Передмова
Це одна з трьох книг кишенькового формату, що вийшли на даний момент, пропонує вашій увазі узагальнений варіант керівних принципів Європейської Асоціації Урологів. Ці короткі статті засновані на доступних на даний момент докладних директивах і можуть послужити зручним і швидким в пошуку довідником для медичних фахівців.
Відділ охорони здоров’я
Європейської Асоціації Урологів
Березень 2003
Керівні вказівки з діагностики та лікування раку передміхурової залози.
Введення
Сьогодні РПЗ визнаний однією з головних медичних проблем чоловічого населення. РПЗ служить причиною 9% усіх летальних випадків внаслідок захворювання раком серед чоловіків.
Оскільки збільшується тривалість життя спостерігається зростання захворюваності на РПЗ, так і збільшення смертності від РПЗ. Крім віку, основним фактором ризику є спадковість. Клінічні дані також підтверджують, що екзогенні фактори можуть чинити значний вплив на ризик розвитку РПЗ (расова приналежність, харчування з високим вмістом тваринних жирів, вплив важких металів тощо).
Запровадження ефективного аналізу крові — вимірювання ПСА, зробило можливим виявлення пухлини у все більшого числа чоловіків на ранній стадії її розвитку, коли пацієнтам можна запропонувати застосування потенційно ефективних методів лікування. Але у цієї медалі є й зворотний бік: при використанні ефективних діагностичних процедур щодо всіх без винятку літніх чоловіків з невеликою очікуваною тривалістю життя може виникнути проблема гіпердіагностики і гиперлечения. Тому стосовно однієї і тієї ж стадії РПЗ можуть використовуватися різні стратегії лікування в залежності від очікуваної тривалості життя пацієнта. Ця, а також багато інші проблеми, пов’язані з лікуванням цього захворювання, розглянуті у керівних вказівках ЄАУ з лікування РПЗ.
Система стадіювання РПЗ
Для стадіювання РПЗ використовується 1997 TNM класифікація (таблиця 1).
TNM класифікація раку передміхурової залози
| Т | Первинна пухлина |
| Тх | Первинна пухлина не може бути визначена. |
| Т0 | Немає підтверджень наявності первинної пухлини. |
| Т1 | Пухлина не визначається клінічно допомогою пальцевого ректального дослідження або при застосуванні методів одержання діагностичного зображення. |
| Т1а | Пухлина, виявлена випадково при гістологічному дослідженні < 5% резецированного матеріалу. |
| T1b | Пухлина, виявлена випадково при гістологічному дослідженні >5% резецированного матеріалу. |
| T1c | Пухлина, виявлена за допомогою голчастою біопсії (високий рівень ПСА). |
| T2 | Пухлина, анатомічно обмежена передміхурової залозою.* |
| T2a | Пухлина займає одну частку. |
| T2b | Пухлина займає обидві частки. |
| T3 | Пухлина поширюється за межі капсули передміхурової залози.** |
| T3a | Внекапсулярное поширення (одностороннє або двостороннє). |
| T3b | Пухлина поширюється на насінний пухирець/сім’яні пухирці. |
| T4 | Пухлина нерухома або поширюється відмінні від насінних бульбашок прилеглі структури: шийку сечового міхура, зовнішній сфінктер, пряму кишку, м’яз піднімає анус і/або стінку таза. |
| N | Регіонарні лімфовузли*** |
| Nx | Регіонарні лімфовузли не можуть бути оцінені. |
| N0 | Відсутність метастази в регіонарні лімфовузли. |
| N1 | Метастази в регіонарні лімфовузли. |
| М | Віддалені метастази**** |
| Mx | Наявність віддалених метастазів не може бути оцінено. |
| M0 | Відсутність віддалених метастазів. |
| M1 | Віддалені метастази. |
| M1a | Віддалений лімфовузол/віддалені лімфовузли. |
| M1b | Кість/кістки. |
| M1c | Інша локалізація/інші локалізації. |
* Пухлина, яка була виявлена в одній або обох частках при проведенні голчастою біопсії, але яка не визначається за допомогою пальцевого ректального обстеження або при застосуванні методів одержання діагностичного зображення, класифікується як Т1с.
** Інвазія у верхівку передміхурової залози або в (але не за межі) капсулу передміхурової залози класифікується не як Т3, а як Т2.
*** Регіонарні лімфовузли — це вузли малого таза,
які по суті є тазовими вузлами, розташованими нижче розгалуження загальних клубових артерій. Латеральність не впливає на N класифікацію.
**** При класифікації слід використовувати вищу категорію, якщо метастазирован більш ніж одну ділянку.
Система визначення ступеня диференціювання РПЗ за Глісону
Найбільш широке застосування має система визначення ступеня диференціювання аденокарциноми передміхурової залози, запропонована Глисоном. Дана система описує типи структури пухлини (диференціювання 1-5). Диференціювання 1 характеризує тип структури пухлини з найменш агресивним зростанням (добре диференційована), а диференціювання 5 відповідає найбільш агресивного типу структури пухлини (погано диференційована). Підсумовування основного і другого по частоті зустрічальності типів диференціювання пухлини має результатом показник Глісона (від 2 до 10). Основний/переважаючий тип структури записується першим; наприклад, показник Глісона 3+4=7. Щоб бути підрахованим, тип структури (диференціювання) повинен займати >5% матеріалу біопсії. Для системи підрахунку необхідний матеріал біопсії (матеріали прицільної біопсії або операційний матеріал); цитологічні препарати використовувати не можна.
Діагностика та стадіювання
При прийнятті рішення продовжувати проведення діагностичних процедур та процедур стадіювання РПЗ необхідно керуватися тим, які варіанти лікування доступні стосовно даного пацієнта. Проведення процедур, які не впливають на рішення про вибір способу лікування, зазвичай можна уникнути. Нижче в короткій формі викладені рекомендації по діагностиці та стадіюванню РПЗ.
Ненормальний результат пальцевого ректального дослідження або підвищений рівень ПСА може говорити про розвиток РПЗ.
Для діагностики РПЗ потрібно гистопатологическое (або цитологічне) підтвердження. Проведення біопсії і додаткових досліджень по визначенню стадії РПЗ необхідно, якщо ці процедури дійсно впливають на лікування пацієнта.
Локальне стадіювання (Т-стадіювання) ґрунтується на результатах пальцевого ректального дослідження і даних, що проводяться з використанням методів візуалізації. Кількість і локалізація позитивних біопсій передміхурової залози, диференціювання пухлини та рівень сироваткового ПСА дають додаткову інформацію.
Стан лімфовузлів (N-стадіювання) має велике значення, тільки коли планується радикальне лікування. При РПЗ на стадії Т2 або менше, з рівнем ПСА < 20 нг/мл і показником Глісона Ј 6 вірогідність наявності метастазів у лімфовузли становить менше 10%, і в таких випадках оцінку стану лімфовузлів можна не проводити. Точний стан лімфовузлів може бути визначено тільки при проведенні двосторонньої тазової лимфаденэктомии; в силу низької чутливості комп’ютерна томографія та ядерно-магнітний резонанс не гарантують виявлення метастазів у лімфовузли. Сцинтиграфія скелета є найкращим методом виявлення кісткових метастазів (М-стадіювання). Проведення сцинтиграфії скелета пацієнтам з добре або помірно диференційованим раком і ПСА менше 20 нг/мл зайве.
Діагностичні та лікувальні процедури та диспансерне спостереження описані в повній і скороченій версії керівних вказівок ЄАУ по раку передміхурової залози.
Переклад: Олена Живова
