Гастродуоденальні кровотечі

СМОЛЕНСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ЛІКУВАЛЬНИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ГОСПІТАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ

Обговорено на методичній нараді

і рекомендована для занять

“22” грудня 2003р.

(Протокол №3)

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Тема: “ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНІ КРОВОТЕЧІ”

Методичну розробку

склав: Ю. І. ЛОМАЧЕНКО

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

(для студентів)

до практичного заняття на кафедрі госпітальної хірургії

Тема: «Гастродуоденальні кровотечі«

Тривалість заняття — 5 годин

I. План проведення заняття

№ п/п	Е т а п и з а н я т і я	Місце проведення	В р е м я
1	Участь в ранковій конференції лікарів клініки госпітальної хірургії	Конференц-зал кафедри	20 хв.
2	Організаційні заходи	Навчальна кімната	10 хв.
3	Перевірка вихідних знань по темі	-«-	20 хв.
4	Курація хворих	Палати, перев’язочна	50 хв.
5	Розбір хворих курируються	Палати	30 хв.
6	Обговорення теми заняття	навчальна палата	50 хв.
7	Контроль засвоєння матеріалу	-«-	20 хв
8	Тестовий контроль знань	-«-	15 хв.
9	Рішення ситуаційних задач	-«-	30 хв.
10	Визначення завдання до наступного заняття	-«-	5 хв.

II. Мотивація.

Гастродуоденальні кровотечі — одна з найбільш частих причин екстреної госпіталізації в стаціонари хірургічного профілю. На їх частку припадає близько 85% всіх шлунково-кишкових кровотеч. Синдром шлунково-кишкової кровотечі ускладнює перебіг багатьох захворювань травного тракту і може послужити причиною летального результату. Відсоток смертності від кровотеч у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту коливається від 3,5-7% (у США) до l4% (у Великобританії). У Москві, за даними А. А. Грінберга з співавт. (2000), частота кровотеч виразкової етіології за 10 років збільшилася в 1,5 рази. При цьому смертність як у нашій країні, так і за кордоном, практично не відрізняється від такої 40 років тому: помирають від 10 до 14% хворих (А. А. Грінберг з співавт.,1999; Ю. М. Панцырев, Д. Е. Федоров, 1999). В даний час збільшилася частка хворих похилого та старечого віку, їх число досягає 50%. Більшість складають літні пацієнти, які приймають нестероїдні протизапальні засоби з приводу патології суглобів (Е. В. Луцевич, І. Н.Бєлов, 1999). Особливо високих цифр досягає смертність при екстрених операціях на висоті кровотечі – вона в 3 рази вища, ніж при операціях, виконаних після його зупинки. Діагностичні і тактичні помилки на госпітальному етапі допускаються у кожного четвертого хворого, а серед померлих – їх можна виявити більш ніж у половини хворих (А. В. Горбашко, 1985; Е. В. Луцевич з співавт., 1991; В. К. Протасевич, 1995). Пізніше 24 год з моменту появи перших ознак кровотечі госпіталізується понад 50% хворих.

III. Цілі вивчення.

Студент повинен вміти (див. Пункт VII):

? оцінювати скарги хворого і діагностувати гастродуоденальні кровотечі за клінічними ознаками;

? докладно збирати анамнез, звертаючи особливу увагу на наявність і давність проявів гастродуоденальної кровотечі, можливий зв’язок з образом харчування та шкідливими звичками, прийомом медикаментозних засобів;

? виявляти в анамнезі перенесені захворювання та хронічні страждання, які можуть мати відношення до розвитку гастродуоденальної кровотечі;

? диференціювати причини гастродуоденальних кровотеч, беручи до уваги дані анамнезу;

? при огляді звертати увагу на положення хворого в ліжку, оцінювати стан його свідомості, забарвлення шкірних покривів, виявляти дихальні та гемодинамічні порушення, розширені підшкірні вени в області передньої черевної стінки;

? при фізикальному обстеженні оцінювати якості пульсу, виявляти зміна тональності кишкової перистальтики, наявність болючості або пухлиноподібних утворень в черевній порожнині за даними пальпації живота, зникнення печінкової тупості або її розширення, притуплення в пологих місцях черевної порожнини за даними перкусії;

? самостійно проводити та оцінювати результати пальцевого дослідження прямої кишки у хворих з шлунково-кишковими кровотечами;

? встановлювати ступінь тяжкості кровотечі;

? проводити оцінку результатів лабораторного обстеження (загального аналізу крові, гематокриту, дефіциту ОЦК, коагулограми);

? визначати загрозу рецидиву кровотечі та операційно-анестезіологічний ризик;

? проводити переливання препаратів крові і заповнювати супровідну медичну документацію;

? встановити назогастральний зонд і зонд Сингстекен-Блекмора, підготувати хворого до екстреного фібро – або видеоэзофагогастродуоденоскопическому дослідження;

? призначати крововозмещающую і гемостатичну терапію;

? виконувати перев’язки у оперованих хворих.

Студент повинен знати:

n кровотечі виразкового походження складають основну частину гастродуоденальних кровотеч – 45-54%;

n ом виразкового кровотечі частіше є виразки задньої стінки цибулини дванадцятипалої кишки, виразки малої кривизни шлунка, постбульбарные виразки;

n пенетрація виразок відзначається у 2/3 хворих, оперирующихся з приводу виразкових кровотеч;

n гострі виразки, ускладнені кровотечею, найчастіше (до 85%) локалізуються в шлунку;

n кровотеча може поєднуватися з перфорацією і виразковий стеноз, що ускладнює діагностику поєднаних ускладнень внаслідок атипового клінічного перебігу виразкових ускладнень;

n синдром Маллорі-Вейсса займає 1-е місце серед неязвенных кровотеч;

n в клінічному перебігу гастродуоденальних кровотеч виділяють прихований і явний періоди;

n мелена, поєднання важкого стану і короткого анамнезу кровотечі свідчать про масивної геморагії;

n фібро – або видеоэзофагогастродуоденоскопия – ведучий метод діагностики;

n у хворих в тяжкому стані фібро – або видеоэзофагогастро-дуоденоскопия повинна виконуватися в умовах операційної;

n ендоскопічний гемостаз, як правило, забезпечує тимчасову зупинку кровотечі і не виключає розвиток рецидивного кровотечі;

n 90% рецидивів виразкових кровотеч настає в найближчі 2-3 дні перебування хворих в стаціонарі;

n кровотеча небезпечно розвитком гіповолемії і, меншою мірою, – анемії;

n розчини гидроксиэтилированного крохмалю (рефортан, волекам, инфукол, стабизол, гекодез, хаес-стерил, волюмен) – препарати першого вибору при відшкодуванні гострої крововтрати;

n консервативне лікування частіше виявляється ефективним при кровотечі з гострих виразок та ерозій, пухлин і синдромі Маллорі-Вейсса;

n одним з принципів консервативного лікування є підтримка цілодобово рН шлункового вмісту на рівні 5,0-6,0;

n хірургічна тактика у хворих з зупиненими або ендоскопічно зупиненими виразковими кровотечами визначається ризиком розвитку рецидиву кровотечі;

n екстреному оперативному лікуванню підлягають хворі з кровотечами, не зупиненими ендоскопічно; рецидивами кровотечі у стаціонарі; у разі поєднання кровотечі з перфорацією виразки;

n екстрена операція на висоті кровотечі становить найбільшу загрозу для життя пацієнта.

IV-A. Базисні знання.

Анатомія органів верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Лекції з нормальної анатомії.

Хірургічна анатомія шлунка і дванадцятипалої кишки.

Лекції з топографічної анатомії.

Функції органів верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Лекції з фізіології, пропедевтику внутрішніх хвороб.

Порушення функцій органів верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Лекції з патологічної фізіології.

Іннервація шлунка і дванадцятипалої кишки.

Лекції з нормальної анатомії, топографічної анатомії.

6. Кровопостачання шлунка і дванадцятипалої кишки.

Лекції з нормальної анатомії, топографічної анатомії.

Морфологічні аспекти гастродуоденальних виразок.

Лекції з патологічної анатомії.

Патологія шлунка та дванадцятипалої кишки.

Лекції з терапії, факультетської хірургії,

патологічної анатомії.

Патофізіологія згортання крові.

Лекції з патологічної фізіології.

10. Кровотеча і методи його зупинки.

Лекції з загальної хірургії.

11.Показання та проведення гемотрансфузій, переливань кровозамінників.

Лекції з загальної хірургії.

IV-Б. Література за новою темою.

Основна:

Хірургічні хвороби / Під ред. М. І. Кузіна (ММА). Підручник МОЗ. – Вид-во “Медицина”, 2000.
Хірургічні хвороби / Підручник МОЗ. – Вид-во “Медицина”, 2002.
Хірургія / Під ред. Ю. М. Лопухіна, В. С. Савельєва (РГМУ). Підручник УМО МОЗ. – Вид-во “ГЭОТАРМЕД”, 1997.
Хірургічні хвороби / Під ред. К. Ю. Шевченка. Підручник МОЗ. – 2 томи. – Вид-во “Медицина”, 2001.
Практикум з оперативної хірургії та топографічної анатомії / О. П. Большаков. – Вид-во “Пітер”, 2001.
Онкологія / Н.Н.Трапезников, А. А. Шайн. Підручник МОЗ. – Вид-во “Медицина”, 1992.
Лекції за курсом госпітальної хірургії.

Додаткова:

Методична розробка кафедри по темі «Гастродуоденальні кровотечі».
50 лекцій з хірургії / Під ред. академіка В. С. Савельєва. – М.: Медіа Медика, 2003. – С. 250-263; С. 269-280.
Ломаченко Ю. І. виразкові Гастродуоденальні кровотечі: актуальність
проблеми та лікарсько-тактичні рішення (Клінічна лекція) // Вісник Смоленської медичної академії. – 2000. – №1. – С. 60-69.
Крилов А. А., Земляний А. Р., Михайлович Ст. А., Іванов А. В. // Невідкладна гастроентерологія: керівництво для лікарів (2-е изд.). – СПб: Питер Паблишинг, 1997. – Гл. 5. – С. 139-166.
Шпитальна хірургія: практикум / А. М. Игнашов, Н.В.Путовий. – СПб.: Пітер, 2003. – Гл. 8. – С. 337-394.

V. Питання для самопідготовки:

а) за базисним знань;

Анатомія органів верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
Функції органів верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і їх порушення.
Кровопостачання шлунка і дванадцятипалої кишки.
Іннервація шлунка і дванадцятипалої кишки.
Фізіологія акта травлення.
Згортання крові і його порушення.
Моніторинг фізіологічних функцій організму.
Нормальні величини лабораторних показників крові.
Етіологія і патогенез виразкової хвороби, симптоматичних виразок шлунка та дванадцятипалої кишки.

10. Диференціальна діагностика захворювань верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

б) за новою темою:

Характеристика ів виразкового кровотечі.
Характеристика ів неязвенного кровотечі.
Симптоми гастродуоденальної кровотечі.
Алгоритм діагностичних заходів при надходженні хворого в хірургічний стаціонар.
Фібро(відео)езофагогастродуоденоскопія як ведучий метод діагностики причини гастродуоденальних кровотеч.
Ендоскопічні способи гемостазу.
Класифікація активності виразкових кровотеч з Форресту.
Визначення об’єму крововтрати.
Опеределение ступеня тяжкості кровотечі.

10. Принципи консервативного лікування.

11. Показання і вимоги, що пред’являються до хірургічного лікування.

12. Визначення ризику рецидиву виразкових кровотеч.

13. Види оперативних втручань з приводу виразкової кровотечі.

14. Рентгеноангиохирургический метод зупинки гастродуоденаль-кових кровотеч.

VI. Зміст заняття.

1. Ускладнюються кровотечею:

гострі і хронічні виразки при виразковій хворобі, асоційованої і не асоційованої з Helicobacter pylori;
пептичні виразки в оперованого шлунку (після видалення виразок з або без ваготомії, після резекцій шлунка);
гострі і хронічні симптоматичні виразки (стресорні, виразки при різних патологічних станах і захворюваннях внутрішніх органів, ендокринні та медикаментозні).

Частіше кровоточать дуоденальні виразки задньої стінки цибулини і постбульбарные виразки. У шлунку частіше кровоточать каллезной виразки малої кривизни. Пенетрація виразок відзначається у 2/3 хворих, оперирующихся з приводу виразкових кровотеч. Серед виразкових ів кровотечі особливо виділяють виразки Дьелафуа, які розташовуються в так званих зонах “судинної ахіллесової п’яти” – 3-4 см від малої і великої кривизни, частіше в в/3 шлунка. У цих зонах первинні гілки шлункових артерій роблять дугоподібний вигин у підслизовому шарі. Утворюються виразки навіть гострого характеру ускладнюються масивним (профузним) кровотечею з аррозированной артерії.

2. До неязвенным ам кровотечі відносяться:

синдром Маллорі-Вейсса (розриви слизової оболонки і підслизового шару в зоні стравохідно-шлункового переходу, що виникають внаслідок блювання різного походження);
ерозії шлунка і дванадцятипалої кишки (симптоматичні пошкодження слизової – стресорні, ерозії при різних патологічних станах і захворюваннях внутрішніх органів, ендокринні та медикаментозні);
геморагічна гастропатия (“плаче кров’ю” шлунок Дьелафуа – крововилив шляхом діапедезу);
доброякісні пухлини і рак шлунка;
судинні мальформації (ангиодисплазии, або хвороба Дьелафуа);
прориви аневризм аорти, артерій шлунка, селезінкової артерії, панкреати-чних кіст у шлунок і дванадцятипалу кишку;
ерозивний дивертикуліт;
патологія жовчних шляхів з гемобилией;
пошкодження проглоченными сторонніми тілами і внаслідок травми живота;
хвороби крові і кровоносних судин (геморагічний васкуліт – хвороба Шенлейн-Геноха; тромбоцитопенічна пурпура – хвороба Верльгофа; ангиодисплазии при спадкових телеангіоектазіях – хвороба Рандю-Вебера-Ослера; васкуліти при колагенозах, сепсисі, алергії; гемофілія; лейкози).

3. У прихований період клінічного перебігу кровотечі відзначається симптомокомплекс гострої крововтрати (загальна слабкість, пітливість, запаморочення, серцебиття, спрага, непритомні стани або колапс), в явний період клінічного перебігу є кардинальні (абсолютні) ознаки шлунково-кишкової кровотечі (баріться або рідкий чорний з вугільним блиском кал – мелена, блювання кров’ю – гематомезис, блювота типу “кавової гущі”). Для фарбування калу в чорний колір достатньо наявності 50-80 мл крові в просвіті шлунково-кишкового тракту (С. М. Бова, 1967; Е. Моржатка, 1967). Мелена є показником масивності крововтрати і з’являється, коли крововтрата становить не менш 200 мл крові (О. Н.Минушкин, 2001). Після одноразового кровотечі мелена зберігається протягом 3-5 діб, позитивна реакція Грегерсена – 2-3 тижні (Ст. Д. Затолокін з співавт., 1990). Діагностичне значення мають: симптом Тейлора – посилення кишкових шумів, що пояснюється наявністю крові в просвіті шлунково-кишкового тракту; симптом Бергмана – зникнення болів, обумовлених наявністю виразки чи ерозій, внаслідок нейтралізації агресивного шлункового вмісту кров’ю, що надходить у просвіт шлунка та дванадцятипалої кишки.

4. Обов’язкові дослідження – загальний огляд; пальпація, перкусія та аускультація живота; визначення нижньої межі шлунка методом аускультаторной перкусії; загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; гематокрит; аналіз крові на дефіцит ОЦК; визначення групи крові та резус-фактора; пальцеве дослідження прямої кишки; при підозрі на поєднання кровотечі з перфорацією – оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.

Якщо є можливість, то слід виконати: біохімічний аналіз крові (насамперед, цікавлять показники загальний білок, сечовина, креатинін, глюкоза, білірубін, холестерин, АЛТ, АСТ), дослідження ЦВТ, УЗД черевної порожнини.

5. Фібро(відео)езофагогастродуоденоскопія – ведучий метод діагностики причини гастродуоденальних кровотеч. Інформативність – 85-93,5%, в перші 24 години – 98%. Чим більше крововтрата і виражено анемізації тканин, тим складніше локалізувати кровотечі. Дослідження неможливо виконати у хворих зі стенозами і рубцевими стриктурами стравоходу. Сучасні можливості ендоскопії визначаються наявністю ширококанальных операційних панэндоскопов, видеоэндоскопов, ендоскопічних видеокапсул, методик ендоскопічної ультрасонографії і доплерівської ультрасонографії.

6. Способи ендоскопічного гемостазу:

нанесення плівкоутворюючих (лифузоль, статізоль, гастрозоль, оксициклозоль) і клейових композицій (фибринный клей, МК-7, МІК-Т та ін), зрошення лікарськими сумішами (капрофером, етиловим спиртом, розчином азотнокислого срібла, адреналіном, пітуїтрин, андроксоном, феракрилом)
кліпування судин
лігування еластичними кільцями (speedband; Microvasive)
лігування эндопетлей (при екзофітних кровоточивих пухлинах на “ніжці”)
використання холодоагентів (фреон, хлоретил, хладон-12), ендоскопічних кріозондів, промивання шлунка через біопсійний канал ендоскопа крижаною водою (+4 градуси)
використання гідро – і діатермокоагуляції, термозондов різних конструкцій
лазерна фотокоагуляція і аргонно-плазмова коагуляція
ін’єкційний гемостаз, передбачає обколювання а кровотечі лікарськими сумішами і склерозування судини, що кровоточить (з цією метою застосовуються: етамзілат, розчин амінокапронової кислоти, розчин желатини, адреналін, абсолютний спирт, майодил, тромбін, варікоцід, этоксисклерол, клейові композиції)
комбіновані способи (поєднання ін’єкційного гемостазу з нанесенням плівкоутворюючих речовин; використання клейових композицій на додаток до методів фізичного впливу на кровотечі; поєднання ін’єкційного методу з методом термічного впливу або клипированием; поєднання різних ін’єкційних способів гемостазу)

7. Класифікація активності виразкових кровотеч з Форресту (Forrest):

F-I — активна кровотеча (Форрест-1)

F-Ia – струминне кровотеча, видимий судину, що кровоточить на дні виразки

F-Ib – капілярна кровотеча або у вигляді дифузного просочування

F-II — зупинилося кровотеча (Форрест-2)

F-IIa – видимий великий посудину тромбированный

F-IIb – фіксований кров’яний згусток без просочування крові

F-IIc – дрібні тромбированные судини у вигляді забарвлених плям (гематин на дні виразки або навколо неї)

F-III – відсутність стигм кровотечі в області можливого а кровотечі і в просвіті ендоскопічно оглянутих органів шлунково-кишкового тракту (Форрест-3)

8. Ступінь тяжкості кровотечі визначається за лабораторними та клінічними ознаками. Кровотеча підрозділяється на 4 ступеня тяжкості за класифікацією в. І. Стручкова і Е. В. Луцевича, на 3 ступеня тяжкості (легка, середня, важка) за класифікацією А. В. Горбашко.

Оцінка ступеня крововтрати

Лабораторні і клінічні ознаки	Ступінь крововтрати
Лабораторні і клінічні ознаки	Легка	Середня	Важка
Загальний стан хворого	Задовільний	Середньої тяжкості	Важке
Клінічні прояви	Слабкість, запаморочення, однократ-але кривава блювота, а при її відсутності – одноразово або двічі мелена, блідість шкірних покривів (судинний спазм).	Слабкість, запаморочення, обмо-рочное стан, холодний липкий піт, рясна одне-кратно або повторити-ряющаяся кривава блювота і мелена, рез-кая блідість шкір-них покривів.	Виражена слабкість, запаморочення в спокої, повторя-ющееся непритомний стан, профузна повторювана кривава блювота і мелена, різка блідість шкірних покривів і слизових, сплутана свідомість, блідість часто з ціанотичним відтінком або плямисті шкір-ві покрови (спазм судин змінюється дилатацією).
Кількість еритроцитів	Не нижче 3,5 х 10¹²/л	3,5-2,5 х 10¹²/л	Менше 2,5 х 10¹²/л
Гемоглобін	Не нижче 100 г/л	80-100 г/л	Менше 80 г/л
Пульс	До 80 в хвилину	80-100 у хвилину	Більше 100 в хвилину
Артеріальний тиск (систолічний)	Не нижче 110 мм рт.ст.	100-90 мм рт.ст.	Менше 90 мм рт.ст.
Гематокрит	Більше 30%	25-30%	Менше 25%
Дефіцит глобулярного обсягу	До 20% (1 л у хворого з масою тіла до 70 кг)	20-30% (1-1,5 л)	30% і більше (1,5-2,5 л)

За класифікацією Ю. О. Березова розрізняють компенсовану, субкомпенси-рованную і декомпенсовану крововтрати.

9. Методи визначення об’єму крововтрати:

1) За F. D. Moore (1959) — формула Мура

Ht₁ — Ht₂

Об’єм крововтрати =ОЦК₁

Ht₁

ОЦК₁– належний ОЦК (по таблиці: складає 7% від маси тіла у чоловіків;

6,5% — у жінок)

Ht₁ – належний гематокрит (по таблиці: 40-48%)

Ht₂ – фактичний гематокрит

2) За індексом Алльговера (Алльговера-Буррі) – індекс гіповолемічного шоку, шоковий індекс (M. Allg?wer, C. Burri, 1967)

Індекс шоку = Пульс : ПЕКЛО (норма — 0,5)

Індекс шоку	Обсяг крововтрати, у % ОЦК	Обсяг крововтрати, в літрах
0,75	9	0,5-0,7
1,0	18	0,8-1,0
1,5	30	1,3-1,7
2,0	38	1,6-2,1

3) По таблиці Р. А. Барашкова (журнал “Вісник хірургії”, 1956, №3)

4) За номограмою А. Т. Старовера (журнал “Анестезіологія та реаніматологія”, 1979, №1)

5) З розведення крові поліглюкином або розчином Рінгера

6) Методом тетраполярной реографії

7) З допомогою еритроцитів, мічених ⁵¹Cr, або радіоактивного альбуміну, міченого ізотопом ¹³¹I

10. Принципи консервативного лікування:

Постановка зонда – індикатор рецидиву кровотечі,
Строгий постільний режим (до появи калу звичайного пофарбування)
Холод на епігастральну область (перші добу – по 2 години 3 рази, протягом двох годин – по 20 хвилин з 10-хвилинними перервами)
Лікування препаратами гемостатичного дії через шлунковий зонд або per os, а також введення в/м (вікасол, дицинон) і в/в (дицинон, амінокапронова кислота, контрикал, гордокс, тразилол)
Інфузійно-трансфузійна терапія гострої крововтрати (переслідує дві головні задачі: усунення гіповолемії і поліпшення кисневотранспортної функції крові).
Альтернатива гемотрансфузій – ентеральне зондове харчування (зонд встановлюється ендоскопічно, переважно в тонку кишку за зв’язки Трейца, використовуються поживні суміші: енпіти, оволакт та ін)
Принципово важливим вважається підтримання цілодобово рН шлункового вмісту, рівного 5,0-6,0 (призначаються антацидні препарати, блокатори Н₂?рецепторів гістаміну, інгібітор “протонового насоса” обкладальних клітин, препарати сандостатина)
При зупиненому кровотечі — охолоджений протертий стіл 1а або дієта Мейленграхта, з 4-5 доби – стіл 1 за Певзнером

11. Показання до екстреної операції (виконується в перші 6 годин) поєднання кровотечі з перфорацією виразки, неостановленное кровотеча, рецидив кровотечі після її зупинки консервативними методами.

Показання до операції у ранні терміни (виконується після передопераційної підготовки протягом 12-48 годин): загроза рецидиву кровотечі.

Терміни виконання операції у хворих з гастродуоденальними кровотечами можуть визначатися наступним чином:

1) шляхом залучення досвідчених хірургів (експертний підхід) – заснований на практичному досвіді, лікарської інтуїції та знаннях ознак нестійкого і стійкого гемостазу;

2) з урахуванням алгоритмів клінічних рішень або даних прогнозування загрози рецидиву кровотечі з табличним і комп’ютерним вирішальним правилами;

3) за оцінкою сукупності ендоскопічних критеріїв з урахуванням ретро-спективной статистики рецидивів кровотеч. Наприклад, згідно з рекомендаціями Н.М.Кузіна з співавт. (1994), хірургічна тактика у хворих з виразковими кровотечами полягає в наступному:

Активність кровотечі за класифікацією Форреста	Хірургічна тактика
F-Ia	Екстрена операція
F-Ib	Ендоскопічний гемостаз, виконання операція в перші 6 годин перебування хворого в стаціонарі
F-IIa	Рецидив кровотечі в перші 30 годин зазначається у 78,5% випадків, тому рекомендується операція протягом 24 годин
F-IIb	Рецидив кровотечі в перші 2-3 діб спостерігається в 42,8% випадків, тому рекомендується операція протягом 48 годин
F-IIc	Рецидив кровотечі відзначається в 3,8% випадків, тому рекомендується консервативне лікування і при показаннях – планова операція
F-III	Планова операція

Вимоги до оперативного лікування:

кровотечі переважно видалити, що забезпечує остаточний гемостаз і надійно попереджає рецидив кровотечі
по можливості має бути гарантоване лікування від захворювання
обсяг операції обирається з урахуванням операційного ризику (життє-забезпечує характер операції), особистого досвіду хірурга в шлункової хірургії
операція повинна бути проведена в максимально короткі терміни, що досягається залученням на операцію найбільш досвідчених хірургів.

12. Визначення ризику рецидиву виразкових кровотеч може здійснюватися з урахуванням ознак нестійкого і стійкого гемостазу, а також з використанням табличних і комп’ютерних алгоритмів прогнозування. Наприклад, проф. В. І. Затєвахіна з співавторами запропонував вважати абсолютними ознаками загрози рецидиву виразкового кровотеченияналичие великий каллезной виразки (більше 3 см в діаметрі) і показники гемоглобіну при надходженні хворого в стаціонар нижче 50 г/л. Визначення відносних ознак загрози рецидиву виразкового кровотечі проводиться за наступною вирішального правила:

Показник	Критерій	Бали
Клінічна характеристика інтенсивності кровотечі	Висока інтенсивність крововтрати або колапс в анамнезі	1
Ендоскопічна характеристика гемостазу	Будь-яку кровотечу, зупинене ендоскопічно або наявність тромбованих судин у виразці, або виразка, прикрита згустком крові (тромбом)	1
Ендоскопічна характеристика виразки	Діаметр понад 1,3 см для виразки шлунка і діаметр понад 0,8 см для виразки 12-палої кишки	1
Примітка. 1) Рецидив кровотечі прогнозується при наявності 2 або 3 балів. 2) Терміни дії прогнозу – перші 10 діб від моменту надходження хворого в стаціонар.

13. Види операцій з видаленням а кровотечі:

Клиноподібна резекція шлунка
Резекція шлунка за одним із способів Більрота
Стовбурова або селективна ваготомія з пилоропластикой після висічення виразки
СПВ після висічення виразки
СПВ + пилоропластика + висічення виразки
Антрумэктомия, стовбурова ваготомія з видаленням виразки
Радикальна дуоденопластікі (способи видалення дуоденальної виразки)

Види операцій без видалення а кровотечі

Перев’язка основних артерій шлунка
Прошивання а кровотечі (гострої виразки, судини у виразці) — у 50% таких випадків настає рецидив кровотечі внаслідок прогресуючого некрозу в патологічному вогнищі і аррозии того ж судини.

14. Рентгеноангиохирургический метод гемостазу застосовується в лікувальних установах, оснащених рентгеноангиохирургическим кабінетом.

Показання: у тяжкохворих з високим ризиком операції.

Етапи виконання:

1-й – целіакографія;

2-й – селективна катетеризація однієї з шлункових артерій;

3-й – емболізація артерії (ендоваскулярна оклюзія) эмболами з сін-

тетической губки, гідрогелю, особливими спіралями і т. п.

VII. Схема обстеження хворого.

При виявленні скарг особливу увагу звернути на домішки крові в блювотних масах (у вигляді прожилок червона кров, темна рідка або у вигляді згустків, кольору «кавової гущі»); характер калових мас і наявність в них крові (чорного кольору неоформлений, кал або кал з прожилками свіжої крові на поверхні); самопочуття хворого (запаморочення, слабкість, непритомність, підвищена пітливість, прискорене серцебиття, спрага).

Збираючи анамнез захворювання і віддалений анамнез, особливу увагу звернути на перебіг захворювання і призводять до його розвитку фактори:

давність останнього погіршення самопочуття, ймовірну причину його появи на думку хворого (нерегулярність харчування, якісна і кількісна характеристика їжі, частий прийом алкоголю, нервово-психічні перенапруження, отруєння тощо);
терміни розвитку блювоти, її кратність, кількість виділилася крові;
терміни появи зміни консистенції та забарвлення калу, кратність мелены;
наявність виразкового анамнезу» і шлунково-кишкових кровотеч в минулому, перенесених захворювань печінки, кишечника, хвороб крові (підвищена кровоточивість, синці), захворювань легенів, спадкової схильності;
зловживання алкоголем, лікування стероїдними гормонами та іншими медикаментами, які можуть викликати виразки;
попередні обстеження та їх результати (дослідження кислотності шлункового вмісту, рентгенологічне дослідження, гастроскопія); проводилося раніше лікування (амбулаторне, стаціонарне, санаторно-курортне, оперативне та їх ефективність);
побутові умови, характер харчування, куріння.

При фізикальному обстеженні звернути увагу на загальний стан хворого (ступінь тяжкості), яке визначають за такими даними:

1) колір шкірних покривів, слизових (воскова блідість, з жовтяничним відтінком, ціаноз, наявність синців, крововиливів);

2) частота і повнота пульсу, висота артеріального тиску;

3) дані дослідження органів черевної порожнини: наявність пігментації шкіри, розширених підшкірних вен черевної стінки («голова медузи»), «жаб’ячий живіт», наявність пальпуємій пухлини в епігастрії, збільшеної печінки, селезінки; розширення меж шлунка, притуплення в пологих місцях (при наявності рідини в черевній порожнині).

Необхідно оглянути вміст блювання (при необхідності провести зондування шлунка) і калові маси, виконати пальцеве дослідження прямої кишки (для оцінки консистенції та забарвлення калу, виявлення гемороїдальних вузлів або пухлини прямої кишки, визначення болючості і нависання передньої стінки прямої кишки).

При виявленні ознак гастродуоденальної кровотеченияследует вдаватися до наступним додатковим лабораторним і інструментальним методам діагностики:

1) загальний аналіз крові (наявність анемії, зміна лейкоцитарної формули при лейкозах); повторне визначення еритроцитів і гемоглобіну;

2) визначення гематокриту, ОЦК, ЦВТ – для визначення ступеня крововтрати;

3) дослідження згортальної та протизгортальної систем крові (підвищена кровоточивість, зменшення числа тромбоцитів при хворобах крові);

4) фібро(відео)езофагогастродуоденоскопія (для виявлення а кровотече-ня і виконання ендоскопічного гемостазу);

5) оглядова рентгеноскопія органів черевної порожнини, рентгеноскопія стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки і грудної клітки (при необхідності);

6) УЗД черевної порожнини (при необхідності);

7) біохімічний аналіз крові (насамперед, цікавлять показники загальний білок, сечовина, креатинін, глюкоза, білірубін, холестерин, АЛТ, АСТ);

моніторинг газів артеріальної крові (у пацієнтів у важкому стані).

VIII. Ситуаційні задачі.

1. Хворий 50 років пред’являє скарги на слабкість, запаморочення, фарбування калу в чорний колір. Вважає себе хворим з 8 годин ранку поточного дня. З анамнезу встановлено, що протягом 10 років страждає на виразкову хворобу з локалізацією виразки в дванадцятипалій кишці.

Стан хворого відповідає середнього ступеня тяжкості, відзначається деяка блідість шкірних покривів. Дихання спокійне. Пульс – 96 ударів на хвилину, ритмічний. АТ – 100/70 мм рт.ст. Язик вологий. Живіт м’який, при пальпації – безболісний, патологічних утворень не пальпується. Перитонеальні симптоми негативні. Печінкова тупість збережена. Вислуховується Перистальтика кишечника. В аналізі крові: ер. — 3,7х10¹²/л; Нв – 103 г/л; Цв.п.- 0,83; лейкоцити – 10,6х10⁹/л Гематокрит 30%.

Про яке захворювання слід думати і які додаткові дослідження необхідно виконати, щоб уточнити діагноз і планувати лікування? Встановіть ступінь важкості шлунково-кишкової кровотечі.

Еталон відповіді. Ймовірний діагноз – “Виразкова хвороба з локалізацією виразки в дванадцятипалій кишці, ускладнена гастродуоденальних кровотечею середнього ступеня тяжкості”. Для уточнення діагнозу і планування лікування необхідно провести пальцеве дослідження прямої кишки; виконати екстрену фібро(відео)эзофаго-гастродуоденоскопию; опредить групу крові і резус-фактор; дефіцит об’єму циркулюючої крові та її компонентів. Середня ступінь тяжкості кровотечі встановлена по оцінці стану хворого, значень показників артеріального тиску, пульсу, гематокриту.

2. Хворий 56 років поступив в стаціонар з проявами гастродуоденальної кровотечі. При екстреному фиброэзофагогастродуоденоскопическом дослідженні на малій кривизні шлунка виявлено кратероподібне виразка, діаметром до 3 см, з нерівними щільними краями, на дні якого фіксований червоний кров’яний згусток без просочування крові з-під нього. В просвіті шлунка – змінена кров.

Про яке захворювання слід думати? Визначте активність кровотечі за класифікацією Форреста. Яке лікування показано хворому?

Еталон відповіді. В даному випадку слід проводити диференційний діагноз між хронічною виразкою шлунку і рак шлунка або виразкою з ознаками малігнізації. Активність кровотечі за класифікацією Форреста – F-IIb. Є загроза рецидивного кровотечі, тому хворому слід пропонувати оперативне втручання в ранні терміни. Згідно з рекомендаціями Н.М.Кузіна з співавт. (1994) в подібних випадках виразкового кровотечі у 42,8% хворих спостерігаються рецидиви кровотечі в перші 2-3 доби, тому операцію бажано виконати в перші 48 годин. У передопераційному періоді показана інтенсивна терапія, спрямована на попередження рецидивного кровотечі, заповнення дефіциту ОЦК. На період передопераційної підготовки доцільно встановити назогастральний зонд – індикатор можливого рецидивного кровотечі. Переважний обсяг операції при хронічній виразці шлунка – резекція шлунка за одним із способів, при малігнізірованій виразки і рак шлунку – гастректомія.

3. Хворий 42 років поступив зі скаргами на повторювані блювоти, наростання загальної слабкості, поява запаморочення. Вважає себе хворим 6 годин. Погіршення стану пов’язує з прийомом алкогольних напоїв. У вмісті з шлунка при повторної блювоти хворий відзначив наявність крові і кров’яних згустків, що викликало тривогу і стало приводом для звернення за медичною допомогою. При проведенні екстреної фіброезофагогастродуоденоскопіі в зоні стравохідно-шлункового переходу виявлений дефект слизової лінійної форми, розміром 1,5 см х 0,5 см, виконаний червоним кров’яним згустком з просочування крові з-під нього. В просвіті шлунка – малоизмененная кров. Проведений ендоскопічний ін’єкційний гемостаз.

Еталон відповіді. Діагноз – “Синдром Маллорі-Вейсса. Активне стравохідно-шлункова кровотеча”. Активність кровотечі за класифікацією Форреста – F-Ib. Хворому показано ФЕГДС-контроль і консервативне лікування, спрямоване на попередження рецидивного кровотечі і заповнення дефіциту ОЦК.

ВАМ ТАКОЖ МОЖЕ СПОДОБАТИСЯ

Пневмонії у новонароджених дітей

Місячні під час вагітності

Хронічний гепатит лікуватимуть швидше