M. Masarani і R. Cox
Введення
Лікування пацієнтів з хронічним болем являє дилему для всіх практикуючих лікарів. Однією з найбільш прикрих клінічних ситуацій для урологів є лікування пацієнта з хронічною тестикулярної болем. Аналізу характеристик та причин інших видів синдрому хронічного болю, особливо хронічної поперекової болю, присвячені великі доповіді. Незважаючи на це, існує дуже мало публікацій про етіологію та лікуванні орхиалгии.
Визначення
Хронічна орхиалгия — періодична або постійна одностороння або двостороння тестикулярних біль, існуюча протягом б 3 місяців і є значною перешкодою для нормальної життєдіяльності пацієнта, тим самим змушуючи його звертатися за медичною допомогою (1).
Патофізіологія
Патофізіологія орхиалгии не ясна. Була описана сенсорна (афферентная) іннервація яєчка і придатків яєчка (2). Біль, що виникає в яєчку і придатках яєчка, переноситься автоматичними і соматичними волокнами, що супроводжують внутрішні насіннєві судини. Ці волокна потім переносяться в статевий гілка генитофеморального нерва і клубово-пахового нерва. Автономний приплив волокон з яєчка розподіляється по пресакральным нервових вузлах Т10-12 сегментів, тоді як відмінні від них волокна з придатків яєчка розподіляються по T10-L1 сегментами (T — грудний хребець, L — поперековий хребець) (2). Соматичні волокна з парієтального і вісцерального шарів вагінальної і кремастерних оболонок переносяться статевої гілкою генитофеморального нерва в L 1, 2 (3). Можливо, існує прихований альтернативний автономний шлях для тестикулярної болю (4). Експерименти на тваринах показують, що великі нервові вузли швидше забезпечують домінуюче надходження симпатичного і парасимпатичного еферентного вхідного сигналу в яєчко, ніж у насіннєве сплетіння. Теоретично, якщо біль дійсно тестикулярних, а не відображена, то блокада сім’яного канатика або поділ мошоночной і насіннєвий гілок генитофеморального і клубово-пахового нерва має призвести до її ослаблення. Таким чином, є пацієнти, при лікуванні яких пахова денервация або підшкірна блокада виявляються неефективними, але біль слабшає в результаті блокади тазового нерва. Можливість усунути тестикулярную біль допомогою перипростатического застосування місцевих анестетиків співвідноситься з тим, що тазове сплетіння доставляє нервовий вхідний сигнал в яєчко.
Відображена біль
Біль може виникати спочатку в соматичних структурах того ж сегментарного нервового припливу, що і уражену ділянку. Наприклад, всі урологи спостерігали орхиалгию, викликану наявністю каменів у середній частині сечоводу. Тестикулярную біль у цьому випадку можна пояснити тим, що сечовід стикається з генитофеморальным нервом на рівні 4-го поперекового хребця (5). Найімовірніше, сечоводо автономні аферентні сигнали з того ж соматичного сегмента (L1, 2) переходять у тестикулярные аферентні сигнали в автономних нервових вузлах, «направляючи» відчуття болю у яєчко (6). Радикуліт найбільш ймовірна причина відображеної орхиалгии, хоча підтверджують це достовірних фізичних ознак або досліджень з використанням методів візуалізації немає. Yetes визнав, що ниючий біль в паху і яєчку можуть бути викликані відображеної болем з дегенеративних ушкоджень нижнього і верхнього грудного, поперекового відділів хребта. Це легко пояснюється за допомогою сегментарного співвідношення (6). До інших причин відображеної мошоночной болю відноситься тунельна невралгія генитофеморального або клубово-пахового нерва (7). Тендиніт на місці прикріплення пахової зв’язки до лобкового туберкулу може призвести до появи тестикулярної болю (1). Невелика непряма пахова грижа може дратувати статеву гілка генитофеморального нерва (6). В кінцевому рахунку, так званий «орхіт внаслідок самопрощупывания», викликаний частим здавленням яєчка чоловіком невротичного типу, надмірно стурбованим можливим розвитком раку яєчка, може нагадувати відображену біль (8).
Етіологія
До причинним фактором хронічної орхиалгии можуть бути віднесені інфекційне захворювання, пухлина, пахова грижа, гідроцеле, сперматоцеле, варикоцеле, відображена біль, травма і попередні хірургічні операції, наприклад, грижосічення, вазектомія або інші процедури на мошонці (1). Приблизно у 25% пацієнтів з хронічною орхиалгией очевидна причина болю відсутня (1). Були встановлені схожості з психогенним характером пацієнта з поперековим болем (9). Психологічні тести часто виявляють глибокі клінічні депресивні відхилення, хоча такі пацієнти часто заперечують наявність будь-яких депресивних симптомів і все звалюють на біль (9).
Діагностика
Пацієнти, які страждають орхиалгией, зазвичай скаржаться на здавлюючий, глибоку біль у яєчку, «як на наступний день після того, як вас вдарили в пах», часто двосторонню або виникає то з одного, то з іншого боку, періодичну і найчастіше пов’язану з болем у попереку (9). Іноді пацієнт повідомляє, що за відчуттями здається, що яєчко здавлена нижньою білизною в області промежини, але це відчуття не зникає після того, як пацієнт поправляє штани. Напад болю, як правило, виникає при заняттях певними видами діяльності, наприклад, при тривалих поїздках на автомобілі або в положенні сидячи без опори (9). Іноді при фізичному обстеженні може бути виявлений очевидний болю, але, як правило, при медогляді у пацієнтів не виявляють яких-небудь відхилень. Повна, детальна історія хвороби та фізичне обстеження — кращий спосіб виявлення пацієнтів з хронічною орхиалгией. Відсутність об’єктивних даних (крім болю) в результаті фізичного обстеження повинно попередити уролога про можливість наявності синдрому хронічного болю (10), але це не повинно спонукати його до проведення додаткових діагностичних процедур в спробі виявити неіснуюче патологічний стан. У 1964 р. в Медичному Центрі Збройних Сил імені Уолтера Ріда Col. Edward Gartman сказав наступне з приводу мошоночной болю, етіологія якої не може бути встановлена (цитата наводиться в (9)): «…ці призовники приїжджають з ферм, думаючи, що можуть впоратися з чим завгодно. Через кілька днів проходження основного курсу бойової підготовки вони починають приходити на прийом до лікаря з скаргами на біль в яєчках. Ми не бачимо ніяких відхилень і повертаємо їх до виконання своїх обов’язків…»
Потрібно ультрасонографічне дослідження мошонки пацієнтам з нормальною мошонкою?
Часто, коли діагноз не можливо поставити, ґрунтуючись на історії хвороби та результати фізичного обстеження, проводиться ультрасонографічне дослідження мошонки. В основі рішення проводити цю процедуру лежить побоювання лікаря і пацієнта упустити приховане новоутворення. Van Haarst та ін. (11) досліджували результати ультрасонографічного дослідження мошонки у 111 пацієнтів з мошоночной болем, фізичне обстеження яких не виявило у них яких-небудь відхилень.
Вчені виявили 12 пацієнтів з кістою придатка яєчка розміром 0.5 см, 3 пацієнтів з субклінічним варикоцеле і 1 пацієнта з гипоэхогенным ушкодженням яєчка з того боку, де біль була відсутня. Маркери пухлини яєчка у цього пацієнта були нормальними. Ушкодження яєчка не змінювалася протягом періоду пильної лікарського спостереження, що тривав більше 1 року. Результати ультрасонографічного дослідження решти пацієнтів відповідали нормі. Cormiter та ін. (12) вивчали результати 3019 ультрасонографий, проведених при діагностичній оцінці травми мошонки, безпліддя, гідроцеле, кісти придатка яєчка, контралатеральной мошоночних утворень і постійної мошоночной болю. Дослідники не вказали, скільком пацієнтам ультрасонографія була проведена внаслідок наявності мошоночной болю, але у п’яти пацієнтів була непрощупываемая пухлина яєчка. Хоча ці вчені припустили, що постійна мошоночная біль може бути ознакою злоякісного освіти, і тому потрібне проведення ультрасонографії мошонки, ми вважаємо, що подібні клінічно приховані радіологічні відхилення зазвичай є випадковістю, а не причиною мошоночной болю. Мошоночная біль не є синонімом мошоночной патології. Лікарі повинні знову навчитися довіряти своїм вмінням проводити фізичне обстеження мошонки. Якщо не брати до уваги економічний фактор і навантаження на лікарів-радіологів, шкода від застосування такого простого і швидкого методу діагностики, як ультрасонографія, не великий. Головним показанням до проведення цієї процедури є потреба пацієнта і лікаря переконатися у відсутності серйозних патологічних характеристик.
Лікування
На жаль, лікування хронічного болю є складним, тривалим і розчаровує процесом як для урологів, так і для самих пацієнтів. Важливо своєчасне виявлення таких пацієнтів, при цьому слід нехтувати старими, неефективними діагнозами.
Консервативне лікування
Рекомендується змінити звички, що призводять до розвитку хронічної орхиалгии (постава і фізична напруга), а також використовувати мошоночную суспензію (9). Деякі лікарі радять пройти як мінімум місячний курс лікування нестероїдними протизапальними засобами, можливо, в поєднанні з оральними антибіотиками (1). Одні вважають за краще застосовувати антибіотики тетрациклінової групи, щоб вилікувати можливу хламідійну або Ureaplasma інфекцію, тоді як інші віддають перевагу хінолонів. Поки клінічна зв’язок між депресією і хронічним болем залишається неясною, стан багатьох пацієнтів покращиться при випробуванні антидепресантів у низьких дозах (10). Важливо почати прийом ліків з низької дози перед сном і титрувати її в залежності від реакції кожного конкретного пацієнта на даний препарат. Такий підхід дозволяє зменшити такі побічні ефекти, як седація та дезорієнтація: саме із-за цих факторів багато пацієнти припиняють приймати ліки до того, як буде досягнутий терапевтичний ефект. Доксепін і амітриптилін (початкова доза — 25-50 мг) при лікуванні хронічного болю володіють рядом переваг порівняно з трициклічними антидепресантами. Якщо біль не проходить, слід проконсультуватися з анестезіологом, що спеціалізуються на селективних нервових блокад. Комплексний догляд має вирішальне значення, тому доступ в клініку з лікування болю допоможе досягти терапевтичного успіху. Можна спробувати застосувати блокаду сім’яного канатика з використанням суміші 6 мл 1-відсоткового лигнокаина без адреналіну та 1 мл метилпреднізолону (40 мгмл) (1). При лікуванні пацієнтів, які отримали тривале ослаблення болю після підшкірної блокади,
можна використовувати метод вичікування, тоді як у випадках тимчасового полегшення болю можна розглянути повторне проведення блокади сім’яного канатика (1). Багатьом пацієнтам з хронічною мошоночной болем допоміг черезшкірне електричний стимулятор нервовий (ЧЭНС) (10). Випробування ЧЭНС протягом 1-3 місяців безпечно і потенційно корисно. Як показують дослідження цього приладу відносно поперекової болю, 83% пацієнтів стверджують, що завдяки використанню ЧЭНС біль слабшає (10). Zorn та ін. (4) повідомили про свій досвід освіти нервової блокади в області тазового сплетіння під місцевою анестезією і під контролем трансректальной ультрасонографії у випадках хронічної орхиалгии. З 8 пацієнтів у 6 повністю, але лише тимчасово біль зникла. Ці дослідники встановили, що стосовно хронічної орхиалгии ефективна перипростатическая нервова блокада з використанням локальної анестезії і стероїду в області тазового сплетення, яке розташовується перед прямою кишкою в простатовезикальном з’єднанні. Вони також показали, що швидше тазове сплетіння, ніж насіннєве, іноді доставляє домінуючий симпатичний і парасимпатический эфферентный вхідний сигнал до яєчка. Розташування цих нервів може пояснити зв’язок між тестикулярної болем і запаленням передміхурової залози або поява тестикулярної болю після хірургічної операції. Іноді, тендиніт, викликаний введенням пахової зв’язки в лобковий туберкул, може бути помилково прийнятий за тестикулярную біль. При лікуванні цього стану зазвичай ефективно введення суміші лигнокаина і стероїду в туберкул та зв’язку. І на закінчення слід зазначити, що уролог повинен знати про вторинної болю, що виникає у пацієнтів з хронічною орхиалгией.
Хірургічне лікування
Необхідність у проведенні хірургічної операції може виникнути, якщо медикаментозне лікування виявиться неефективним. Як початкове хірургічне лікування багато урологи вибирають проведення эпидидимэктомии, особливо коли біль, мабуть, локалізована в придатках яєчок, історія хвороби підкріплює рішення проводити саме цю операцію і пацієнт воліє процедуру, при якій зберігаються яєчка. Davis та ін. (1) виявили, що 90% пацієнтів, які пройшли операцію з видалення придатків яєчка, згодом для послаблення болю знадобилося проведення орхидэктомии. Тому вони рекомендують у випадках, коли мова йде про хірургічному лікуванні, відразу переходити до орхидэктомии. Ці дослідники також встановили, що у 73% пацієнтів, які пройшли пахову орхидэктомию, біль зникла повністю, а решта 27% пацієнтів повідомили про її частковому ослабленні. Таким чином, у всіх пацієнтів, яким була проведена пахова орхидэктомия, в тій чи іншій мірі спостерігалися поліпшення. Те ж саме дослідження показало, що з усіх пацієнтів, які пройшли мошоночную орхидэктомию біль зникла повністю у 55%. Більш висока ефективність пахової орхидэктомии може свідчити про випадковому звільнення защемленого в області паху клубово-пахового або генитофеморального нерва. У цьому дослідженні брали участь тільки 24 пацієнта (15 провели пахову орхидэктомию, а 9 — мошоночную), тому його результати статистично не показові. Тим не менш, Davis і його колеги прийшли до висновку, що пахова орхидэктомия перевершує мошоночную орхидэктомию. На противагу результатам даного дослідження, Constabile та ін. (10) повідомили, що 80% їх пацієнтів продовжили відчувати значну біль навіть після орхидэктомии. Такий мінливий успіх орхидэктомии ще більше ускладнює проблему лікування хронічної орхиалгии. У дослідженні Davis та ін. (1) виявлені патології не відповідають якоїсь однієї моделі,
тоді як Constabile та ін. (10) показали, що при первинному виявленні патологій у 10 пацієнтів, які пройшли орхидэктомию, 8 тканинних препаратів була визнані нормальними і тільки у 2 була виявлена мінімальна фокальна канальцева атрофія (така знахідка не вказує на причину хронічного болю). Оскільки орхидэктомия є незворотною процедурою і її результати не передбачувані, багато лікарі радять уникати її проведення. Альтернативою орхидэктомии є мікроскопічна тестикулярних денервация, багатообіцяюча хірургічна процедура, вперше запропонована Vest і нещодавно підтримана Choaa і Swami (13). Щоб відокремити всі нерви від яєчка, фасція вирізають по напрямку від канатика та адвентиції, відокремлених від виносять судин, артерій і вен приблизно на 2 див. Ця процедура дозволяє розсіктивідокремити один від одного термінальні відгалуження генитофеморального нерва. Choaa і Swami (13) повідомили, що у всіх 4 пацієнтів з хронічною орхиалгией біль зникла повністю і на тривалий термін. Для проведення пахової денервації потрібні навички проведення мікрохірургічних операцій; ця процедура дозволяє відокремити один від одного всі нервові провідні шляхи, при цьому зберігається гонадна артерія і, принаймні, одна вена (14). На жаль, якщо не розділити повністю артерії і вени, немає гарантії, що всі волокна тестикулярної болі були повністю відокремлені один від одного. Більш того, як показують попередні хірургічні операції на мошонці і в паховій області, в тому числі вазектомія, цілісність двосторонньої тестикулярної циркуляції сумнівна, що збільшує ризик тестикулярної атрофії після розсічення пахового канатика. Cadeddu та ін. (14) досліджували ефективність лапароскопічної тестикулярної денервації як мінімально інвазивного способу лікування хронічної орхиалгии, що дозволяє зберегти яєчко. Через три отвори по колу ізолювали гонадные судини, а потім їх відділяли одне від одного до їх входу в сім’явивідна канатик. За попередніми оцінками, після проведення лапароскопічної тестикулярної денервації у більшості пацієнтів (7 з 9) з важковиліковної хронічної орхиалгией можливе значне послаблення болю (на 71%), при цьому болючість процедури мінімальна. Більш того, якщо тестикулярних денервация не принесе очікуваного результату, все ще є можливість провести орхидэктомию. Слід врахувати, що дослідження Cadeddu і його колег (14) було ретроспективним, нерандомизированным і включало тільки 9 пацієнтів. Хірургічної денервації повинна передувати блокування сім’яного канатика. Не можна недооцінювати значення початкової підшкірної блокади: вона не тільки підтверджує, що біль дійсно локалізована в яєчку, але також є прогностичним показником успішності хірургічної операції (15). На будь-якому етапі надання медичної допомоги пацієнта слід ставити до відома про те, що ослаблення болю може бути неповним або непостійним (2).
Висновок
Лікування пацієнтів з хронічною орхиалгией є складним процесом, так як часто не зрозуміла причина болю, тому потрібна ретельна діагностика з урахуванням історії хвороби і результатів фізичного обстеження. Велике значення має те, що уролог повинен виявляти пацієнтів з хронічною мошоночной болем і контролювати процес їх лікування. Важливо розуміти, що метою лікування може бути не повне позбавлення від болю, а створення для пацієнта можливості повернутися до звичайного способу життя з поліпшеним механізмом подолання болю.
Переклад Е. Живова
