Есенціальна гіпертонія або гіпертонічна хвороба? Проблеми класифікації.

Есенціальна гіпертонія або гіпертонічна хвороба? Проблеми класифікації.

До останнього часу найбільшою популярністю у світі користувалася класифікація первинної артеріальної гіпертонії, запропонована в 80-х роках Американським об’єднаним комітетом з виявлення, оцінки та лікування артеріальної гіпертонії. В основу цієї класифікації було покладено визначення ступеня підйому діастолічного компонента артеріального тиску та його впливу на внутрішні органи. Роботи останніх років дозволили отримати нові факти, які поставили під сумнів доцільність використання даної класифікації. Найбільш важливими були спостереження показали, що:

1. На тривалість і якість життя хворого впливає не тільки ДАД, але і САД.
2. Гіпертрофія міокарда лівого, що вважалася найважливішою маркером давності і вираженості артеріального тиску, може мати зворотний розвиток.

Все це призвело до створення згаданих вище Американським об’єднаним комітетом з виявлення, оцінки та лікування артеріальної гіпертонії новою класифікацією. Дана класифікація пропонує знизити верхні межі артеріального тиску, які повинні вважатися нормальними: САД до 139мм.рт.ст., ДАД до 89мм.рт.ст., враховуючи стадію підвищення артеріального тиску як по систолічному, так і по діастолічному показниками. При цьому ступінь тяжкості, а краще – ступінь небезпеки артеріальної гіпертонії для людини слід визначати на підставі виявлення рівня найвищого підйому артеріального тиску незалежно від того, буде це САД або ДАТ. Ступінь тяжкості артеріальної гіпертонії пропонується поділяти на 4 типи:

1. М’яка (САД до 159мм.рт.ст., ДАД до 99мм.рт.ст.)
2. Помірна (САД до 179мм.рт.ст., ДАД до 109мм.рт.ст.)
3. Важка (САД до 209мм.рт.ст., ДАД до 119мм.рт.ст.)
4. Дуже важка (САД більш 210мм.рт.ст., ДАД более120мм.рт.ст.)

Крім того при оцінці впливу артеріальної гіпертонії на організм хворого рекомендується давати характеристики розбито органів – мішеней – серця, мозку, нирок, очей. При цьому гіпертрофію лівого шлуночка рекомендується розглядати лише як один з ознак ураження серця.

У кожного пацієнта повинні при можливості бути зазначені наступні дані:

1. Варіант підвищення артеріального тиску (систолічний, діастолічний, сістолодіастоліческій).
2. Тип гемодинаміки – гіперкінетичний, гіпокінетичний, еукінетичній.
3. Вираженість периферичного опору судин.
4. Обсяг цркулирующей крові.
5. Характер течії – повільно прогрессирующии, швидко прогресуючий, злоякісний.
6. Рівень реніну плазми.
7. Характер реакції на лікарські препарати та групи ліків.

При цьому дуже важливо фіксувати негативні реакції пацієнтів на окремі групи ліків (діуретики, a1 – адреноблокатори, антагоністи кальцію, b – блокатори, інгібітори АПФ і тп.).

Всеросійським науковим товариством кардіологів була прийнята наступна класифікація артеріальної гіпертонії.

1. Підвищеним артеріальним тиском слід вважати таке систолічний тиск, що перевищує або дорівнює 140мм.рт.ст. (понад 18,7 кПа), а також таке діастолічний тиск, що дорівнює чи перевищує 90мм.рт.ст. (12,0 кПа). При цьому таке підвищення повинно виявлятися не менш, ніж у двох вимірах в ході одного візиту, і не рідше, ніж двічі в ході подальших вимірювань після первинного виявлення.
2. Всі артеріальної гіпертонії поділяються на первинні і вторинні (симптоматичні).
3. Термін “первинна артеріальна гіпертонія” рівнозначний термінам “есенціальна артеріальна гіпертонія” і “гіпертонічна хвороба”, і припускає, що точна причина підвищення артеріального тиску у кожного конкретного пацієнта до кінця не відома.
4. За ступенем підвищення артеріального тиску первинну артеріальну гіпертонію поділяють наступним чином:

1. При формулюванні діагнозу рекомендується розрізняти:

-систолическую артеріальну гіпертонію (у тих випадках, коли діастолічний АТ менше 90 мм.рт.ст.);

-діастолічну артеріальну гіпертонію (у тих випадках, коли систолічний АТ менше 140мм.рт.ст.);

-систоло – діастолічну артеріальну гіпертонію, коли має місце підвищення як систолічного, так і діастолічного артеріального тиску.

1. У тих випадках, коли відзначається здатність артеріального тиску знижуватися самостійно, слід діагностувати лабільну артеріальну гіпертонію. При відсутності цього слід констатувати стабільну артеріальну гіпертонію.
2. Діагноз “первинна артеріальна гіпертонія” зобов’язує лікаря констатувати ступінь ураженості “органів-мішеней”: серця, головного мозку, нирок, очей, периферичних артерій.
3. Розрізняють наступні стадії ураження “органів-мішеней”:

1-я стадія – передбачає наявність нехарактерних скарг, при відсутності об’єктивних проявів ураження органів.

2-я стадія – є лабораторно – інструментальні ознаки ураження органів:

серце – електрокардіографічні або радіологічні ознаки коронарної хвороби серця, гіпертрофія лівого шлуночка за даними ЕКГ або Ехокг;

мозок, очі – генералізоване або локальне ураження судин сітківки;

нирки – мікроальбумінурія, протеїнурія, креатинін – понад 130 мкр. М/л (1,5 мг%), але менш 2мг%;

судини – атеросклеротичні зміни сонних, клубових, бдренных артерій, аорти (за даними УЗД або рентгенографії).

3-я стадія – є клінічні прояви ураження органів-мішеней:

серце – клінічна картина ІХС, аритмії, серцева недостатність;

мозок – транзиторні порушення мозкового кровообігу, інсульти, гіпертензивна енцефалопатія, судинна деменція;

очі – крововиливу та/або ексудати з наявністю набряку зорового нерва (або без нього), з випаданням полів зору;

нирки – наявність хронічної ниркової недостатності (креатинін більше 2мг%);

судини – окклюзивные ураження артерій з клінічними проявами, аневризма аорти (в т. ч. аневризма).

1. При наявності в клінічній картині гіпертонічних кризів слід вказати їх наявність, а також їх клінічний варіант – церебральний, ішемічний – коронарний, варіант гострої лівошлуночкової серцевої недостатності, судинний (гостра аневризма), очній (гострий набряк зорового нерва) і ін

10. З метою подальшого вивчення патогенетичних варіантів первинної артеріальної гіпертонії рекомендується при формулюванні діагнозу вказувати лікарський препарат, що викликав перший виразний гіпотензивний ефект.

11. В діагнозі слід в обов’язковому порядку констатувати наявність факторів ризику судинних уражень:ожиріння, цукровий діабет, гіперхолестеринемію, куріння та ін

У той же час ми вирішили залишити в класифікації термін “прикордонна артеріальна гіпертонія”. При цьому наявність останнього повинно сприйматися таким чином, що перевищення цифр артеріального тиску, що обмежують дану групу, несе суттєве посилення ризику пошкодження внутрішніх органів. Прикордонна артеріальна гіпертонія – це не межа між нормою і патологією, а між ступенями ризику пошкодження внутрішніх органів самим артеріальним тиском. У той же час ми не змогли погодитися з нашими американськими колегами, в тому, що можна розрізняти спочатку осіб з нормальним та високим нормальним тиском. Останнім у США прийнято вважати цифри АТ 130-139ьь.рт.ст. – систолічний і 85-89мм.рт.ст. – діастолічний. Ми вважаємо, що передбачити подальшу динаміку артеріального тиску у пацієнта практично неможливо.