Л. В. Демидов
Російський онкологічний центр. Н.Н. Блохіна РАМН, Москва
Меланома шкіри в стадії локального процесу (I-II клініко-патологічні стадії) може бути вилікувана хірургічно, якщо до моменту операції з видалення первинної пухлини вона не инвазировала глибокі шари дерми, що містять лімфатичні і кровоносні судини і, отже, не мала сприятливих умов для метастазування.
Ситуація з прогнозом хвороби докорінно змінюється, якщо з’являються метастази. Як правило, на початковому етапі процес метастазування захоплює лімфатичні вузли найближчого регіонарного колектора. Це вже III клініко-патологічна стадія хвороби, яка на цій стадії також підлягає хірургічному лікуванню в обсязі лимфаденэктомии, однак імовірність стійкого одужання після операції не перевищує 25%, тому що, як правило, вже є мікрометастази у віддалених тканинах і внутрішніх органах.
Клінічна маніфестація цих метастазів зазвичай відбувається в терміни від 6 до18 місяців після виконаної лимфаденэктомии і знаменує собою IV диссеминированную стадію хвороби. Віддалені метастази можуть виникнути в м’яких тканинах, шкірі і лімфатичних вузлах, а також внутрішніх органах. Тут вони частіше виявляються в легенях, печінці, головному мозку, але можуть вражати наднирники і лімфатичний апарат тонкого кишечника, іноді кістки. Головною особливістю віддалених метастазів меланоми є їх множинність. Це відразу робить хвороба иноперабельной.
Тому найчастіше хворі з IV стадією хвороби є кандидатами для системного лікарського лікування. Однак в силу початкової невисокій чутливості меланоми до існуючих протипухлинних препаратів, вкрай рідко вдається досягати повної регресії метастазів і домагатися стійкого тривалого лікування. Дана обставина мимоволі підвищує інтерес до альтернативних методів, зокрема хірургічного, лікування віддалених метастазів меланоми.
В РОНЦ РАМН цей підхід далекий від систематичного застосування. Іншими словами існує дуже невелика кількість хворих, у яких лікування віддалених метастазів меланоми перевага віддавалася хірургічного методу, а не хіміотерапії.
Разом з тим існує досвід інших клінік, переважно великих онкологічних центрів США, який дозволяє скласти думку про те, наскільки виправдана хірургічна «гонитва» за віддаленими метастазами меланоми.
Лікування хворих на дисемінований меланому шкіри залежить від декількох факторів. Локалізація метастазів, їх кількість, швидкість росту, характер попереднього лікування і його результат, а також загальний стан хворого і бажання лікуватися. Кількість залучених до метастатичний процес органів є найбільш значущим чинником, що визначає прогноз для життя хворого. Середня тривалість життя хворих з метастазами в один орган складає 7 місяців, у два — 4 місяці, а три і більше — лише 2 місяці. Відносно сприятливий прогноз може спостерігатися у випадку ізольованих шкірних і м’якотканинних метастазів, а також метастазів у лімфатичні вузли, проміжний прогноз — при легеневих метастазах, і однозначно несприятливий — при ураженні печінки і головного мозку. Повне видалення метастазів «сприятливою» локалізації дає цілком обґрунтовану надію на тривале виживання у невеликого відсотка хворих, що саме по собі не є казуїстичним.
В таблиці 1 суммирован досвід 5 онкологічних клінік США щодо хірургічного лікування віддалених метастазів меланоми. В цілому кількість хворих цих серій склала 377. Серії хворих з M. D. Anderson і John Wayne онкологічних центрів були найбільшими і практично однаковими за кількістю: 116 і 118 хворих відповідно. Для оцінки ефективності хірургічного лікування були обрані найбільш типові варіанти віддаленого метастазування меланоми (шкіра, підшкірна клітковина, легені, головний мозок і шлунково-кишковий тракт), і для кожного з них наведена середня тривалість життя (в міс.), а також представлена 2-річна виживаність. Слід підкреслити, що, хоча метастази меланоми в печінку зустрічаються досить часто, тим не менш, у даний аналіз вони не були включені з-за очевидної серед хірургів тенденції до відмови від оперативного лікування у даної категорії хворих. Серія хворих з John Wayne інституту відрізнялася від хворих M. D. Anderson центру в гіршу сторону, оскільки в ній було майже вдвічі більше хворих з метастазами в легені та шлунково-кишковий тракт і на 30% менше хворих з найбільш сприятливими шкірними і підшкірними метастазами.
Таблиця 1. Середня тривалість життя (міс.) хворих з віддаленими метастазами меланоми шкіри після їх повного видалення
| Локалі- зація мета- стазів* | M. D. Anderson Cancer Center 1 | Memorial Sloan -Kettering Cancer Center Hospital 2 | University оf Alabama Hospitals 3 | Roswell Park Memorial Institute 4 | John Wayne Cancer Institute 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Шкіра, підшкірна клітковина | 23 (65) | 25 (12) | 17 (13) | 31 (25) | 24 (36) |
| Легкі | 16 (26) | 19 (17) | 9 (17) | 9 (13) | 19 (46) |
| Головний мозок | 15 (16) | 7,5 (5) | 8 (17) | 5 (4) | 12 (17) |
| Жел.-кіш. тракт(виключаючи печінка) | 18 (9) | 15 (12) | 8 (5) | 8 (3) | 10 (19) |
| 2-річна виживання- емость (%) | 15 | 21 | 16 | 31 | 45 |
*Кількість хворих зазначено в дужках
Незважаючи на це виживання цієї серії хворих була істотно вище, і її 2-річний показник становив 45%. Безумовно, даний показник перевищує очікуваний і пояснюється тим, що в John Wayne клініці існує наукова програма з циторедуктивным операціями при метастазах меланоми з наступною вакцинотерапией. Всі інші центри мали приблизно однаковий показник 2-річної виживаності, в середньому — близько 20%, що наближається до відомим статистичним показникам для меланоми шкіри IV стадії.
Як ставитися до такого результату? Оцінюючи відому для метастатичної меланоми шкіри ефективність лікарської терапії, можна прогнозувати, що аналогічний показник виживаності після неї буде перебувати в межах від 10% до тих же 20%. Отже, хірургічна «гонитва» за метастазами меланоми теоретично може принести користь у вигляді поліпшення показника 2-річної виживаності хворих не більше, ніж на 5-10%. Тому її доцільно здійснювати тільки в рамках науково-дослідної програми.
Крайня вузькість інтервалу між агресивністю метастатичної меланоми і лікувальними можливостями проти неї робить проблему застосування хірургічного методу лікування віддалених метастазів в рутинному аспекті особливо делікатною.
Список літератури:
1. Feun LG, Gutterman J, Burgess MA, et al. The natural history of resectable metastatic melanoma (stage IV melanoma). Cancer 50:1656, 1976.
2. Overett TK, Shiu MH. Surgical treatment of distant metastatic melanoma. Cancer 565:1222, 1985.
3. Wornom IL, Smith JW, Soong S-J, et al. Surgery as palliative treatment for distant metastases of melanoma. Ann Surg 204:181, 1986.
4. Wilson KS, Naidoo A. Hypertrophic osteoarthropathy. Mayo Clin Proc 54:208, 1979.
5. Wong JH, Skinner K, et al. The role of surgery in the treatment of nonregionally recurrent melanoma. Surgery 113:389, 1993.
