СМОЛЕНСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ЛІКУВАЛЬНИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ГОСПІТАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ

Обговорено на методичній нараді

і рекомендована для занять

«22» грудня 2003р.

(Протокол №3)

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

 

Тема: «ГОСТРА КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ»

 

 

Методичну розробку

склав А. Д. ЛЕЛЯНОВ

 

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

(для студентів)

до практичного заняття на кафедрі госпітальної хірургії

 

Тема: «Гостра кишкова непрохідність»

Тривалість заняття – 5 годин

Місце проведення заняття: навчальна кімната, палати, перев’язочна.

Мета навчання: засвоєння студентами знань та придбання практичних навичок з діагностики та лікування кишкової непрохідності.

Студент повинен знати:

n сучасну теорію етіології і патогенезу гострої кишкової непрохідності (ГКН);

n класифікацію ГКН;

n патологоанатомічну характеристику різних видів кишкової непрохідності та ускладнень;

n клініку і особливості перебігу динамічної, механічної та змішаної форм ГКН;

n стадії розвитку ГКН;

n значення інструментальних методів в діагностиці ГКН (рентгенологічного, УЗ –дослідження, видеолапароскопии)

n хірургічну тактику при різних видах ГКН;

n передопераційну підготовку хворих;

n обсяг операцій при неускладнених і ускладнених формах ГКН, послідовність хірургічних маніпуляцій і алгоритм рішення задач при оперативному втручанні;

n ведення післяопераційного періоду, діагностику та лікування ранніх і пізніх післяопераційних ускладнень, профілактику і лікування;

n помилки в лікуванні кишкової непрохідності (діагностичні, лікувально-тактичні, технічні, організаційні, деонтологічні) та ведення медичної документації. Причини діагностичних помилок і шляхи їх попередження;

n якісні і кількісні показники лікування ГКН: місце ургентної хірургічної патології, характер ускладнень, летальність, до – і післяопераційний ліжко-день, питання лікарсько-трудової експертизи;

n шляхи зниження летальності при ГКН. Значення ранньої діагностики і своєчасної госпіталізації хворих у хірургічне відділення.

Студент повинен вміти:

n оцінювати скарги хворого, акцентуючи увагу на характерні ознаки для гострої кишкової непрохідності (переймоподібні болі в животі, що супроводжуються нудотою і блювотою, що приносить полегшення в перші години захворювання; здуття живота, затримка стільця і газів);

n в анамнезі захворювання звертати увагу на прийом великої кількості їжі (особливо після голодування), поява болів у животі при фізичному навантаженні, що супроводжується значним підвищенням внутрішньочеревного тиску, скарги на зниження апетиту і явища шлункового дискомфорту (періодично поява болю та здуття живота; запори, що змінюються діареєю; патологічні домішки в калі);

n в анамнезі життя виявляти: удари, поранення живота, внутрішньочеревні операції, захворювання кишечнику (хвороба Крона, виразковий коліт, дивертикули, туберкульоз, актіномікоз);

n при огляді звертати увагу на стан шкірних покривів, слизової оболонки ротової порожнини та язика (бідність, сухість язика); наявність післяопераційних рубців на черевній стінці; здуття живота;

n при фізичному дослідженні виявляти симптоми ГКН: здуття живота, наявність видимої перистальтики, симптоми Валя, Склярова, оцінювати перистальтичні шуми, виявляти симптом Обухівської лікарні;

n оцінювати стан серцево-судинної системи (тони серця, пульс, артеріальний тиск, ЦВТ, ЕКГ, мікроциркуляцію), легких (число дихальних рухів, наявність хрипів), печінки (розміри, колір шкірних покривів і склер), нирок (діурез, колір сечі);

n досліджувати «слабкі місця» черевної стінки;

n правильно інтерпретувати дані лабораторних досліджень крові, акцентуючи увагу на лейкоцитоз, електролітний баланс, КЩС, рівень білірубіну, сечовини, креатиніну, цукру, амілази, показники коагулограми, зміни в сечі;

n оцінювати дані інструментальної діагностики:

а) оглядової рентгенографії черевної порожнини (чаші Клойбера, симптом Кейсі), підвищена пневматизация товстої кишки; рентгеноконтрастной барієвої проби Шварца (затримка контрасту в тонкій кишці більш 4-х годин); ірігоскопії, ирригографии і колоноскопії;

б) відкритою лапароскопії;

в) УЗ-сканування черевної порожнини;

n проводити диференціальну діагностику: з перфорацією гастродуоденальної виразки, гострим холециститом, гострим панкреатитом, механічної і динамічної кишкової непрохідністю;

n проводити консервативну терапію неускладнених форм кишкової непрохідності (обтураційній, спайкової і паралітичної): введення зонда в шлунок; постановка сифонных клізм і введення газовідвідної трубки, виконання новокаїнових блокад (паранефральної, сакроспинальной).

Короткий виклад заняття

Анатомія, топографія і функція кишечника. Актуальність проблеми кишкової непрохідності в абдомінальній хірургії.

Виділення двох основних груп гострої кишкової непрохідності: динамічною і механічною. Динамічну форму підрозділяють на паралітичну і спастичну. Серед механічних форм непрохідності виділяють: странгуляционную, обтураційну і змішану.

По рівню обструкції виділяють тонкокишкову непрохідність (високий і низький) і толстокишечную. В структурі форм ГКН тонкокишковій непрохідність становить 60,6%, а толстокишечная – 39,4% (Ю. Р. Шапошников і співавт., 1981). При цьому тонкокишковій непрохідність є результатом спайкової хвороби у 78% спостережень, наслідком завороту та вузлоутворення – у 11,4%, інвагінації — 4% і обтурації сторонніми тілами і жовчними каменями – у 3,3% випадків. Причиною товстокишковій непрохідності в 90 — 96% спостережень є пухлинної процес (О. С. Кочнєв, 1984; В. А. Корольов і співавт. 1994).

Патогенез і патоморфологія порушень при ГКН.

До безпосередніх причин, здатним при наявності факторів, що привертають викликати розвиток кишкової непрохідності, відносять насамперед різке збільшення рухової активності кишечника, обумовлене підвищеною харчовою навантаженням (особливо після голодування), гострим ентероколітом, медикаментозною стимуляцією або ж раптовим підвищенням внутрішньочеревного тиску при фізичному навантаженні.

У патогенезі деструктивних змін кишкової стінки при кишкової непрохідності вирішальне значення має фактор ішемії. При цьому порушується проникність судинної стінки, що сприяє появі інтерстиціального набряку і виникнення деструкції кишкової стінки за типом геморагічного инфарцирования. При наявності механічної перешкоди на шляху пасажу кишкового вмісту переривається поширення мігруючого миоэлектрического комплексу і після короткого збудження парасимпатичної нервової системи, що проявляється посиленням перестальтики, настає пригнічення рухової активності кишечника. Парезу кишечника сприяє наростаюча гіпоксія кишкової стінки, втрачається можливість передачі імпульсів, клітини виявляються нездатними сприймати імпульси до скорочення внаслідок метаболічних порушень. Порушення перистальтики призводить до міграції мікрофлори в проксимальні відділи кишечника. В умовах «застою» кишкового вмісту і циркуляторної гіпоксії кишкової стінки створюються умови для бурхливого розмноження і розвитку в кишечнику анаеробної мікрофлори. Гіпоксична дистрофія структурно-функціональних елементів кишкової стінки ускладнюється також неспроможністю імунної системи кишечника. Порушення бар’єрної функції кишечника призводить до масивного надходження з його просвіту мікроорганізмів та їх токсинів у черевну порожнину і портальний кровотік. Поряд з цим відбувається збільшення всмоктування середньо – і високомолекулярних токсичних протеїнів, в результаті в крові відбувається накопичення молекул середньої маси.

Спочатку прогресуюча эндотоксемия нейтралізується системою захисних механізмів (печінка, нирки, легені). Далі вирішальне значення набувають такі фактори:

1. поступове пригнічення функції органів, що здійснюють детоксикацію;
2. розвиток і прогресування перитоніту;
3. наростання загального рівня токсичних продуктів у внутрішніх середовищах;
4. порушення мікроциркуляції та клітинного метаболізму.

Втрата рідини з блювотними масами, секвестрація її в паретически зміненому кишечнику, в черевній порожнині, в портальній системі, в набряклою тканини призводить до тяжкої гіповолемії. При рясної блювоті швидко наростає дефіцит калію. Це призводить до виведення калію з клітин, де його місце займають натрій і водень. При цьому метаболічний ацидоз змінюється розвитком гипокалиемического алкалозу. Порушення внутрикишечного травлення і прогресуюча функціональна декомпенсація печінки призводить до пригнічення білкового, жирового і вуглеводного обміну. Таким чином, у патогенезі загальних розладів при ГКН провідне місце займають два процеси: прогресуючий эндотоксикоз і порушення метаболізму на всіх рівнях.

Клініка ГКН змінюється з урахуванням фактора часу О. С. Кочнєв (1984) виділяє в клінічному перебігу непрохідності кишечника три стадії: 1–а – стадія «илеусного» крику триває 12-16 годин;

2 – я стадія інтоксикації (знаходиться в інтервалі від 12 до 36 годин). В цей період біль втрачають нападоподібний характер і стають постійними. З’являється блювота або зригування. Зазначається повна затримка стільця і газів;

3 – я стадія розвитку перитоната (через 36 годин після початку захворювання).

У діагностиці ГКН велике значення мають ретельно зібраний анамнез, скрупульозне виявлення ознак хвороби, критичний аналіз рентгенівських і лабораторних даних. Найбільш раннім і одним з найбільш постійних є больовий синдром. У 1 – ій стадії ГКН болі носять переймоподібний характер. Менш постійний у початковій стадії процесу інший синдром ГКН – затримка стільця і газів. Одним з ранніх ознак непрохідності є блювота. Спочатку вона носить рефлекторний характер, але в міру розвитку ГКН стає наслідком переповнення проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту. У пізній стадії ГКН блювота є наслідком ендотоксикозу, одним з проявів якого є набряк головного мозку. При огляді живота особливу увагу слід звертати на конфігурацію живота, стан грижових воріт, виявлення симптомів Валя, Склярова. Для 1-ої стадії ГКН характерна жвава перистальтика. Кишкові шуми стають звучними, з дзвінким металевим відтінком. По мірі розвитку парезу і перитоніту кишкові шуми слабшають, зникають і настає «мертва тиша». Огляд живота закінчують обов’язковим пальцевим ректальним дослідженням, що дозволяє виявити пухлину прямої кишки, каловий завал або зниження тонусу сфінктера заднього проходу, а також баллонообразное здуття ампули прямої кишки (симптом Обухівської лікарні,описаний в 1927 році Грековим). Характер загальних розладів визначається эндотоксикозом і метаболічними порушеннями.

У ряду хворих швидко з’являються нервно0психические розлади (загальмованість, неадекватне збудження, ейфорія, коматозний стан). Звертає на себе увагу тахікардія, значно випереджає температурну реакцію. У пізніх стадіях процесу з’являються зовнішні ознаки мікроциркуляторних порушень – блідість, ціаноз губ, обличчя, піднігтьового ложа, і потім плямистий ціаноз («мармуровість») шкірних покривів. Нерідко процес призводить до розвитку «шокової» легені, що супроводжується посиленням дихальної гіпоксії. Інша група клінічних ознак пов’язана з розвитком гипогидратации. Поряд зі зниженням діурезу вона проявляється спрагою, сухістю язика і слизової оболонки рота, «загостренням» рис обличчя. Прогресуючі порушення метаболізму, эндотоксикоз відображаються зміни лабораторних показників. Поряд з лейкоцитозом і токсичними змінами формених елементів крові розвивається анемія. Наростають озот сечовини, креатиніну. Функціональна недостатність печінки проявляється диспротеінемія, підвищенням вмісту білірубіну.

У пізніх стадіях ГКН спостерігаються виражені порушення електролітного балансу (зниження калію, натрію, хлору). Кислотно-основний стан крові зазнає складні зміни. Частіше спостерігається стійкий прогресуючий метаболічний ацидоз.

У осіб похилого і старечого віку клінічні прояви характеризуються ослабленою реакцією організму і протікають по типу «стертих» форм. При цьому нелокалізованние болі в животі помірні і супроводжуються нерізким метеоризмом. Затримка відходження калу і газів, поява блювоти розцінюється як загострення хронічного захворювання. Адинамія, апатія, ейфорія в результаті наростаючої інтоксикації ускладнюють діагностику.

При кишкової непрохідності рентгенологічне дослідження нерідко є основним і вирішальним методом постановки діагнозу. На першому етапі проводять оглядову рентгеноскопію грудної і черевної порожнини, а потім виконують рентгенограми черевної порожнини. До прямих рентгенологічних ознак ГКН відносять: чаші Клойберга, поперечну смугастість тонкої кишки (симптом Кейсі), підвищену пневматизацию товстої кишки. При неясною клінічній картині тонкокишковій непрохідності застосовують рентгеноконтрастную барієву пробу Шварца.

На відміну від механічної непрохідності при функціональній спостерігається переважання газу над рідиною в просвіті кишкових петель і більш рівномірна пневматизация кишечника на всьому протязі.

При підозрі на толстокишечную непрохідність застосовують колоноскопію, ірігоскопії і ірігографію. Оскільки при динамічному спостереженні можна упустити сприятливий час для операції, то для розв’язання виниклих діагностичних труднощів застосовують лапароскопію та УЗ-дослідження. В останні роки в невідкладної хірургії з’явився ще один спосіб надання діагностичної і лікувальної допомоги – эндовидеохирургия. По мірі накопичення досвіду лапароскопічних втручань, вдосконалення їх технічно, діапазон хвороб, при яких операції можуть виконуватися лапароскопічним методом, стає все ширше. Эндовидеохирургия володіє певними перевагами перед іншими методами дослідження. Насамперед, лапароскопічним шляхом в найкоротші терміни можливо встановити або виключити странгуляционный характер ГКН, визначити рівень обструкції кишки, оцінити зміни кишкової стінки і очеревини. Крім того, у 20 – 30% хворих зі спайковою кишковою непрохідністю вдається усунути непрохідність эндовидеохирургически.

Особливо цінним цей метод стає при підозрі на ранню післяопераційну спаечную непрохідність, часто розвивається при загальному важкому стані у хворих на тлі попередньої операційної травми, триваючого перитоніту, парезу кишечника. Застосування лапароскопії не тільки дозволяє провести диференціальну діагностику, але і в більшості випадків на ранніх етапах виконати адгезиолизис.

Необхідно відзначити пряму залежність результатів лікування від строків надання лікувальної допомоги.

Встановлення странгуляційної кишкової непрохідності є показанням для невідкладної операції. Затримка з операцією виправдана лише при обгрунтовані сумніви в діагнозі ГКН. Найбільш складні ситуації в цьому відношенні виникають при спайкової ГКН, бо повторні операції нерідко посилюють спайковий процес в черевній порожнині. Іноді спорожнення через зонд проксимальних відділів шлунково-кишкового тракту буває достатнім для ліквідації перерозтягнення кишкових петель вище основного перешкоди, відновлення мікроциркуляторного і м’язового тонусу кишкової стінки. При відсутності ефекту від проведеної терапії і наростання ендотоксикозу показано оперативне втручання. При низькій товстокишковій ГКН у літніх людей, незважаючи на наявність механічної непрохідності, припустимо починати лікування з проведення консервативних заходів. Така непрохідність, окрім онкологічних захворювань, може бути обумовлена копростазом. У цих випадках непрохідність нерідко вдається вирішити маніпуляціями, що включають пальцеве спорожнення прямої кишки від калових каменів, масляні, очисні, а іноді і сифонні клізми в поєднанні з медикаментозною терапією (спазмолітики; препарати, що стимулюють перистальтику кишечника).

Не викликає сумнівів правомірність проведення наполегливих консервативних заходів при первинному динамічному характері кишкової непрохідності:

n усунення симпатикотонії (новокаїнові блокади, введення гангліоблокаторів (изобарин і т. д.));

n стимуляція парасимпатичної нервової системи (прозерин, калімін та ін);

n декомпресія верхніх відділів травного тракту через назогастральний зонд;

n безпосередня медикаментозна стимуляція моторики кишечника (гіпертонічний розчин хлористого натрію в/в, убретид, церукал тощо);

n електростимуляція моторики кишечнику;

n таким чином, показання до операції при ГКН визначають диференційовано. Відсутність ефекту від проведеного лікування протягом 2-4 годин зазвичай є показанням до операції при механічній обтурационного характеру кишкової непрохідності.

Обсяг і зміст передопераційної підготовки у хворих з ГКН визначаються насамперед термінами госпіталізації та тяжкістю стану хворого. Вона включає: спорожнення сечового міхура, проведення коригувальної інфузійної терапії протягом 1,5 – 2 годин, введення кардіотонічних та антиаритмічних засобів для стабілізації гемодинаміки. Особливе місце серед заходів передопераційного періоду займає превентивна антибактеріальна терапія, що дозволяє знизити ризик гнійних післяопераційних ускладнень.

Завдання і зміст оперативного посібники.

Після встановлення причини і рівня непрохідності оперативне допомога зводиться до розв’язання ряду завдань:

— усунення морфологічного субстракта ГКН;

— визначення життєздатності кишки в зоні перешкоди і визначення показань до резекції кишки;

— вибір методів дренування кишкової трубки;

— ліквідація (по можливості) основного захворювання, що викликало ГКН, встановлення меж резекції зміненої кишки та її виконання;

— санація та дренування черевної порожнини при наявності перитоніту.

Усунення кишкової непрохідності

Обсяг цього етапу втручання може бути різним: резекція кишки, накладання обхідного межкишечного соустья або розвантажувального кишкового свища, розсічення спайок і защемленого кільця. При визначенні показань до резекції кишки використовуються візуальні ознаки (колір, набряк стінки, субсерозні крововиливи, перистальтика, пульсація і кровонаповнення пристінкових судин), а також динаміка цих ознак після введення в брижу кишки теплого розчину новокаїну. При найменших сумнівів у життєздатності защемленої кишки слід вдатися до її резекції. Крім некротизованного сегмента резецируется ділянку приводить відділу кишки(30-40 см) і відвідного відділу кишки (15-20 див).

Декомпресія кишечника під час та після операції має вирішальне значення для збереження цілості анастомозу, життєздатності кишки, усунення інтоксикації і результату всієї операції.

Способи декомпресії можна розділити на закриті і відкриті. Закрита декомпресія шляхом проведення багатодірчастої назогастроинтестинального зонда або трансректальной інтубації товстого кишечника більш сприятлива, оскільки не супроводжується розкриттям просвіту кишечника.

При перитоніті необхідно провести ретельну санацію черевної порожнини під час операції і операцію завершують введенням в черевну порожнину перфорованих хлорвінілових або силіконових дренажів для проведення лаважу черевної порожнини розчинами антисептиків.

Лікування хворих в післяопераційному періоді передбачає – антибактеріальну терапію, корекцію водно-сольового балансу, імунного статусу, КЩС, гипопротеинэмии, інфузії розчинів та медикаментів, що забезпечують енергетичний баланс, що поліпшують мікроциркуляцію (гемодез, реополіглюкін, реоглюман, трентал, курантил, аспизол, 5-10% розчини, вітаміни групи В і С), введення кардиотропных препаратів. Широке застосування в лікуванні ендотоксикозу набувають сорбційні методи детоксикації (гемо – та лімфосорбції), плазмаферез. В останні роки велике значення надається зондової ентеральної детоксикації та деконтамінації. У якості сорбентів використовують ентеродез, энтеросорб, гемодез, полідез, полифепам, озонований фізіологічний розчин. Сорбент в обсязі 300 – 400 мл через назоинтестинальный зонд вводять одномоментно на 2 — 3 добу після операції з подальшої експозицією протягом 1 години. Після цього кишковий вміст аспіріруют. При цьому інактивуються не тільки мікроби і їх токсини, а й аміак, сечовина, креатинін, білірубін, гістамін і серотонін та ін. токсичні метаболіти. Витяг назогастроинтестинального дренуючого зонда здійснюється після відновлення стійкої перистальтики на 3 – 4 –ту добу. Зонд, введений в кишку з карказной метою (при спайкової кишкової непрохідності), віддаляється на 7 – 8-е добу.

Рекомендації по методиці проведення заняття.

Організація заняття, перевірка теоретичних знань (контроль вихідного рівня), курація, перев’язки та розбір хворих, поточний контроль, виконання новокаїнових блокад (паранефральної і сакроспинальной), перегляд слайдів, вирішення тестів і ситуаційних задач, обговорення і підведення підсумків (заключний контроль).

Ілюстративний матеріал. Таблиці та рисунки (анатомія і топографія кишечника), оглядові рентгенограми черевної порожнини при ГКН, ирригограммы, ректоскоп, колоноскоп, интестинальный зонд, відеофільм, слайди.

Рекомендована література (основна).

1. Кузін М. І. Хірургічні хвороби. – М: Медицина, 1987. – с. 551-574.
2. Зайцев В. Т. Невідкладна хірургія черевної порожнини. – Київ, 1989. – с. 213-237.
3. Кочнєв О. С. Екстрена хірургія шлунково-кишкового тракту. – Казань. 1984. – с. 107-124.
4. Савельєв в.с. Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини. – М: Медицина, 1986. –с. 208-264.
5. Скрипниченко Д. Ф. Невідкладна хірургія черевної порожнини. – Київ, 1986. – 207 с. – 240.
6. Петров В. П., Ерюхин І. А. Кишкова непрохідність. –М., 1989.
7. Ерюхин І. А., Петров В. П., Ханевич М. Д. Кишкова непрохідність: Керівництво для лікарів. – СПб, 1999. – 443с.

Додаткова література.

1. Гельфанд Б. Р., Філімонов М. І., Юсуфов О. Р. та ін Ентеросорбція при синдромі кишкової непрохідності // Анестезіологія та реаніматологія. – 1997. — №3 –с. 34-37.
2. Алієв С. А. Особливості діагностики та хірургічної тактики при спайкової кишкової непрохідності // Хірургія. – 1994. -№2. –с. 13 – 17.
3. Іванова М. Н., Коновалов А. К., Сергєєв А. В. Та ін Профілактика і хірургічне лікування спайкового процесу черевної порожнини у дітей // Хірургія. – 1996. – с. 67-69.
4. Федоров Ст. Д., Воробйов Р. В. та ін Клінічна оперативна колопроктологія. – М., 1994. – с. 40-41, 53-54,171-172.
5. Султанов Р. А., Алієв С. А. Хірургічна тактика при раку ободової кишки, ускладненої непрохідністю // Хірургія. – 1998. -№2. –с. 17 – 20.

Завдання для самостійної роботи.

1. Профілактика спайкової хвороби черевної порожнини.
2. Лапароскопія в діагностиці та лікуванні спайкової кишкової непрохідності.
3. Ентеросорбція – механізми лікувальної дії.

 

Захворювання шлунково кишкового тракту вимагають негайного звернення до лікаря. Вони часто носять серйозний характер і не терплять зволікання. Своєчасно піклуйтеся про своє здоров’я.