В. Л. Алексєєва, В. О. Фронтасьева, Т. А. Амірова, Т. В. Гордієнко, З. В. Кац, Л. П. Пустовойтова, О. С. Лобанова, Е. В. Логвин
Саратовський медичний університет, кафедра госпітальної терапії лікувального факультету,
Обласна клінічна лікарня р. Саратов,
1-ша міська клінічна лікарня р. Саратов,
2-я міська лікарня р. Енгельс.
Проблема розшаровуючої аневризми аорти до теперішнього часу залишається актуальною у зв’язку з труднощами діагностики і поганим прогнозом. Хоча в даний час можливості діагностики аневризми аорти розширилися у зв’язку із застосуванням неінвазивних візуалізуючих методів, проте в реальній клінічній практиці відсоток діагностичних помилок залишається високим.
У зв’язку з цим представляє інтерес клініко-анатомічний аналіз 18 випадків розшаровуючої аневризми аорти за матеріалами терапевтичних відділень Обласної клінічної лікарні р. Саратова і 2-ї міської лікарні р. Енгельса за 5 років (1996-2000 рр..). Прижиттєво діагноз розшаровує аневризма аорти був встановлений у 9 хворих, що становить 50%. Гостра форма розшаровуючої аневризми аорти була у 8, підгостра — у 10 хворих.
Клінічна картина розшаровуючої аневризми аорти характеризується значною різноманітністю проявів. Останні, об’єднуються в синдроми отже звані «маски», добре описані в літературі. [3,5,7,8]. За нашими даними, узгоджуються з даними літератури, найчастіше спостерігався инфарктоподобный варіант. У 10 хворих з таким варіантом клінічної картини провідною ознакою розвиненої катастрофи були різкі раздирающие болі за грудиною, иррадиировавшие в межлопаточное простір, що супроводжувалися вираженою загальною слабкістю, а у однієї хворої і мимовільними сечовипусканням і дефекацією. У одного хворого больовий синдром нагадував вперше виникла стенокардію. При диференціальній діагностиці гострого коронарного синдрому та аневризми аорти, як вказують багато авторів [4,5,7,8,9] важливо враховувати невідповідність між вираженим больовим синдромом і відсутністю, як правило, змін на ЕКГ, характерних для гострого інфаркту міокарда.
Ми спостерігали також і інші «маски» розшаровуючої аневризми аорти (неврологічну, пневмоническую, судинну з явищами ішемії нижніх кінцівок, перикардитическую).
Неврологічна симптоматика виникає при оклюзії сонної артерії [3]. В наших спостереженнях така клінічна картина була у пацієнтки К., 54 років, що страждала протягом багатьох років високою артеріальною гіпертензією. На тлі раптово з’явився сильний головний біль, стискаючого болю за грудиною зазначила втрату чутливості і рухів у лівих кінцівках. Пацієнтка була доставлена бригадою швидкої медичної допомоги в неврологічне відділення 2-ї міської лікарні р. Енгельса з діагнозом гострого порушення мозкового кровообігу по типу ішемічного інсульту, де через 4 години після надходження настала смерть.
Клінічний діагноз: Гостре порушення мозкового кровообігу в басейні правої середньої мозкової артерії. Конкуруюче захворювання: ІХС. Гострий інфаркт міокарда.
На секції виявлена аневризма аневризма висхідного відділу аорти і дуги, тромбоз правої сонної артерії. Інфаркт міокарда задньої стінки у фазі ішемії. Гемоперикард. Наявність ішемічного інсульту не підтверджено.
У розглянутому випадку клінічна симптоматика інсульту була обумовлена тромбоз правої сонної артерії, що розвинувся в результаті розшаровуючої аневризми аорти, яка за життя не був розпізнаний.
Поширене розшарування аорти, захоплююче її черевний відділ, викликає звуження або закупорку ниркових, брижових, здухвинних артерій з розвитком відповідних ішемічних симптомів [4,6,9]. Ми спостерігали 2 хворих з подібною клінікою.
У одного з них, чоловіка 47 років, що страждав важкою артеріальною гіпертензією, переніс в 43 роки ішемічний інсульт, а в 46 років — інфаркт міокарда, під час звичайної ходьби з’явилися болі в прекардіальной області, які тривали близько 2 годин, сместившиеся в область живота, і праву ногу. Болі в животі і правій нозі були дуже інтенсивними, відзначалася виражена синюшність шкірних покривів живота і правої ноги. Госпіталізований в Обласну клінічну лікарню р. Саратова. Оглянутий ангиохирургом, зроблено висновок про наявність облітеруючого атеросклерозу судин нижніх кінцівок, синдром Лериша, субкомпенсованого кровообігу в нижніх кінцівках. Даних за тромбоз артерій гомілки немає. Через 3 дні відзначено зменшення діурезу до 300 мл, підвищився і став наростати рівень сечовини максимально до 42,5 ммоль/л, в сечі виявлено білок, еритроцити до 20-40 в полі зору. Загальний аналіз крові: еритроцити — 4,5 х 1012 л, гемоглобін 130 г/л, лейкоцити — 10,7 х 109 л, ШОЕ — 49 мм/год.
Причина розвитку гострої ниркової недостатності залишалася неясною, висловлювалося припущення про розвиток тромбозу ниркової артерії. При дуплексному дослідженні ниркових судин праворуч кровотік чітко візуалізується на рівні загальної ниркової артерії у воротах нирки і на ниркових судинах II порядку, діастолічна складова кровотоку знижена. Зліва виражене збіднення кровотоку в периферійній області. Над загальною нирковою артерією на рівні воріт нирок візуалізується тільки систолічна частину кровотоку діастолічна складова кровотоку відсутня. Кровоток на рівні ниркових судин II і III порядку відсутня. При ультразвуковому дослідженні нирок патології не виявлено. Надалі прогресувала ниркова недостатність, що вимагає проведення сеансу гемодіалізу. Через кілька годин після нього хворий раптово помер.
Клінічний діагноз:
ІХС. Гостре порушення коронарного кровообігу. Атеросклероз коронарних, мозкових судин, аорти, з переважним ураженням черевного відділу, ниркових артерій, артерій нижніх кінцівок. Постінфарктний кардіосклероз. Перенесений ішемічний інсульт у басейні правої середньої мозкової артерії. Спастичний геміпарез зліва. Вазоренальная гіпертонія. Оклюзія черевної аорти в області біфуркації. Синдром Лериша.
Ускладнення. Тромбоз ниркових артерій. ОПН, олигурическая стадія.
На розтині генералізований атеросклероз з масивним ураженням аорти, ниркових, здухвинних артерій у поєднанні з гіпертонічною хворобою. Атеросклероз мозкових артерій. Розрив аневризми аорти в області перешийка аорти з крововиливом в плевральну порожнину в обсязі 2 літрів з широкою відшаруванням інтими, що поширюється на ниркові і клубові артерії з наявністю у утворився кишені як свіжої крові. так і згустків з ознаками організації. Множинні клиноподібні інфаркти в тканини лівої нирки. Набряк правої легені, речовини головного мозку. В даному випадку мало місце розходження клінічного та патологоанатомічного діагнозів.
Легенева маска була в однієї з спостерігалися нами хворих. Ця пацієнтка була направлена в стаціонар з діагнозом пневмонії. Турбували виражена задишка, болі в правій половині грудної клітки, сухий кашель, тяжкість в області серця. При плевральній пункції було отримано 20 мл темно-вишневої рідини. Висловлювалося припущення про наявність раку легені з метастазами в плевру. Загальний аналіз крові: еритроцити — 3,1 х 1012/л, гемоглобін 90 г/л, лейкоцити — 18 х 109 /л.
Клінічний діагноз:
Рак лівої легені. ІХС. Ішемічна кардіоміопатія. Анемія неясної етіології.
Через 3 дні раптово настала смерть хворої.
На секції: Аневризма, аневризма аорти з розривом і гемотораксом (1,5 л) лівої плевральної порожнини. Атеросклероз аорти, коронарних артерій. Анемія внутрішніх органів. Ателектаз лівої легені. Аорта від гирла до біфуркації расслоена, між стінками рясне скупчення крові. У просвіті черевного відділу аорти є гиалинизированный тромб.
Таким чином, проведений аналіз підтверджує, що розшаровує аневризма аорти — складне і поліморфний по клінічній структурі захворювання. Різноманіття клінічних проявів, «масок» розшаровування аневризм аорти призводить до діагностичних помилок у 50% випадків (за нашими даними).
При цьому діагностичні помилки спостерігалися як при коронарної масці (5 випадків), так і при більш рідко зустрічаються неврологічної, легеневої, судинної «масках».
Поліпшення діагностики залежить від знання лікарями основних варіантів розвивається при розшаровуючій аневризмі аорти симптомокомплексу. Необхідно також ширше застосовувати экстранное ультразвукове обстеження у хворих з підозрою на расслаивающую аневризму аорти.
Література
1. Аншелевич Ю. В., Сорокіна Т. А., Бекере Ф. А. Причини діагностичних помилок при розшаровуючій аневризмі аорти і її розриві // Сов. мед. — 1982. — №3. — С. 88-90.
2. Атьков О. Ю., Атауллаханова Д. А., Синіцин Ст. Е. Застосування візуалізуючих методів діагностики аневризми аорти // Періодика. Візуалізація в клініці. — 1998. — № 13. — С. 2-6.
3. Ельяшевич Р. П., Єрмаков А. Д., Андрєєв Н.В. Клініко-діагностичний аналіз випадків розшаровуючої аневризми аорти // Клин.мед. — 1985. — № 8. — З 128-130.
4. Покровський А. В. Клінічна ангіологія. М. «Медицина», 1979. — 367 с.
5. Сененко А. Н., Крилов А. А., Дмитрієв в. І. Про труднощі диференціальної діагностики і клінічних масках розшаровуючої аневризми аорти // Тер. архів. — 1980. — № 10. — С. 39-43.
6. Сидоренко Л. Н., Євстіфєєв Л. К. Клініка, діагностика та можливості оперативного лікування аневризми аорти // Кардіологія. — 1984. — № 11. — З 88-91.
7. Руднєва Л. Ф., Іваненко Ст. Н. Аневризма, аневризма аорти // Сов.мед. — 1981. — №1. — С. 94-96.
8. Тарасов А. Н., Шварцман З. Д., Вяземський Л. А., Александров Ст. Ст. Клінічні синдроми при розривах аорти // Клин. мед. — 1985. — № 10. — С. 110-115.
9. Шалімов А. А., Дрюк М.Ф. — Київ: Здоров’я., 1979. — С. 383.
Стаття опублікована у збірнику наукових праць «Актуальні питання медицини». — Саратов, 2003.
