Федір СМИРНОВ
Нефрологические хворі найбільше бояться короткого діагнозу «ХНН» (хронічна ниркова недостатність). До неї ведуть багато хронічні захворювання нирок — гломерулонефрит, пієлонефрит, полікістоз, діабетична нефропатія. Хворі на ХНН були приречені до тих пір, поки в широку медичну практику не увійшли гемодіаліз та трансплантація нирки. І те, і інше пов’язане зі значними матеріальними витратами, і тому сьогодні рівень цих медичних технологій вважається одним з показників розвитку медицини в державі. Але коли на міжнародних конференціях повідомляють про національних регістрах ниркової недостатності в різних країнах і демонструють карту світу, на території Росії на ній завжди замальовано сірим кольором — даних немає.
— Кожен раз, дивлячись на ці сірі тони, мені ставало гірко і соромно за країну, — каже головний нефролог Москви, керівник міського Нефрологічного центру, доктор медичних наук Наталія Аркадіївна Томіліна. — Адже ми працюємо, намагаємося допомогти цим хворим, а Росії на карті світу як би немає. От і вирішили ми, порадившись з головними нефрологами територій, з’ясувати, як все ж йдуть справи з гемодіалізом у нашій країні.
Методом опитування стали анкети, поширювані на регіональних семінарах, а також розсилаються поштою. На сьогоднішній день є дані практично по всіх суб’єктах Федерації. Картина вражає своєю строкатістю і в той же час переконує, що не все так погано в Росії, як дехто намагається подати, кажучи, що гемодіаліз у нас отримує один з 100 нужденних. Хоча, звичайно, ми з показником забезпеченості діалізом 41 на 1 млн населення відстаємо. Відстаємо не тільки від Японії та США (де ця цифра більше 600), Західної Європи (350-400), але і від наших колишніх союзників зі Східної Європи (150-200).
Безумовно, головна причина цього відставання криється в економічному становищі країни, яке коментарів не потребує. Кожен апарат «штучна нирка» коштує близько 20-25 тис. $, один сеанс з урахуванням витратних матеріалів обходиться в суму як мінімум 70-80 $, а кожен хворий ХНН повинен отримувати три таких сеансу в тиждень. До того ж ці пацієнти вимагають дорогих лікарських препаратів. Такі витрати для багатьох головних лікарів, що мають у своїх лікарнях діалізне обладнання, здаються малими, оскільки кошти на це централізовано не виділяють. Ось і доводиться часто чути від керівників охорони здоров’я: » Нам зараз не до гемодіалізу» або ще хлеще: «У нас немає хворих ХНН». В результаті дороге обладнання простоює, а хворі, які, зрозуміло, є в кожному регіоні, гинуть, не отримуючи життєво необхідної їм допомоги. Але, як показує аналіз статистики, багато, якщо не все, залежить від позиції місцевої влади.
У нормі кожен апарат «штучна нирка» повинен обслуговувати чотирьох хворих. Так от, є території, де на один апарат припадає не більше двох пацієнтів (Ленінградська, Мурманська, Калінінградська, Тамбовська області, Карачаєво-Черкеська Республіка). У Пензенській області і Республіці Тива гемодіаліз для хворих на ХНН і зовсім не проводиться. А ось в Московській, Кемеровської, Тюменської областях обладнання хоча і працює на «повну котушку», може забезпечити лише незначну частину хворих, які потребують гемодіалізу. Яка доля уготована іншим, можна тільки здогадуватися. Звичайно, наші нефрологи вміють до останнього «тягнути» пацієнтів, яким вже давно треба б почати робити гемодіаліз, але можливості медикаментозного лікування ХНН, на жаль, не безмежні.
На щастя, є регіони, керівники яких приділяють серйозну увагу гемодіалізу. Наприклад, Алтайський край, Омська, Володимирська, Свердловська області, Москва, С-Петербург. Плоди дає місцева ініціатива: майже у всіх з них практикується так звана подиализная оплата, коли лікарня отримує гроші, виходячи з середньої вартості гемодіалізу та кількості проведених процедур. У головних лікарів з’являється стимул використовувати обладнання по максимуму і, заощадивши гроші (розроблена, наприклад, технологія повторного використання діалізаторів), оновлювати його.
Досить напружене становище склалося у Москві. Тут всі витратні матеріали для гемодіалізу закуповуються централізовано, і гроші на це знаходяться навіть зараз, у часи кризи. Але закупівля нового обладнання, яка планувалася на 1998 рік, все ще тільки передбачається, а старе вже сильно зношене. Диализная техніка працює з перевантаженням, навіть у нічні години, чого взагалі-то бути не повинно. Всього в столиці на 138 апаратах отримують допомогу 576 осіб. Для порівняння — в Московській області при майже тій же чисельності населення ці цифри близько 25 і 100 відповідно.
Але в Москві крім працюють на знос апаратів міської мережі охорони здоров’я є і диализная техніка в федеральних і відомчих лікувальних закладах, до яких є маса питань. Ну чому, наприклад, пояснити, що в Науковому центрі серцево-судинної хірургії ім. А. Н.Бакулєва та Інституті хірургії ім А. В. Вишневського на наявних там у сумі 9 апаратах не лікується ні одного хворого? Абсолютно неефективно використовується техніка в госпіталі ГУВС і лікарні Центробанку, де в сумі на 7 апаратів «штучна нирка» припадає 9 хворих, у Медичному центрі управління справами Президента Росії (16 і 25 відповідно). У федеральних і відомчих медичних установах Москви при тому числі апаратів, як у міських лікарнях, вдвічі менше пацієнтів, які проходять гемодіаліз! І це розходження було б ще більшими, якби не робота НДІ трансплантології і штучних органів та Гематологічного наукового центру, де використання діалізної техніки близьке до оптимального.
Чому ж утворилася така прірва між міськими і федеральними медичними установами? Справа в тому, що деякі федеральні медичні центри, користуючись плутаниною у фінансуванні, вже давно навчилися «робити гроші» на платних медичних послугах. У їх число потрапив і гемодіаліз (ситуація, абсолютно немислима для цивілізованих країн!). Розцінки на одну процедуру фантастичні — близько 150$, і з лишком покривають її собівартість. Так що ефективне використання «штучної нирки» керівництву таких федеральних центрів не потрібно. Знайшлися 2-3 фірми, погодилися платити за своїх співробітників, — і то хліб! Між тим чергу потребують гемодіалізу хворих у Москві та області складає більше 100 чоловік, і навряд чи серед цих людей знайдеться хоча б один, хто зможе заплатити близько 2000$ в місяць за це «задоволення».
Навіть у нинішній кризовий час можна істотно поліпшити забезпеченість діалізом хворих ХНН. Головні нефрологи територій стверджують — якщо Моз Росії видасть наказ, що дозволяє на місцях використовувати «подиализную» систему оплати, про яку йшла мова вище, то гемодіаліз отримає потужний імпульс розвитку в багатьох регіонах. Необхідно розвивати і перитонеальний діаліз менш дорогий. Але він можливий лише там, де є достатня кількість обладнання для гемодіалізу, необхідного для «підстраховки». І нарешті, прийшла пора розібратися з ефективністю використання діалізного устаткування у федеральних центрах. Адже якщо його експлуатувати не так, як зараз, а по-господарськи, то їм можна забезпечити як мінімум Москву і Підмосков’ї, а то і декілька сусідніх областей. Для того щоб все це було реалізовано, великих витрат не потрібно. Потрібна лише добра воля керівництва Моз україни та органів охорони здоров’я територій. Ціною цих зусиль будуть сотні врятованих життів нефрологічних хворих.
