«ГОСТРА І ХРОНІЧНА АНАЛЬНІ ТРІЩИНИ.
ГОСТРИЙ І ХРОНІЧНИЙ ПАРАПРОКТИТЫ.
ЕПІТЕЛІАЛЬНИЙ КУПРИКОВИЙ ХІД»
Ю. І. Ломаченко
Зміст заняття.
1. Під анальної тріщиною розуміють дефект слизової трохи вище лінії Хілтона, що доходить до гребінцевої (прикордонної, зубчастої) лінії або навіть вище її.
До утворення анальної тріщини ведуть патологічні процеси в прямій кишці (криптит, геморой), порушення функцій товстої кишки (запори і діарея), мають значення індивідуальні особливості будови і кривизни куприка, що впливають на розгорнутість аноректального кута, а також ступінь мобільності стінок прямої кишки, фіксованих зв’язками і перебувають у зв’язку з близрасположенными органами.
Травмуючими факторами можуть бути: щільні калові маси, дрібні сторонні тіла (фруктові кісточки та ін), порушення дефекації. Анальні тріщини можуть виникати у гомосексуалістів в результаті прямої травми анального каналу під час анального коїтусу (“идиопатические” анальні виразки).
Класифікація – розрізняють гострі і хронічні анальні тріщини.
Локалізація: майже в 90% випадків – задня стінка (задня комиссура);
в 10-12,6% – передня стінка (передня комиссура); 0,5% – бічні стінки (за Ю. В. Дульцеву з співавт., 1984).
2. Тріада клінічних ознак анальної тріщини:
1) біль під час або після дефекації внаслідок травми оголених нервових закінчень;
2) утруднення акту дефекації внаслідок рефлекторного спазму сфінктера у відповідь на больовий імпульс – у 70% хворих (Ю. В. Дульце з співавт., 1984);
3) мізерні кров’янисті виділення під час дефекації внаслідок прямого травмування судин стінок і дна тріщини – у 65% хворих (Ю. В. Дульце з співавт., 1984).
3. Гостра анальна тріщина має гладкі рівні краї, дно її представлено м’язовою тканиною анального сфінктера.
Хронічна анальна тріщина має вигляд хронічної виразки:
n має щільні краї;
n дно і краї представлені грануляційною тканиною, покритої фібринозним нальотом;
n в області внутрішнього і зовнішнього країв з’являються ділянки надлишкової
тканини – анальні (“сторожові”, прикордонні, sentinel pile) горбки, що представляють псевдополипы регенераторної-гіпертрофічного типу.
Диференціальний діагноз слід проводити з неповним внутрішнім свищем прямої кишки, виразки прямої кишки, сифілітичної гумою, изъязвленным рак, уражень при Сніді.
4. Лікування гострої анальної тріщини – консервативне, направлено: на загоєння раневої поверхні, медикаментозне зняття спазму, знеболення. Застосовуються: пресакральная новокаїнова блокада, спирт-новокаїнова блокада дна анальної тріщини, блокада по А. Я. Шнее (блокада дна анальної тріщини 5 мл 5% розчину новокаїну в персиковому маслі), дієтотерапія, ректальні супозиторії різного складу (містять препарати беладонни, анестезин, новокаїн, гліцерин; свічки “Анузол”, “Формула Фергюсон 361”, ультрапрокт, проктокорт, проктофоам, свічки з метилурацилом); теплі сидячі ванни (наприклад: з ромашкою); олійні мікроклізми (з обліпиховою олією); грязьові ректальні тампони; лазеротерапія; промежинна душ; УВЧ.
Лікування хронічної анальної тріщини – оперативне: висічення анальної тріщини з або без дозованої сфинктеротомии.
Девульсия ануса (дилатація, або операція Лорда) в даний час лікування анальних тріщин не застосовується із-за можливого розвитку недостатності анального жому.
5. Парапроктит – це запалення околопрямокишечной клітковини (в іноземній літературі часто іменується криптогландулярным абсцесом, так як в 90% випадків розвиток процесу пов’язане з первинним інфікуванням проток анальних залоз, що відкриваються у крипти).
Вхідні ворота інфекції: 1) у 90% випадків – протоки анальних залоз, що відкриваються у морганьевы крипти; 2) мікротравми слизової оболонки при медичних маніпуляціях, а також щільними каловими масами, шматочками неперетравленої їжі, фруктовими кісточками; 3) травми шкірних покривів періанальної області і анального каналу; 4) з сусідніх органів, уражених запальним процесом; 5) з віддалених органів гематогенним шляхом при сепсисі.
- 1. Класифікація парапроктитов:
1) за етіологічним ознакою
n неспецифічний (банальний, або звичайний, або “вульгарний”) парапроктит. В посіві виявляються стафілококи і стрептококи в поєднанні з кишковою паличкою – у 98% всіх спостережень;
n специфічний (туберкульозний – 0,5%; актиномикотический – казуїстика; сифілітичний – рідкісні випадки);
n посттравматичний – 1%;
n анаеробні клостридиальные і гнильні парапроктиты (зустрічаються рідко);
2) по активності запального процесу
n гострий парапроктит;
n хронічний парапроктит.
- Класифікація гострого парапроктита по локалізації гнійників, запальних інфільтратів і гнійних затьоків.
- поверхневі форми
? підшкірний – 50%;
? підслизовий – 2-6,3%;
? підшкірно-підслизовий;
? сідничо-ректальний (ишеоректальный або подлеваторный, може бути двостороннім – “підковоподібним”) – 35-40%;
- глибокі форми
? тазово-ректальний (пельвиоректальный або надлеваторный) – 2-7,5%;
? позадипрямокишечный (ретроректальный) – 1,7-2,8%;
- Пропонують виділяти особливо межсфинктерный парапроктит, з якого починається утворення гнійника з подальшим поширенням в параректальної клітковинні простори.
8. Періоди клінічного перебігу гострого парапроктита.
I період –продромальний
(2-3 дні – невмотивована слабкість, субфебрилітет);
II період – стадія запального інфільтрату (наступні 3-5 днів – біль, субфебрилітет, місцеві ознаки запалення);
III період – стадія абсцедування (через 7-10 днів з моменту розвитку захворювання – гектіческая лихоманка, озноби, прогрес місцевих ознак запалення, порушення актів дефекації і сечовипускання);
IV період – самостійне розкриття гнійника (якщо пацієнти не звертаються за медичною допомогою) назовні, в просвіт прямої кишки (бувають випадки самовиліковування), у піхву у жінок, у вільну черевну порожнину з розвитком перитоніту.
Основний метод діагностики – огляд і пальцеве обстеження періанальної зони і прямої кишки.
Лікування – оперативне, передбачає: розтин абсцесу, обстеження порожнини гнійника на набряки, санацію розчинами антисептиків, дренування пухко марлевим тампоном з антибактеріальною маззю (мазі вибору – левосин, левомеколь, диоксиколь), розсічення або висічення запаленої морганьевой крипти, що є вхідними воротами інфекції.
9.Форми клінічного перебігу хронічного парапроктита:
1) рецидивуюча, що виявляється розвитком гнійників;
2) свищева, коли є в параректальної клітковині свіщевої хід (основна форма хронічного парапроктита).
Класифікація параректальных свищів:
n за наявності внутрішнього і зовнішнього отворів – повний і неповний (внутрішній чи зовнішній);
n по розташуванню внутрішнього отвору нориці – передній, задній, бічний;
n по відношенню свищевого ходу до волокон сфінктера:
? интрасфинктерный (підшкірний, підшкірно-підслизовий) – 25-35%;
? транс(чрез)сфінктерний – 40-45%;
? экстрасфинктерный (може бути ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный, підковоподібний) – 15-25%;
n за ступенем складності свища – простий і складний.
10. Клініка, діагностика і лікування параректальных свищів.
Основна скарга хворого – виділення гною з зовнішнього свищевого отвори або з калом на його поверхні. Можуть турбувати: свербіж шкіри промежини, біль і подразнення на шкірних покривах, больові відчуття при дефекації, дратівливість, погане загальне самопочуття, іпохондрія.
Методи діагностики: огляд, обстеження промежини, пальцеве дослідження в поєднанні з зондуванням свищевого ходу, контрастна фістулографія, проба з фарбувальними речовинами (розчинами діамантові зеленого і метиленової сині), для виключення супутньої патології товстої кишки – колопроктологическое обстеження, а також бактеріологічні та імунологічні дослідження, при необхідності – біопсія шматочка тканини з краю свища.
В ході обстеження необхідно визначити внутрішній отвір параректального свища, від цього залежить хірургічна тактика. Останнім часом для складних діагностичних випадків запропонована ультразвукова діагностика (Dong-Joon Choo, 1999): з 139 хворих зі складними норицями прямої кишки лише у 8 метод не дав точної локалізації внутрішнього отвору нориці в кишці. K. S. Chappie et al. (2000) застосовував з цією метою дослідження за допомогою ядерно-магнітного резонансу і також отримав гарні результати.
Методи оперативного лікування параректальных свищів:
- розсічення і висічення нориці в просвіт прямої кишки (операція Габріеля);
- метод Рудих з усуненням внутрішнього отвору нориці та відокремленням свищевого ходу з просвітом прямої кишки;
- лигатурный метод (відомий з часів Гіппократа).
11. Анаеробні парапроктиты.
n Анаеробні клостридиальные парапроктиты. Збудниками є строгі анаероби. Загальна симптоматика (психічне збудження, виражена слабкість, дезорієнтованість, неадекватність поведінки, нестабільність гемодинаміки, лихоманка) пояснюються вираженою інтоксикацією за рахунок резорбції з гнійно-некротичного вогнища і дії токсинів, що продукуються клостридиями. В осередку ураження руйнується сполучна тканина, жирова клітковина (клостридиальный целюліт), м’язи (клостридиальный мионекроз), виражені явища набряку, газоутворення в тканинах (аміак, сірководень, вуглекислий газ), розвивається тромбоз у великих прилеглих венах і артеріях, на шкірних покривах утворюються бульбашки з мутнуватою рідиною (фліктени), що містять клостридії.
Характерний вигляд рани: краю вибухають, вивертаються над поверхнею шкіри, є брудно-сірий наліт, відокремлюване кольору м’ясних помиїв, набряк, крепітація (симптом “хрускоту снігу”, рентгенологічно – симптоми “бджолиних сот” в підшкірно-жировій клітковині і “ялинки” в м’язах), м’язи не скорочуються, легко роздавлюються пінцетом, є неприємний (путридный, нудотний) запах, що нагадує запах сиру, кислої капусти, ацетону або мишачого посліду.
Експрес-методи підтвердження діагнозу: бактеріоскопія мазків з рани, експрес-біопсія м’язів з рани, виявлення ?(альфа)-токсину методом газорідинної хроматографії.
Специфічне лікування полягає у внутрішньовенному введенні полівалентною противогангренозной сироватки (150-180 тис. МО), противогангренозного бактеріофага, у проведенні оксибаротерапії.
n Анаеробні гнильні (неклостридіальні) парапроктиты. Збудники: умовно патогенні анаероби – Спорогенус, Путрификум, група бактероїдів, а також факультативні анаероби – протей, кишкова паличка, деякі штами стафілококів. Особливістю є те, що некроз і гнильне розплавлення тканин поширюється по протягу і зіткненню, клінічні прояви нагадують анаеробну клостридиальную інфекцію, але наростають менш бурхливо. З рани є гнійно-геморагічне виділення зі смердючим запахом. Показана оксибаротерапия. Обов’язковим компонентом лікування є метронідазол (метрагіл – в добовій дозі до 1,5 г) або його аналоги.
Принципи місцевого лікування анаеробних клостридиальных і неклостридиальных парапроктитов:
? широке розтин (розрізи розташовують так, щоб їх закінчення виходили в межі здорових на вигляд тканин);
? додаткові розрізи;
? висічення некротичних тканин;
? застосування розчинів, що віддають кисень (озонированные розчини, перекис водню, розчин марганцевокислого калію), аерація ран через трубки, що фіксуються в пов’язках;
? часта зміна пов’язок (не рідше 2-3 разів на добу).
Антибіотикотерапія анаеробних інфекцій.
Для емпіричного застосування при анаеробних інфекціях рекомендується кліндаміцин (делацил С). Але враховуючи, що більшість таких інфекцій змішані, терапія зазвичай проводиться кількома препаратами, наприклад: кліндаміцин з аміноглікозидом. Багато штамів анаеробів пригнічує рифампін, лінкоміцин (линкоцин). На грампозитивні і грамнегативні анаеробні коки добре діє бензилпеніцилін. Однак до нього нерідко є непереносимість. Його замінником є еритроміцин, але він погано діє на Bacteroides fragilis і фузобактерії. Ефективним відносно анаеробних коків і паличок є антибіотик фортум (поєднується з аміноглікозидами), цефобид (цефалоспорин).
Особливе місце серед препаратів, що застосовуються для впливу на анаеробну мікрофлору, займає метронідазол – метаболічний отрута для багатьох суворих анаеробів. На грампозитивні форми бактерій метронідазол діє значно слабкіше, ніж на грамнегативні, тому його застосування в цих випадках не виправдано. Близькими за дією до метронідазолу виявилися інші імідазоли – ниридазол (активніше метронідазолу), орнідазол, тинідазол.
Застосовується також 1% розчин діоксидину (до 120 мл у/для дорослих),
а також карбеніцилін (12-16 г/добу в/в дорослим).
12. Епітеліальний куприковий хід – це вроджена аномалія крижово-куприкової області (вади розвитку), пов’язана з фіксацією ділянок шкіри до верхівки куприка хвостовий зв’язкою, яка є, найімовірніше, залишком колишніх м’язів поднимателей хвоста (Ст. Л. Рівкін). Таким чином, в крижово-куприкової області утворюється епітеліального занурення. Епітеліальний куприковий хід являє собою вузьку трубку з епітеліальної выстилкой стінок, сліпо закінчується в підшкірній клітковині. Його довжина становить
2-5 див.
В англо-американській літературі эпителиально-куприковий хід часто іменується “пилонидальный синус”, тобто свищ волосяного гнізда, оскільки є ріст волосся з свищевого отвори.
13. Клінічна класифікація епітеліального куприкового ходу
n Неускладнений куприковий хід.
n Ускладнений куприковий хід:
1) стадія гострого запалення
? інфікування (мокнутие, шкірний свербіж в області
міжсідничній складки);
? нагноєння (абсцес в області міжсідничній складки);
? флегмона крижово-куприкової області(спостерігається рідко);
2) стадія хронічного запалення (свищ);
3) стадія ремісії.
Симптоми, перебіг. Слизові і гнійні виділення з гирла куприкового ходу, періодичне загострення болю в цій зоні з запальною реакцією шкіри навколо, а іноді з підвищенням температури тіла, утворенням абсцесу і множинних вторинних гнійних свищів.
Діагноз встановлюють за характерної локалізації процесу, наявності зовнішнього отвору куприкового ходу в міжсідничній складці. При цьому ніколи не виявляється зв’язку свища з прямою кишкою за результатами зондування свищевого ходу, контрастною фістулографія, проби з фарбувальними речовинами (розчинами діамантові зеленого і метиленової сині).
Лікування епітеліального куприкового ходу тільки хірургічне.
Операція при неускладненому епітеліальному копчиковую ході полягає в висіченні облямовують разлезом (“листовидным”), заглиблюючись до фасції, що покриває крижі, після попереднього контрастування свища барвником в положенні хворого за Депажу з подальшим ушиванням рани одним з видів швів (швами Донаті або швами в “шаховому” порядку з фіксацією країв шкіри до фасції покриває окістя крижів).
Лікування нагноєння епітеліального куприкового ходу проводиться у два етапи:
1-й етап – розкриття нагноєння (розріз або метод щоденних пункцій товстою голкою);
2-й етап – висічення епітеліального куприкового ходу за традиційною методикою (через 5-6 діб – без виписки зі стаціонару; через місяць –
з випискою із стаціонару).
VII. Схема обстеження хворого.
Оцінити скарги хворого, конкретизувати обставини їх появи
(під час або після акту дефекації, при фізичній роботі, після травми і т. д.), уточнити дані про тривалість болів, кількості і вигляді патологічних виділень з прямої кишки (кров, слиз, гній) або свищів (гній, кров, кал), їх зв’язок з дефекацією;
З’ясувати характер порушень дефекації та зв’язок цих порушень з якістю їжі або з ритмом її прийому (регулярність акту дефекації, його болючість, відчуття повного або неповного випорожнення прямої кишки, помилкові позиви, тенезми, форма калу – “овечий”, стрічкоподібний тощо).
Зібрати анамнез захворювання, звернувши особливу увагу на раніше проведене лікування та попередні звернення за медичною допомогою.
Виявити перенесені захворювання, оцінити спосіб життя і умови праці, зібрати дієтичний і сімейний анамнез, намагаючись знайти можливий зв’язок захворювання з професійною діяльністю, способом життя, харчування, шкідливими звичками.
В колінно-ліктьовому положенні або в положенні на боці (у лежачих
хворих – на спині з розведеними і зігнутими ногами) провести візуальний огляд періанальної області, звернути увагу на стан шкірних покривів анальної області, наявність зовнішніх гемороїдальних вузлів, норицевих отворів, полиповидных утворень, ознак кровотечі і запалення.
При локалізації патологічного процесу в області міжсідничній складки візуальний огляд зручніше проводити в колінно-ліктьовому положенні або в положенні “лежачи на спині” з розведеними сідницями, звернути увагу на стан шкірних покривів, наявність і кількість норицевих отворів, характер виділень з них, наявність ознак запалення.
У положенні лежачи на боці провести пальцеве дослідження прямої кишки. Послідовно обмацуючи стінки анального каналу, оцінити еластичність, тонус і еластичність сфінктера заднього проходу, стан слизової оболонки, наявність і ступінь хворобливості дослідження. В ампулі прямої кишки визначити стан її просвіту (зяяння, звуження), послідовно обстежувати стінку кишки по всій поверхні і на всьому доступному протязі. Після вилучення пальця з прямої кишки оцінити характер виділень на рукавичці (слизуваті, кровянистое, гнійне, кал звичайного забарвлення). Повторити дослідження в іншому положенні хворого (в колінно-ліктьовому положенні, в положенні лежачи на другому боці, на спині або «навпочіпки»), щоб оцінити стан відділів прямої кишки, погано доступних огляду в початковому положенні хворого.
При виявленні ознак анальної тріщини, хронічного парапроктита, геморою без ознак ускладнень слід призначити колопроктологическое обстеження (аноскопию, ректороманоскопію або фібро(відео)сігмоскопіі; у хворих з випадінням прямої кишки – сфинктерометрию; для виключення або уточнення супутньої патології товстої кишки – фібро – або видеоколоноскопию, ирригорафию).
При виявленні свищів аноректальної і крижово-куприкової областей необхідно провести:
? зондовую пробу – проведення металевого пуговчатого зонда через зовнішнє свищевое отвір (дозволяє визначити напрямок свищевого ходу і його розгалуження в тканинах промежини, ставлення свищевого ходу до волокон сфінктера прямої кишки, наявність гнійних порожнин в параректальных клітковинних просторах);
? пробу з барвником – препаратом діамантового зеленого або метиленової сині (дозволяє судити про наявність і розташуванні внутрішнього отвору нориці, про прохідності свищевого ходу);
? рентгенофистулографию (дозволяє визначити напрямок і розгалуження свищевого ходу, його довжину і ширину, наявність порожнин і набряків в параректальных клітковинних просторах, локалізацію внутрішнього отвору нориці).
У план обстеження слід включити загальноприйняті лабораторні методи обстеження, а у хворих з групи підвищеного онкологічного ризику – аналіз калу на приховану кров, рентгеноскопію(графию) органів грудної клітки, ультразвукове обстеження органів черевної порожнини та нирок, жінки повинні бути оглянуті гінекологом.
У хворих з гнійно-запальним процесом:
- оцінити загальний стан пацієнта, ступінь інтоксикації організму, уточнити характер і обсяг ураження (глибина гнійної порожнини, її ставлення по відношенню до прямої кишки, наявність гнійних затьоків);
- здійснити забір матеріалу з рани для мікробіологічного дослідження або інтерпретувати наявні результати (мікробний пейзаж рани, чутливість мікрофлори до антибіотиків);
- перев’язати хворого, при необхідності провести некректомія, промивання рани, дренування, фізіотерапевтичне лікування;
- при повторній перев’язці оцінити динаміку перебігу гнійно-запального процесу;
- призначити антибактеріальну, іммунокоррігирующєє, дезінтоксикаційне лікування, фізіотерапевтичні методи лікування.
Студент повинен знати:
n анальна тріщина – спочатку результат механічної травми стінки прямої кишки;
n майже у 70% хворих анальна тріщина поєднується з хронічними захворюваннями верхніх відділів травного тракту (гастрит, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, холецистит), у такого ж відсотка хворих є поєднання анальної тріщини і геморою;
n біль, кров’янисті виділення, утруднення акту дефекації – тріада клінічних ознак анальної тріщини;
n гостра анальна тріщина лікується консервативно, хронічна – оперативним шляхом;
n протоки анальних залоз є основним шляхом проникнення інфекції в параректальної клітковинні простори;
n парапроктиты в іноземній літературі часто іменуються криптогландулярными абсцесами;
n анальна тріщина може бути вхідними воротами інфекції при гострому парапроктиті;
n оперативне лікування гострого парапроктита має передбачати поряд з розкриттям гнійника усунення вхідних воріт інфекції – висічення або розсічення запаленої крипти або висічення супутньої анальної тріщини;
n анаеробна інфекція є найважчим видом хірургічної інфекції, результати лікування анаеробних парапроктитов найменш втішні;
n мікробіологічне дослідження вмісту з гнійної рани та параректального свища є обов’язковим і передбачає пряму мікроскопію нативного матеріалу, бакпосів та визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків;
n результати мікробіологічного дослідження дозволяють корегувати проведене лікування гнійно-запального процесу після розтину гострого парапроктита і нагноєння епітеліального куприкового ходу, призначати адекватну антибактеріальну лікування після операції з приводу параректального свища;
n діагностика глибоких форм гострого парапроктита складна, багато хворі довго лікуються з різними діагнозами (аж до грипу), в подібних ситуаціях головне, що вимагається від лікаря — запідозрити парапроктит, пам’ятати про наявність такого захворювання;
n в більшості випадків, хронічний парапроктит – результат неадекватно леченного гострого парапроктита (без усунення вхідних воріт інфекції шляхом висічення або розсічення запаленої морганьевой крипти);
n анальні тріщини і парапроктиты переважно є захворюваннями осіб працездатного віку;
n епітеліальний куприковий хід не є захворюванням, пов’язаним з патологією прямої кишки, але традиційно розглядається в групі проктологічних захворювань і описується в медичній літературі, присвяченій питань проктології;
n епітеліальний куприковий хід– це вроджена аномалія крижово-куприкової області (вади розвитку);
n в англо-американській літературі эпителиально-куприковий хід часто іменується «пилонидальный синус», тобто свищ волосяного гнізда, оскільки є ріст волосся з свищевого отвори;
n епітеліальний куприковий хід порівняно часто поєднується з іншою аномалією – spina bifida, незарощення дужок нижніх крижових і куприкових хребців;
n клінічні прояви епітеліального куприкового ходу, існуючого з народження у людини наступають часто після травми крижово-куприкової області внаслідок розвитку запалення або в юнацькому віці внаслідок закупорки гирла ходу пучком волосся і інфікування його вмісту;
n диференціальний діагноз епітеліального куприкового ходу слід проводити з параректальным свищем і норицями іншого походження;
n характерний розвиток гнійно-запального процесу в області міжсідничній складки дозволяє поставити діагноз нагноєння епітеліального куприкового ходу;
n лікування нагноєння епітеліального куприкового ходу складається з двох
послідовних етапів – розтин гнійника і висічення епітеліального куприкового ходу по стихання запальних явищ;
n лікар, що виконує перев’язки у хворих з гострим парапроктитом і нагноєння епітеліального куприкового ходу, повинен вжити заходів для власного захисту від інфекції – необхідні рукавички з латексу, захист для очей, а також маска на рот і ніс.
