, внаслідок чого обсяг материнської крові в межворсинчатом просторі був зменшений. Виявлені зміни відповідали відносної субкомпенсированной формі плацентарної недостатності, що обумовлювало затримку внутрішньоутробного розвитку плода і народження дітей з ознаками гіпотрофії.
Допплерометрическое дослідження дозволило в 17,5% випадків виявити порушення фето – і матково-плацентарного кровотоку і своєчасно пронести корригирующую терапію. Ознаки внутрішньоутробного страждання плода за даними антенатальної кардіотокографії відзначалися у 21,6% вагітних. При проведенні интранатальпой кардіотокографії почалася гостра гіпоксія плода була діагностована у 8,2% спостережень, що стало показанням до екстреного оперативного розродження.
При морфологічному дослідженні последов і периферичних відділах плаценти виявлялося значну кількість «юних» ворсин, які можна розглядати в якості резервних елементів. Крім цього виявлялися поля резорбціонную ворсин, які утворюються внаслідок посиленого сегментарного поділу термінальних ворсин і є компенсаторними елементами. Враховуючи описані зміни, можна вважати, що периферичні відділи плаценти грають резервну роль у розвитку компенсаторио-пристосувальних реакцій.
Способи лікування герпесвірусної інфекції у вагітних обмежені. Специфічні препарати типу ацикловіру застосовуються в основному місцево, для зниження тяжкості локальних симптомів. Питання про можливість системного застосування таких препаратів дискутується з-за відсутності чітких даних про їх вплив на плід [7, 11]. Є лише поодинокі повідомлення про застосування ацикловіру в пізні терміни вагітності, що призводило до зниження частоти неонатального герпесу і в ряді випадків дозволяло відмовитися від розродження шляхом кесаревого розтину [8]. При вирішенні питання про призначення хіміотерапії (ацикловір та його аналоги) під час вагітності та лактації слід оцінювати співвідношення очікуваної користі для матері та потенційного ризику для плода і новонародженого. У зв’язку з цим при герпесвірусній інфекції у вагітних широко використовується пасивна імунізація [1, 6, 10]. Пацієнткам проводилося лікування за схемою, прийнятою у відділенні ведення вагітних з високим інфекційним ризиком Наукового центру акушерства, гінекології та перинатології РАМП і заснованої на внутрішньовенному введенні людського імуноглобуліну по 25 мл (1,25 г) через день 3 рази в I, II триместрах вагітності та за 10-14 днів до передбачуваного терміну пологів.
Кількість проведених курсів лікування залежало від того, в якому терміні вагітності виник рецидив захворювання або розпочато спостереження за вагітною. Тому з 104 пацієнток 82 протягом вагітності отримували иммуноглобулинотерапию (з них 37 пацієнткам проведено 3 курсу, 26 — 2 курсу, 19 — 1 курс), а 22 вагітним лікування не проводилося, так як вони поступили в клініку в пологах.
Після иммуноглобулинотерапии у більшості хворих поліпшувався загальний стан, зникала загроза переривання вагітності, нормалізувалися показники імунного статусу (відзначалася чітка тенденція до збільшення числа Т-лімфоцитів (CD3+), за рахунок збільшення вмісту Т-хелперів (CD4+).
Крім того, необхідно відзначити, що вчасно проведена вагітним иммуноглобулинотерапия сприяла більш повної реалізації компенсаторно-пристосувальних можливостей посліду. Це може бути зумовлено частковою нейтралізацією цитопатогенної дії вірусів. Причому, це стосується не тільки вірусу простого герпесу, але й асоційованих з ним респіраторних вірусів і бактерій. Відомо, що імуноглобулін здатний викликати аглютинацію та преципітацію бактеріальних збудників, нейтралізацію токсинів, посилювати фагоцитарну активність нейтрофілів і макрофагів. В плацентах пацієнток, які отримували иммуноглобулинотерапию, спостерігалися розгорнуті проліферативні зміни в синцитиотрофобласте і судинному руслі ворсин у центральної, парацентральної та периферичної частинах плаценти,
що поєднувалося із збільшенням кількості термінальних ворсин, що містять по 5-6 синцитио-капілярних мембран. Це збільшувало загальну поверхню дифузії і сприяло посиленню трансплацентарного обміну речовин. На цьому тлі відзначалося народження дітей з масою тіла понад 3000 м, в задовільному стані і нормальним розвитком в періоді новонародженості.
Відсутність иммуноглобулинотерапии обумовлювало наявність більш розгорнутої картини ураження посліду, що надаю несприятливий вплив на перебіг вагітності, стан плода і новонародженого.
Абдомінальне розродження шляхом кесаревого розтину було вироблено в 45,4% випадків через небезпеку інфікування плоду при проходженні через природні родові шляхи в поєднанні з іншими відносними показаннями, серед яких найбільш часто зустрічалися вік первородящей старше 30 років, зниження генеративної функції, ускладнений перебіг вагітності, обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез, хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода.
Труднощі в діагностиці рецидивів та правильній оцінці тяжкості перебігу атипової форми герпетичної інфекції, а також відсутність у зв’язку з цим своєчасної иммуноглобулинотерапии призвели до розвитку інфекційних захворювань у 41,3% новонароджених. Крім того, діти від матерів з атиничной формою у порівнянні з дітьми від матерів з типовою формою інфекції в 1,5 рази частіше народжуються недоношеними, у 2 рази частіше — з ознаками гіпотрофії.
Таким чином, наявність генітальної герпетичної інфекції призводить до виражених змін у посліді, особливо при асоціації з іншими вірусами або бактеріальною флорою, що в свою чергу сприяє розвитку інфекційних захворювань у новонароджених. Жінок з герпетичною інфекцією слід відносити до групи високого ризику розвитку ускладнень під час вагітності та плацентарної недостатності. Проведення своєчасної комплексної поетапної реабілітації призводить до зниження частоти ускладнень у матері і плода, сприяє поліпшення перинатальних результатів.
ЛІТЕРАТУРА
1. Гуртовий Б. Л., Зайдиева З. С., Тютюнник Ст. Л. Тез. докл. 4-го Росс. нац. конгресу «Людина і ліки». М., 1997. С. 217.
2. Ісаков Ст. А., Сафронова Н.М., Семенов А. Е. // Інтернаціональний журнал імунореабілітації. 1996. №2. С. 11-26.
3. Кіцак В. Я., Назаров P. O., Гайыпова Т. Р., Радзинський Ст. Е. // Здравоохр. Туркменістану. 1992. № 6. С. 30-35.
4. Мельникова В. Ф., Аксьонов О. А. //Арх. патоля. 1993. Р. 55. № 5. С. 78-81.
5. Сайд Б. Х., Цинзерлинг Ст. А., Выдумкина С. П. // Праці Петерб. заг. патологоанат. СПб., 1992. Вип. 33. С. 17-19.
6. Сухих Р. Т., Ванько Ст. Л., Кулаков в. І. Імунітет і генітальний герпес. Н. Новгород: Изд-во НГМД. 1997. 224 с.
7. Blanchier Н., Huraux J. M., Huraux-Rendu С., Sante-Croix-le-Baleur A. // Europe J. Obstet. Gynec. Reprod. Товарbiol. 1994. Vol. 53. № 1. р. 33-38.
8. Brown A. Z., Baker A. D. // J. Obstet. Gynec. Neonatal. Nurs. 1989. р. 526-531.
9. Brown A. Z. // New England J. Med. 1991. Vol. 324. P. 1247-1252.
10. Hyde S. R., Giacoia G. P. // Obstet. Gynec. 1993. Vol. 81. № 5. P. 852-855.
11. Parisi G., Squadrone N. P., Rojo S. et al. // Minerva Pediatr. 1992. Vol. 44. № 10. P. 459-467.
12. Swartz D. A., Caldwelt E. //Arch. Pathol. Lab. Med. 1991. Vol. 115. N11. p. 1141-1144
