Е. Н. Пасько
Харківський національний університет ім. В. Н. Каразіна
Визначення
Хронічний обструктивний бронхіт (ХОЛ) — хронічне захворювання, в основі якого лежить дифузне ураження бронхіального дерева, обумовлене довготривалим подразненням та нейтрофільним запаленням з прогресуючим порушенням легеневої вентиляції по обструктивному типу, і проявляється задишкою, кашлем, виділенням мокротиння. Може ускладнюватися дихальною недостатністю, легеневою гіпертензією, легеневим серцем та недостатністю кровообігу.
Епідеміологія
Невідповідність термінології тягне неможливість зіставлення статистичних даних різних країн. Термін ХОЛ використовується в Україні для позначення окремої нозології, що входить до складу хронічних обструктивних захворювань легень (ХОЗЛ). ВООЗ і Національний інститут кардіології, пульмонології та гематології США (US National Heart, Lung, and Blood Institute) використовують термін COPD (chronic obstructive pulmonalry disease) — хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ). Ними розроблена Глобальна стратегія діагностики та лікування ХОЗЛ (Global initiative for chronic obstructive lung disears — GOLD) [1]. У зазначеній стратегії ХОЗЛ є захворюванням, що характеризується поєднанням клінічних проявів хронічного обструктивного бронхіту та емфіземи, часткове співвідношення яких може бути разлчным.
З-за порівняно недавнього введення терміна ХОЛ (стандарти діагностики та лікування ХОЛ прийняті МОЗ України наказом № 311 від 30.12.1999 р. в Україні ще немає статистичних даних про захворюваність цією нозологією при оцінці ситуації доводиться орієнтуватися на дані про хронічному бронхіті. Захворюваність на хронічний бронхіт у 2000 році в Україні склала 236,1 на 100 тис. населення, приріст за 1999-2000р. — 3,7%. Смертність за 2000 рік -52,8 на 100 тис. населення. За даними багатоцентрових епідеміологічних досліджень, у світі нараховується 600 млн хворих на ХОЗЛ, з них у США — 10 млн. Серед провідних причин смерті ХОЗЛ займає четверте місце в США і третє в європейських країнах. Щорічно в світі реєструється 3 млн. смертельних випадків, обумовлених ХОЗЛ. Щорічний статистичний приріст ХОЗЛ обумовлений широким поширенням тютюнопаління в усіх країнах світу, зростанням забруднення навколишнього середовища і атмосфери, збільшенням тривалості життя населення в розвинених країнах.
Фактори ризику
Фактори ризику індивідуальні і пов’язані зі станом навколишнього середовища та умовами роботи. Провідною причиною розвитку ХОЛ у сучасному світі є куріння. У курців ризик виникнення захворювання дорівнює 80-90%. Дефіцит а1-антитрипсину зустрічається у 1% населення, тому не несе значного вкладу в статистику захворюваності ХОЛ. Внаслідок сумації факторів впливу навколишнього середовища і генетичної схильності (табл. 1) розвивається хронічний запальний процес, в який втягуються всі шари бронхіальної стінки, інтерстиціальна тканина і альвеоли.
Порушення мукоциліарного кліренсу, явища місцевого імунодефіциту створюють умови для адгезії і проникнення в більш глибокі структури органів дихання бактерій і вірусів. Інфікування, збільшення кількості цитокінів забезпечують біологічний механізм міграції нейтрофілів і макрофагів у запалену легеневу тканину (табл. 2). Активація нейтрофілів супроводжується виробленням медіаторів запалення, протеаз, активних форм кисню та токсичних пептидів (дефензины), які відіграють істотну роль в пошкодженні структурних елементів альвеол. Процес пошкодження і регенерації альвеолярного епітелію і інтерстиціальної тканини є прогресуючим. Руйнування еластичної строми альвеол веде до формування емфіземи. Репарація на тлі хронічного запалення характеризується сквамозной і келихоподібної метаплазія і проліферацією фібробластів, що призводять до ремоделированию бронхів. З-за порушення еластичних властивостей легень змінюється механіка дихання і формується експіраторний колапс, який є основною причиною незворотної обструкції.
Оборотний компонент, що складається з набряку слизової бронхів, гіперсекреції слизу і вагус-опосередкованого спазму гладкої мускулатури, не несе відчутного внеску у формування обструктивного синдрому при ХОЛ.
Діагностика ХОЛ
ХОЛ в умовах дії факторів ризику розвивається повільно. Появи перших клінічних симптомів, як правило, передує куріння протягом 20 і більше років.
Найбільш ранньою ознакою ХОЛ є кашель. Задишка виникає на 10 років пізніше появи кашлю. Кашель зазвичай непродуктивний або з відділенням невеликої кількості слизистої мокроти, на перших стадіях захворювання виникає в ранкові години, в подальшому турбує хворого протягом всього дня. Причиною його є подразнення слизових оболонок дихальних шляхів пилом або димом (особливо тютюновим) і активація рецепторів розтягнення легень в результаті розвитку фіброзу. У міру розвитку хвороби до кашлю може приєднуватися свистяче дихання, найбільш відчутне при прискореному видиху.
Діагностика ХОЛ
Задишка прогресує протягом захворювання від легкої до сильно вираженою, що виникає під час сну і в спокої. Скарги посилюються в період загострення захворювання та при фізичному навантаженні. На етапі об’єктивного обстеження може виявлятися бочкоподібна грудна клітка, участь допоміжних м’язів в акті дихання. При аускультації в період ремісії — сухі хрипи, подовжений видих (більш 5сек.) і ослаблення везикулярного дихання, в період загострення — вологі різнокаліберні хрипи.
Для визначення тяжкості захворювання, його прогресування та прогнозу проводиться дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД). При оцінці ФЗД найбільш інформативні знижені показники ОФВ1 (об’єм форсованого видиху за 1-шу секунду) і ПОС видиху (пікова об’ємна швидкість видиху). Діагностичним критерієм ХОЛ є зниження нижче 80% від належних величин ПОС видиху з її щорічним зменшенням на 40-80 мл і незначним (менше 15%) приростом показників функції зовнішнього дихання в пробі з b2-агоністами. Зменшення ПОС видиху більш ніж на 50 мл на рік свідчить про неконтрольованому прогресуючому перебігу захворювання. Для обструктивного синдрому при ХОЛ характерне більш виражене зниження ОФВ1 порівняно з зменшенням життєвої ємності легень (ЖЕЛ), зниження індексу Тіффно. Зростання залишкового об’єму легень (ООЛ), збільшення загальної ємності легень (ОЕЛ) і ставлення ООЛ/ОЕЛ>40% говорить про периферичної обструкції бронхіального дерева.
В нашій країні при оцінці прохідності бронхіальних шляхів традиційно використовуються показники функції зовнішнього дихання ОФВ1 та ПОС видиху, але форсований видих посилює ранній колапс дихальних шляхів на фоні перибронхиального фіброзу, що не дозволяє повною мірою оцінити дію бронходилятаторов у фармакологічній пробі. У такій ситуації можна використовувати неспирометрические показники (бронхіальне опір на видиху і дослідження функції дихальних м’язів).
Зміни на рентгенівських знімках інформативні на останніх стадіях захворювання: низьке стояння купола діафрагми, вузька тінь серця, збільшення ретростернального повітряного простору свідчать про емфіземі легенів. Зміни показників клінічного аналізу крові та аналізу мокротиння характерні для періоду загострення ХОЛ.
Лікування
При тому, що поняття «хронічні обструктивні захворювання легень» сформувалося тільки три десятиліття назад, за останні роки значно розширилися уявлення про хвороби, що протікають з порушенням респіраторної функції легень по обструктивному типу, і розроблені ефективні програми, що дозволяють надати допомогу таким хворим на будь-якому етапі захворювання. Наказом МОЗ України від 30.12.99 р. затверджена «Інструкція щодо діагностики, клінічної класифікації та лікування хронічного обструктивного бронхіту», узагальнена в таблиці. При ХОЛ переважають необоротні зміни легеневої тканини, тому основними завданнями терапії є поліпшення якості життя пацієнта, попередження зниження показників ФЗД, зменшення клінічних симптомів та попередження загострень захворювання.
Незалежно від стадії захворювання ХОЛ хворому необхідно рекомендувати відмовитися від паління та призначити фармакологічне лікування, що включає базисну та симптоматичну терапію (див. табл.). Базисна терапія включає антихолінергічні засоби, селективні агоністи b2-адренорецепторів, ксантины і глюкокортикоїди. Симптоматична терапія спрямована на покращення мукоциліарного кліренсу (муколітики) і боротьбу з інфекційними ускладненнями (антибактеріальна терапія). Бронхолитическая терапія
При ХОЛ терапія броходилятаторами не настільки ефективна, як при БА, проте навіть невеликий приріст показників функції зовнішнього дихання знижує бронхіальне опір на видиху і ступінь стомлення дихальної мускулатури, що клінічно проявляється зменшенням задишки і поліпшенням самопочуття пацієнта. Препаратами першої лінії базисної терапії для лікування ХОЛ визнані антихолінергічні засоби (ипратропий бромід, окситропий бромід, тіотропію бромід). Вони є конкурентними антагоністами мускариновых рецепторів, з більшою щільністю розташованих у гладкій мускулатурі бронхів середнього калібру, які уражаються при ХОЛ. Препарати зменшують гіперсекрецію слизу бронхіальними залозами і келихоподібних клітин, пригнічують вагус-опосередковану бронхообструкцию. При тривалому застосуванні антихолінергічних засобів показники функції зовнішнього дихання значно зростають (ПОС видиху збільшується в 1,5 рази, ЖЭЛ на 20%, ОФВ1 на 30%, МОС25,50,75 на 35%), що доводить ефективність монотерапії ипратропием броміду на початкових стадіях розвитку захворювання.
При неефективності або недостатній ефект монотерапії антихолінергічними засобами слід застосовувати агоністи b2-адренорецепторів. Препарати здатні швидко і ефективно зменшувати задишку, пов’язану з бронхоконстрикцией, і знаходять широке застосування у терапії хронічного обструктивного бронхіту. Агоністи b2-адренорецепторів значно знижують бронхіальне опір на видиху (на 25%), запобігають розвиток постнагрузочного бронхоспазму, але незначно впливають на показники функції зовнішнього дихання: приріст ОФВ1 становить 7%. У період загострення доцільніше застосовувати b2-агоністи короткої дії, пролонговані b2-агоністи довели свою ефективність при тривалому прийомі. Для лікування ХОЛ можуть бути використані комбіновані препарати, що містять антихолинергический препарат (ипратропий бромід) та агоніст b2-адренорецепторів (фенотерол або сальбутамол). Призначення комбінованих препаратів дає можливість одночасно впливати на адренергічні та мускарінові рецептори, потенціювати фармакологічний ефект кожного медикаменту, знизити дозування і тим самим зменшити ймовірність побічних ефектів. Препарати можуть призначатися у вигляді інгаляцій, всередину та парентерально, шлях введення та лікарська форма визначаються клінічною ситуацією. Оцінка проведеної фармакотерапії проводиться щомісяця, при відсутності ефекту b2-агоністи слід відмінити.
Ксантины (теофілін, аминофиллин) ефективні при прогресуванні захворювання, приєднання дихальної недостатності. Препарати цієї групи здатні підвищувати чутливість дихального центру, покращувати мукоциліарний кліренс, стимулювати роботу дихальної мускулатури і зменшувати ступінь її стомлення, знижувати судинний опір легеневої тканини. Також як і b2-агоністи, ксантины на тлі невеликого приросту показників ФЗД полегшують клінічну симптоматику. Препарати даної групи мають великим спектром побічних ефектів, у зв’язку з чим їх прийом повинен бути обережним. При відсутності позитивної динаміки на тлі проведеної терапії ксантинами їх слід скасувати.
Глюкокортикоїди при ХОЛ. Кортикостероїди для системного застосування (КС) призначаються при тяжкому перебігу ХОЛ або при недостатній ефективності проведеної терапії. Вони зменшують прояви симптомів, знижують гіперреактивність бронхів, зменшують кількість загострень при тривалій терапії, але не чинять значного впливу на прохідність бронхіальних шляхів і прогресування захворювання. Результати терапії оцінюються через місяць, при позитивній динаміці рекомендується поступове зменшення дози і перехід на інгаляційні препарати, що дозволяє знизити ймовірність їх побічної дії при значному клінічному ефекті. Застосування спейсера і полоскання ротової порожнини содовим розчином після інгаляцій знижує ризик кандидозу при використанні інгаляційної форми лікарської речовини.
Муколітична терапія. З метою поліпшення бронхіальної прохідності використовують муколітичні препарати (ацетилцистеїн, амброксол, бромгексин). У період загострення більш доцільно їх парентеральне примениение або у вигляді інгаляцій через небулайзер з подальшим переходом на пероральний прийом (таблетки, сиропи, розчини). Ферментні препарати в період загострення ХОЛ застосовувати не рекомендується в зв’язку зі зміною властивостей бронхіального секрету (зростає і знижується протеолітична антіпротеазная активність).
Муколітична терапія впливає на зниження частоти загострень захворювання, але не впливає на величину ОФВ1. Антиоксидантна терапія. Антиоксидантна терапія при ХОЛ сприяє поліпшенню роботи дихальних м’язів і зменшення вираженості запального процесу в бронхах. Найбільш вивченим препаратом з антиоксидантною дією є N-ацетилцистеїн (NАС). Препарат інактивує практично всі активні модифікації кисню, викликає підвищення рівня глутатіону, знижує викликане пероксидом водню пошкодження епітелію, послаблює індуковані тютюновим димом порушення в нейтрофілах, альвеолярних макрофагах, фібробластах, зменшує гіперплазію секреторних клітин. Також антиоксидантна терапія включає в себе дієту з підвищеним вмістом вітамінів Е, С, бета-каротину, флавоноїдів, селену. Антибактеріальна терапія. Показанням для призначення антибіотиків при загостреннях ХОЛ є клініко-лабораторні ознаки бронхолегеневої інфекції: інтоксикаційний синдром, лихоманка, гнійна мокрота і лейкоцитоз. Найбільш частими збудниками, що викликають інфекційне загострення ХОЛ, є H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, рідше M. pneumoniae, C. pneumoniae. Препаратами першого вибору при бронхолегеневої інфекції на тлі ХОЛ можуть бути макроліди (еритроміцин, рокситромицин, азитроміцин, спіраміцин), тетрацикліни, фторхінолони з антипневмококковой активністю (тровафлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), b-лактамні антибіотики в поєднанні з інгібіторами b-лактамаз і цефалоспорини II-III генерації. Антибактеріальна терапія проводиться протягом 7-14 днів. Киснева терапія. При вираженій гіперкапнії (PaCO2 >45мм рт.ст.) і гіпоксемії (РаО2 <60 мм рт.ст., SaO2 артеріальної крові<90%) обов’язковим компонентом лікування загострень ХОЛ є киснева терапія, яка покращує якість та тривалість життя пацієнтів. Тривалість терапії становить не менше 3-4 тижнів.
Прогноз
При відсутності терапії прогноз несприятливий. Адекватна терапія дозволяє зупинити прогресування обструктивного синдрому і розвиток дихальної недостатності.
Профілактика
Первинна профілактика включає здоровий спосіб життя, поліпшення умов навколишнього середовища і роботи. Вторинна профілактика передбачає придушення активності запалення бронхів, зниження швидкості зменшення життєвої ємності легень.
Література.
1. Global initiative for chronic obstructive lung disears, www.goldcopd.com.
2. А. Р. Чучалін. Хронічні обструктивні хвороби легенів. Москва (2000).
3. Ю. І. Фещенко Л. Я. Яшина, Н.Р. Горовенко. Хронічні обструктивні захворювання легенів. Київ (2001).
4. С. Н. Авдєєв, З. Р. Айсанов. Пролонговані beta2-агоністи: місце в терапії обструктивних хвороб легенів. www.consilium-medicum.com/Том3/N3 (2001).
4. С. Н. Авдєєв, О. Е. Авдєєва. Інгаляційні глюкокортикостероїди при обструктивних хворобах легенів. www.consilium-medicum.com /Том 3/N 3 (2001).
Medicus Amicus 2002, #6, #1
