Е. П. SEL’KOVA, головний епідеміолог Комітету охорони здоров’я Москви, РМАПО, кафедра інфекційних хвороб. У співавторстві з М. Л. ЗУБКИНЫМ, руков. центру «Клінічна нефрологія» ГИУВ МО РФ.
Гепатит В залишається серйозною проблемою, особливо актуальною для пацієнтів у термінальній стадії хронічної ниркової недостатності (тХПН), які отримують замісну терапію програмним гемодіалізом (ГД).
Універсальні заходи профілактики у відділеннях ГД:
— обов’язкова заміна рукавичок після маніпуляції з пацієнтом;
— обробка апаратів «штучна нирка» за інструкцією фірми-виробника;
— прибирання діалізних залів із застосуванням дезінфікуючих розчинів після кожного сеансу ГД;
— своєчасне видалення з приміщень і правильна утилізація використаного обладнання та інструментарію;
— надання окремих приміщень для переодягання інфікованим і неінфікованим пацієнтам.
Висока частота інфікування HBV у відділеннях ГД, а також властивий ХНН імунодефіцит, здатний не тільки змінювати перебіг і результат гепатиту в умовах замісної терапії, але і погіршувати результати иммунизациии, вимагають спеціальних підходів до вакцинопрофілактики гепатиту В у цього контингенту хворих.
По-перше, значна поширеність HBV-інфекції у пацієнтів, які отримують лікування ГД, визначає необхідність ретельного відбору осіб, які потребують вакцинації. У зв’язку з цим скринінг, що передує імунізації, повинен включати не тільки визначення HBsAg (маркер поточної інфекції), що могло б виявитися достатнім при вакцинації здорових, але і дослідження антитіл до HBsAg і НВсАд (маркери перенесеної інфекції). Це дає можливість, з одного боку, уникнути зайвої сенсибілізації пацієнтів, а з іншого — має серйозні економічні переваги, оскільки дозволяє виключити невиправдане застосування вакцини.
По-друге, внаслідок імунодефіциту у хворих з уремією стандартні схеми вакцинопрофілактики гепатиту В (0-1-6 міс. або 0-1-2 місяця) з застосуванням вакцини у звичайній дозі (20 мкг) виявилися малоефективними. Тому при тХПН рекомендується застосування подвійних доз вакцини за зміненою методикою (0-1-2-6 місяців), а при наявності показань — бустерна імунізація через 12 місяців. Це дозволило поліпшити результати вакцинації, проте число пацієнтів з протективного титром антитіл до HBsAg, за даними практично всіх дослідників, все ж поступається здорової популяції, не перевищуючи 74%. Таким чином, виникає необхідність пошуку додаткових методів підвищення ефективності вакцинопрофілактики гепатиту В у хворих на ГД.
Ряд дослідників використовували внутрішньо-шкірне введення вакцини проти гепатиту В у пацієнтів, які отримували лікування ГД. Вакцина призначалася по 5 мкг кожні 2 тижні. Виявилося, що такий спосіб імунізації не поступався стандартного як за величиною титру антитіл до HBsAg, так і за кількістю хворих з достатнім рівнем противірусного захисту. Крім того, наростання титру анти-HBs при интрадермальном введення вакцини відбувалося значно швидше порівняно з внутрішньом’язовим. Прискорений розвиток позитивної відповіді особливо актуально в умовах лікування ГД, оскільки при цьому велика вірогідність раннього інфікування. Небезпека зараження HBV до формування достатнього рівня захисних антитіл є приводом для обговорення можливості застосування специфічного гепатит В-імуноглобуліну протягом перших двох місяців замісної терапії ГД. Слід також зазначити економічні переваги внутрішньошкірного способу вакцинації порівняно зі стандартним.
Інший шлях оптимізації результатів вак-цинопрофилактики гепатиту В у хворих з ХНН передбачає максимально ранню вакцинацію, оскільки депресія гуморального імунітету виявляється вже на початковій стадії ХНН. Найкращого ефекту вдається досягти при низькому рівні азотемії, коли концентрація креатиніну плазми не перевищує 2-3 мг%.
Ще один напрямок в підвищенні ефективності вакцинації проти гепатиту В при тХПН передбачає використання препаратів, що стимулюють імунну відповідь. Є повідомлення про успішний досвід застосування левамізолу, інтерферону-альфа2а колонієстимулюючого фактора гранулоцитів-макрофагів (GM-CSF); вивчається ефективність малих доз інтерлейкіну-2. Досить перспективною представляється вакцина третього покоління, до складу якої включені pre-SI і рге-S2 епітопи зовнішньої оболонки вірусу.
Важливою особливістю вакцинопрофілактики гепатиту В в умовах лікування ГД є необхідність контролю титру антитіл до HBsAg після завершення вакцинації. У разі зменшення титру антитіл нижче протективного рівня рекомендується бустерна вакцинація.
Комплексний підхід до профілактики гепатиту В у центрах ГД дозволить суттєво зменшити поширеність цієї інфекції, а також підвищити ефективність замісної терапії тХПН.
