Т. В. Ставицька
Російський державний медичний університет
Запальні захворювання очей є серйозною медико-соціальною проблемою практичної офтальмології, так як запалення призводить до небезпечних, часом незворотних змін тканин ока. Перше місце в терапії запальних захворювань очей займають глюкокортикостероїди (ГКС). ГКС утворюються з холестерину в кірковій речовині надниркових залоз. Механізм дії стероїдних гормонів зводиться до регулювання активності деяких генів. ГКС проникають всередину клітини-мішені, в цитоплазмі взаємодіють зі специфічним білковим рецептором і проникають в ядро клітини, де з’єднуються з ділянкою ДНК. Їх ефект розвивається повільно, протягом декількох годин, оскільки він є наслідком синтезу нових РНК і нових функціональних білків, зокрема, микрокортина, який гальмує активність фосфоліпази А2 і завдяки цьому зменшується утворення з фосфоліпідів арахідонової кислоти – попередника простагландинів і лейкотрієнів. Протизапальний і протиалергічний ефекти ГКС пов’язані також з гальмуванням міграції та виділення огрядними клітинами різних медіаторів запалення (гіалуронідази, гістаміну тощо). На відміну від інших протизапальних засобів, у ДКЗ найбільш чітко виражено антипроліферативна дія: ГКС пригнічують проліферацію фібробластів і синтез ними колагену.
Імуносупресивна дія ГКС обумовлено виборчим гальмуванням функції і розвитку імунокомпетентних лімфоїдних клітин, а не неспецифічним цитостатичних дією, яке властиво іншим иммунодепрессантам. Під їх впливом відбувається зменшення розмірів лімфоїдних органів, руйнування середніх і малих лімфоцитів тимуса, пригнічення антитілоутворення і утворення імунних комплексів.
Таким чином, ГКС володіють декількома ефектами:
• стабілізують клітинні мембрани тучних клітин
• зменшують проникність капілярів, надають антиэкссудативный ефект
• стабілізують мембрани лізосом
• мають антипроліферативну та иммунодепресивным дією
• інгібують експресію генів, що кодують синтез білків, що беруть участь у розвитку запалення.
Історія відкриття лікувального ефекту ГКС почалася в 1929 р., коли Хенч звернув увагу на поліпшення перебігу ревматоїдного артриту у період захворювання жовтухою. У 1948 р. був отриманий продукт метаболізму природного глюкокортикостероида кортизолу – кортизон та розпочато застосування ГКС.
Синтетичні аналоги природних ГКС, що містять фтор і метильної групи, більш активні в зв’язку з тим, що вони повільніше метаболізуються в організмі. Крім того, вони не викликають затримку іонів натрію і води в тканинах (не надають минералкортикоидного дії). Порівняльна характеристика ГКС представлена в табл. 1.
Лікарські форми, що використовуються в офтальмології, містять практично всі групи ГКС:
1. ГКС короткої дії (6-8 год) – гідрокортизону 0,5% очна мазь (“Гідрокортизон”); 1 і 2,5% очна мазь (“Гідрокортизон ПОС№1” і “Гідрокортизон ПОС№2,5”).
2. ГКС середньої тривалості дії (12-36 год) – преднізолону 0,5% суспензія очна (“Преднізолон”) і 1% очні краплі (“Инфранефран форте”).
3. ГКС тривалої дії (до 72 год) – дексаметазону 0,1% очні краплі (“Дексапос”) і 0,1% очна мазь (“Максидекс”); бетаметазон 0,1% очні краплі (“Бетакортал”) і 0,1% очна мазь (“Бетамофталь”).
Показання до використання ГКС в офтальмології досить широкі:
• алергічні захворювання очей (дерматити повік, блефарити, кон’юнктивіти і кератокон’юнктивіти)
• увеїти
• симпатична офтальмія
• профілактика і лікування запальних явищ після травм і операцій
• відновлення прозорості рогівки і пригнічення неоваскуляризації після перенесених кератитів, хімічних і термічних опіків (після повної епітелізації рогівки).
Однак підходи до використання різних лікарських форм залежать від вираженості протизапальної дії і всмоктування ГКС, що входить до складу препарату.
Наприклад, гідрокортизон погано проникає через рогівку у внутрішньоочну рідину, і тому він використовується для лікування алергічних і запальних захворювань повік і кон’юнктиви. Крім того, протизапальна активність гідрокортизону значно нижче порівняно з іншими ГКС, тому найбільш доцільно використання препаратів, що містять більш високі концентрації гідрокортизону (Гідрокортизон ПОС №1% і Гідрокортизон ПОС№2,5% очні мазі). Слід зазначити, що ця очна мазь має дрібнодисперсну структуру, тому краще переноситься хворими при закладанні її в нижній кон’юнктивальний склепіння.
Найбільш широко в офтальмології використовують ГКС тривалої дії, що володіють високою ефективністю і добре проникають у тканини ока – дексаметазон і бетаметазон. Дексаметазон використовується у вигляді очної суспензії (“Дексаметазон”) або очних крапель (розчин – “Офтан-дексаметазон”). При виборі лікарської форми дексаметазону слід враховувати, що тривалість їх дії однакова, але суспензія дратує тканини ока і гірше переноситься хворими.
Більш тривалим протизапальною дією володіють розчини дексаметазону, що містять гидроксиметилцеллюлозу (“Дексапос” 0,1% очні краплі) і мазеві форми дексаметазону (“Максидекс” 0,1% очна мазь). При їх призначенні необхідно враховувати, що розчин краще переноситься хворими, не викликає затуманення зору та його використання переважно в ранньому післяопераційному періоді.
Для профілактики та лікування запальних ускладнень після травм і операцій в практичній офтальмології широке використання отримали комбіновані лікарські засоби, що містять глюкокортикостероїд і антибіотик. Одним із препаратів цієї групи є “Дексагентамицин” (очні краплі і мазь). Даний препарат містить один з найбільш активних ГКС – дексаметазон. Другим складовим препарату “Дексагентамицин” є антибіотик гентаміцин. Гентаміцин — аміноглікозид II покоління, який має широкий спектр протимікробної дії. В залежності від вираженості запального процесу частота застосування препарату може бути різною. У разі важкого запалення можливе застосування препарату кожні 1-2 години. По мірі зменшення вираженості запалення частота інстиляцій знижується до 3-4 разів на день.
При використанні комбінованих препаратів необхідно пам’ятати про можливість розвитку побічних ефектів, пов’язаних з використанням як ГКС, так і антибактеріального засобу. Терапія ГКС може призвести до підвищення внутрішньоочного тиску з наступним розвитком глаукоми, помутніння кришталика, уповільнення загоєння ран і розвитку вторинної, в тому числі і грибкової, інфекції. Тривале використання антибіотиків викликає розвиток резистентної по відношенню до даного антибіотика флори і призводить до неефективності подальшої терапії.
На закінчення слід зазначити, що застосування глюкокортикостероїдних препаратів дозволяє активно пригнічувати запальну реакцію в тканинах ока, і тим самим запобігає розвиткові важких ускладнень, які можуть призвести до інвалідизації хворих. Клінічний ефект глюкокортикостероїдних коштів залежить від протизапальної активності, тривалості дії і всмоктування препарату. Їх тривале застосування може призвести до серйозних побічних ефектів.
