Механізм сечогінного ефекту діуретиків визначається місцем (точкою) їх дії в канальцях нирок
Точкадодатки 1 — проксимальні ниркові канальці, де реабсорбується до 80% профильтровавшейся сечі (облігатна реабсорбція). Активна реабсорбція натрію з просвіту канальців супроводжується, в силу осмотичних законів, пасивним рухом води. Сеча є изотоничной по відношенню до плазми. На цій ділянці нефрона діють осмотичні діуретики та інгібітори карбоангідрази. Перші підвищують осмолярність канальцевої рідини і, таким чином, знижують реабсорбцію води. Другі, блокуючи карбоангидразу в епітелії проксимальних канальців, які призводять до зменшення обміну іонів водню (у зв’язку зі зниженням їх утворення) на іони натрію. Внаслідок порушення реабсорбції натрію незначно підвищується діурез.
Точкадодатки 2 — висхідне коліно петлі Генле. В цьому відділі ниркові канальці непроникні для води, але спостерігається активний транспорт в канальцевые клітини іонів хлору, за якими слідують електростатично пов’язані з ними іони натрію (до 40%), підвищують осмотичний тиск в мозковій речовині нирки. Це створює умови для реабсорбції вільної води в низхідній частині петлі Генле, непроникною для іонів натрію. Активний транспорт іонів хлору і натрію у висхідному коліні петлі Генле інгібується петлевими діуретиками. В результаті зменшується осмотичний градієнт між кірковим і мозковим
речовиною, значно знижується реабсорбція води, що призводить до утворення великого об’єму сечі.
Точкадодатки 3 — кірковий розводящий сегмент петлі Генле, де реабсорбується до 5-7% натрію. На цій ділянці нефрона діють тіазидні діуретики, що зменшують реабсорбцію натрію.
Точкадодатки 4 — дистальні канальці, у яких іони натрію обмінюються на іони калію і водню під регулюючим контролем минералокортикоидного гормону альдостерону. Діуретики, які діють на цій ділянці (триамтерен, амілорид, спіронолактон), отримали назву калійзберігаючих, оскільки сприяють зменшенню обміну натрію на калій і призводять до затримки останнього в організмі.
Вираженість сечогінного ефекту препарату визначається його здатністю порушувати реабсорбцію натрію і води. Клінічно важливо диференціювати діуретики в залежності від їх натрійуретичного ефекту.
Потужнодіють (потужні, петльові) діуретики— фуросемід, буметанид, торсемид, этакриновоя кислота — збільшують екскрецію натрію на 20-30 %. При цьому зі збільшенням дози препарату сечогінний ефект зростає. Дія петльових діуретиків не залежить від функції нирок і зберігається навіть при клубочковій фільтрації менше 10 мл/хв.
Помірнодіючідіуретики — тіазидні (гідрохлортіазид та ін) і «тиазидоподобные» (хлорталідон, клопамид, індапамід) — підвищують екскрецію натрію на 5-10%. Посилення діуретичного ефекту при збільшенні їх доз відбувається в дуже обмеженому діапазоні, при подальшому збільшенні дози діурез не підвищується. Ефект цих препаратів залежить від функції нирок і послаблюється при зниженні клубочкової фільтрації менше 30 мл/хв.
Слабодіючідіуретики — триамтерен, амілорид, спіронолактон — підвищують екскрецію натрію в межах 5%. Оскільки в дистальних ниркових канальцях реабсорбція іонів натрію відносно невелика, препарати, що діють в цій області, не можуть викликати значний діуретичний ефект. Їх раціонально призначати у поєднанні з більш сильними діуретиками для зниження втрати калію.
Антигіпертензивнудіюдіуретиківпов’язано з двома основними механізмами:
1) Зменшення вмісту натрію, і, отже, об’єму рідини в організмі. В перші 4-6 тижнів лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ) антигіпертензивний ефект діуретиків обумовлений зменшенням вмісту натрію і позаклітинної рідини. Початковий діурез призводить до зниження об’єму циркулюючої крові (ОЦК) на 10-15 % і маси тіла. У цей період відзначається зменшення серцевого викиду (СВ), яке супроводжується зниженням артеріального тиску (АТ). Проте в подальшому спостерігається тенденція повернення ОЦК і СВ до початкових величин. Після різкого припинення прийому діуретиків (особливо петльових) ОЦК і маса тіла швидко зростають і можуть навіть перевершити вихідні значення.
2) Вазодилатирующий ефект діуретиків незалежно від натрійурезу. Встановлена двофазна реакція судин на прийом тіазидних діуретиків: спочатку збільшення, потім в зниження судинного опору. При в/в введення петльових діуретиків відзначається зниження загального периферичного судинного опору і постнавантаження, а також дилятація вен із зменшенням переднавантаження ще до виникнення діуретичного ефекту, що пов’язано зі стимуляцією синтезу ПГ-Е2 всудинній стінці. Ряд діуретиків впливають на транспорт іонів у гладком’язових клітинах судин. Так, тіазидні діуретики зменшують транспорт іонів кальцію, а петльові — внутрішньоклітинний вміст іонів натрію, що призводить до зниження їх реактивності, зокрема, послаблюють прессорную реакцію у відповідь дію катехоламінів. Набряк стінки судин при АГ може бути однією з причин підвищеного периферичного судинного опору. Зменшення набряклості стінок артеріол під впливом діуретиків призводить до зниження судинного опору та артеріального тиску.
