Первинного ревматизму властиво гостре або підгострий перебіг. Через 3-4 тижні після перенесеної носоглоткової інфекції (ангіна, фарингіт) у дитини з’являються перші симптоми ревматизму у вигляді лихоманки, симптомів інтоксикації (слабкість, швидка стомлюваність, головний біль, поганий сон), зазначається суглобовий синдром (поліартрит, артралгії), серцебиття, неприємні відчуття в області серця, зміни інших органів. При дослідженні крові виявляються запальні зміни (лейкоцитоз, прискорення ШОЕ).
Можливо, також малосимптомний початок хвороби з появи стомлюваності, субфебрилітету при відсутності помітних порушень з боку суглобів, серця, що ускладнює діагностику.
Кардит. Симптоми ураження серця зустрічаються у більшості хворих (у 80-85%), причому лише у 15 з них кардит зустрічається як би ізольовано, а у решти поєднується з поліартритом або хореей. Симптоматика залежить від переважної локалізації процесу в міокарді, ендокарді, перикарді. Як правило, відзначається ураження 2-3 оболонок серця, тому в зв’язку з труднощами розмежування уражень окремих оболонок серця в практичній діяльності користуються терміном «ревмокардит».
Відзначається млявість, підвищена стомлюваність, можуть бути серцебиття, болі в області серця, задишка. Першими об’єктивними ознаками ревмокардиту є:
1) порушення частоти серцевих скорочень, не залежне від температури тіла дитини (тахікардія, рідше — брадикардія);
2) збільшення розмірів серця, переважно ліворуч;
3) приглушення серцевих тонів, особливо 1 тону на верхівці;
4) поява систолічного шуму.
Характер систолічного шуму, його локалізація визначаються ступенем втягнення в процес міокарда і ендокарда.
При міокардиті шум зазвичай м’який, слабкий, прослуховується краще в V точці, не проводиться за межі серця. В динаміці до 3-4 тижні він зменшується і зникає.
При ендокардиті з найбільш характерним при ревматизмі ураженням мітрального клапана (вальвулите) систолічний шум має «дме» відтінок, він тривалий з p.max. на верхівці і в т. Боткіна, проводиться за межі серця. В динаміці до 2-3 тижня шум посилюється. Надалі при лікуванні вальвулита у дітей нерідко зникають. Тому говорити про формування пороку серця можна лише в неактивній фазі процесу, тобто не раніше 4-6 місяців після ліквідації клінічних і лабораторних проявів. Якщо після цього при зменшенні меж серця інтенсивність шуму зростає, то можна говорити про формування пороку.
В результаті первинного ревмокардиту вади серця утворюються у 14-18% дітей. Рідше при ревматизмі в процес втягується перикард, що свідчить про панкардіт.
При випотном перикардиті з’являються різкі болі в області серця, сухий нав’язливий кашель, діти займають вимушене сидяче положення в ліжку з нахилом вперед, з’являється набухання шийних вен, задишка, набряки, збільшення печінки. Межі серця швидко збільшуються, тони глухі.
Рентгенологічно серце трапецієподібної форми.
На ЕКГ — різко знижений вольтаж комплексу QRS, деформований зубець Т, ST вище ізолінії.
При сухому фибринозном перикардиті над всією областю серця вислуховується шум тертя перикарда, що нагадує хрускіт снігу. Шум вислуховується в систолу і діастолу, посилюється при натисканні стетоскопом на грудну клітку. Він непостійний, може вислуховуватися всього кілька годин або зникати і знову з’являтися.
На ЕКГ при ревмокардиті виявляються порушення ритму (тахі – або брадиаритмия, екстрасистолія та ін), уповільнення атріовентрикулярної провідності 1 ступеня, порушення реполяризації шлуночків, подовження електричної систоли.
На ФКГ реєструється зменшення амплітуди 1 тону на верхівці, поява додаткового ІІІ, інколи-IV тонів. При міокардиті на ФКГ визначається систолічний шум, не пов’язаний з першим тоном, среднеамплитудный, тривалістю до 12 — 13 систоли. Вальвулит мітрального клапана проявляється високоамплітудним високочастотним систолічним шумом, що займає всю систолу.
Рентгенологічно виявляється збільшення розмірів серця, зниження його скорочувальної функції.
При Ехокг виявляються потовщення, «кошлатість» стулок клапанів, зменшення їх екскурсії, порушення скоротливої функції міокарда та ін.
Ревматичний поліартрит. Він залишається одним із головних клінічних проявів первинного ревматизму, рідше — поворотного, при якому переважають артралгії.В даний час зустрічається у 23 хворих. Уражаються в основному великі і середні суглоби (найчастіше колінні, гомілковостопні, променезап’ясткові), зазвичай симетричні. Характерна летючість ураження суглобів: протягом 1-2 днів, а іноді протягом декількох годин запальний процес охоплює кілька суглобів. Потім запалення може затихнути і перейти на інші суглоби. Суглоби опухлі, відзначаються болі, обмеження рухів в суглобах, шкіра над ними гаряча на дотик, часто гіперемована. Температура тіла підвищується до 38-40про. Суглобовий синдром зберігається недовго (максимум 2-3 тижні). Під впливом терапії він зникає через кілька днів, а іноді — годин. Всі зміни проходять безслідно.
Значно частіше, ніж поліартрит, у дітей спостерігається оліго – або моноартрит, або артралгії (діти скаржаться на болі в суглобах при відсутності видимих змін до них).
Мала хорея. Вона зустрічається у 12-17% хворих на ревматизм, переважно дівчаток у віці від 6 до 15 років. Вона може зустрічатися як ізольоване прояв ревматизму або в поєднанні з кардитом, артрит.
Морфологічно при ній є васкуліт і дистрофічні зміни стриопаллидарной системи головного мозку. Температура, як правило, нормальна.
Для неї характерні гіперкінези, м’язова гіпотонія, порушення координації рухів, вегетативні розлади, зміна психологічного стану.
У дітей з’являються емоційна лабільність, дратівливість, мінливий настрій, плаксивість, зниження уваги і пам’яті, погіршення успішності. При об’єктивному обстеженні виявляють мимовільні рухи м’язів обличчя і кінцівок. Дитина гримасує, змінюється почерк, іноді він не може піднести ложку до рота, самостійно одягнутися, мовлення нечітке, невиразне. Гіперкінези частіше двосторонні, посилюються при хвилюванні, слабшають або зникають під час сну. М’язова гіпотонія іноді буває настільки виражена, що хворий не може ходити, рухатися («м’яка хорея»), відзначається симптом «млявих плечей». Вегетативні розлади проявляються підвищеною пітливістю, зміною дермографізм.
Відзначається підвищення сухожильних рефлексів, нестійкість в позі Ромберга, порушується колінно-п’яткової проби.
Зворотна динаміка настає протягом 1,5-3 міс. Іноді хорея рецидивує.
Інші симптоми
До більш рідкісним симптомів ревматизму відносяться аннулярная висип і ревматичні вузлики.
Аннулярная висип виявляється у 7-10% дітей, являє собою тонкі кільця, що підносяться над поверхнею шкіри. Розташовується частіше на бічних поверхнях грудної клітки, живота, внутрішньої поверхні плечей і стегон, спини. Вона тримається тиждень і зникає безслідно. Аннулярная висип відзначається і при інших захворюваннях, тому її діагностична цінність невелика.
Підшкірні ревматичні вузлики зустрічаються рідко. Вони являють собою округлі, щільні, безболісні, одиничні або множинні утворення розміром 2-8 мм Розташовуються в області суглобів, сухожиль, апоневрозів. Зберігаються від декількох днів до 1-2 місяців. Зустрічаються також при інших захворюваннях.
Абдомінальний синдром, ураження легень, нирок та інших органів у даний час зустрічається вкрай рідко.
Лабораторні показники відображають наявність запального процесу.
В активну фазу визначаються: лейкоцитоз зі зсувом вліво, збільшення ШОЕ, часто — анемія, підвищення серомукоїда (норма до 0,18 од), ЛФА реакції (норма до 0,210 од), С – реактивний білок (в нормі відсутній), диспротеїнемія з гипергаммаглобулинемией, збільшення IgA,M,G, підвищення титру АСЛ-О, АСК, АСГ (норма 1:250-500), ЦВК, антикардиальные антитіла.
