О. С. Окунь, А. Р. Колеснікова
Епідеміологічний аналіз хронічного гнійного гаймориту
В даний час поряд з эпидемиологией як наукою про закономірності виникнення, поширення та згасання епідемічних хвороб виникло напрям, вивчаюче епідеміологію неінфекційних захворювань. Предметом епідеміології неінфекційних захворювань є вивчення причин виникнення та закономірностей розвитку деяких хвороб, що носять поширений характер і залежать як від певних біологічних природних факторів, так і від соціальних умов.
Основне завдання дослідження епідеміології неінфекційних захворювань полягає в накопиченні і аналізі матеріалів по етіології і патогенезу цих захворювань. На підставі цього розробляють раціональні методи профілактики, зниження захворюваності та смертності від злоякісних пухлин, хвороб серця і судин,
нервових, психічних, алергічних та інших хронічних неінфекційних захворювань. В комплекс проблем, досліджуваних эпидемиологией неінфекційних захворювань, входять аналіз динаміки даних про щорічної захворюваності за ряд років, а також поглиблені дослідження вибіркових груп населення на окремих територіях з метою оцінки тенденцій у зміні показників, побудови прогнозів і виділення факторів ризику (А. М. Вихерт, А. В. Чаклин, 1990).
Запальні захворювання носа та приносових пазух є однією з найактуальніших проблем ринологии, т. к. тенденції до зменшення кількості хворих цими захворюваннями не відзначається (В. Т. Пальчун та співавт., 1982). Вогнища запалення у порожнині носа і навколоносових пазухах можуть бути ом інфікування, насамперед бронхолегеневої системи, стати причиною патологічної рефлекторної імпульсації.
Відомо негативний вплив захворювань навколоносових пазух на стан серцево-судинної системи, встановлено тісний зв’язок синуситів з ревматизмом, ендокринними та іншими захворюваннями (М. С. Плужников, Р. В. Лавренова, 1990). Все вищевикладене вказує на необхідність подальшого вивчення даної проблеми. Нам було актуальним, цікавим і перспективним провести епідеміологічний аналіз хронічного гнійного гаймориту (ХГГ).
Аналіз проведено за архівними даними лор-клініки обласної клінічної лікарні ім. Калініна р. Донецька, що надає лікувально-консультативну допомогу дорослому населенню промислових міст Донецької області, загальною чисельністю близько 4 млн. осіб. Більш детально проаналізовані дані останніх років (1991-1994 рр..) за такими етапами: рік спаду захворюваності, роки середнього рівня захворюваності, рік підйому захворюваності на ХГГ. Усі показники наведені у відсоткових співвідношеннях.
Рівень щорічної захворюваності ХГГ за 27 років (з 1967 по 1994 рр.) визначено за питомою вагою хворих даної нозологічної формою від загального числа хворих, що знаходилися на лікуванні в ЛОР-клініці (рис. 1).
Відзначається чітка періодичність захворюваності на ХГГ з циклом в 4-5 років. Підйоми (піки) захворюваності зафіксовані в 1968, 1972, 1976, 1981, 1985, 1989 і 1994 рр. Виявлена циклічність ідентична класичної періодичності, характерною для перебігу інфекційних процесів, тобто періодичність змін захворюваності ХГГ підпорядковується закономірностям перебігу будь-якого інфекційного процесу. Це припущення підкріплюється також тим фактом, що пусковим, ініціюючим моментом при ХГГ, як і при інфекційних захворюваннях, є мікробний фактор. Виявлена періодичність може бути обумовлена зміною мікробного фону або циклічної активізацією певних видів або штамів мікроорганізмів.
Відомо, що при ХГГ з верхньощелепних пазух найбільш часто висівається різні штами стафілококів і стрептококів або їх асоціації (А. В. Циганов, А. Т. Костишин, 1982). Мікробіологічне дослідження виділень з уражених верхньощелепних пазух в аналізованій групі хворих за період з 1991 по 1994 роки виявило у 48,0% випадків ріст стафілокока, у 30,4% — стрептококи, у 16% — бактерій кишкової групи (ентерокока, протея, цитробактера, моракселлы, кишкової палички), в 3,2% — грибів роду кандида, 1,6% — синьогнійної палички та у 0,8% — нейссерии.
За матеріалами Всесоюзного пленуму проблемної комісії «Медична мікробіологія», що відбувся в 1980 році, стафілокок і стрептокок є найбільш поширеною мікробною флорою, з якою людина стикається з моменту народження (а іноді і внутрішньоутробно) і на протязі всього життя. Виходячи з цього, логічно припустити, що в роки підйому захворюваності на ХГГ складаються умови, що полегшують патогенний вплив названої мікрофлори на організм людини, тобто відбувається активізація певних штамів і видів саме цих мікроорганізмів.
Видовий аналіз розподілу збудників синуситу по роках відображено на рис. 2. У 1991 році, у рік спаду захворюваності ХГГ (далі — «рік спаду»), в 50% випадків у запалених пазухах виявляється стафілокок (у 37,5% — епідермальний, у 12,5% — золотистий), у 8,4% — стрептокок. В інших випадках виявлено: 12,5% — з candida, 8,1% — ентерокок та на 4,2% — протей, цитрон-бактер, моракселла, кишкова паличка і не-йссерия.
У проміжні роки (далі — «середні роки») питома вага кокової флори та її видовий склад змінювався: у 1992 р. на частку стафілокока припадає 71,4% (61,0% — епідермальний, 9,5°о — золотистий), дещо збільшувалася й частка стрептокока -9,5%; в інших випадках виявлені в рівних частинах представники кишкової групи, синьогнійна паличка та гриби роду кандида. У міру подальшого зростання рівня захворюваності на ХГГ в 1993 р. на частку стафілокока припадає 23,5% (2,9% — епідермальний, 17,7% — золотистий, 2,9% — сапрофітний), частка стрептокока зростає до 62,9%, крім того, 5,9% становить кишкова паличка і в інших випадках — в рівних частинах протей, цитробактер і синьогнійна паличка.
У 1994 р., в рік підйому захворюваності на ХГГ (далі — умовне назва «рік гаймориту») стафілокок висіяно в 33,1% випадків (2,9% — епідермальний, 31,2% — золотистий), у 60,7% випадків висіяно стрептокок і 5,2% виявлені бактерії кишкової групи. Таким чином, представлені на рис. 2 дані наочно демонструють, що найбільш частим мікробним агентом, що сприяє розвитку ХГГ, є стафілокок, высеваемый в 30-70% випадків. В роки низької захворюваності превалює епідермальний стафілокок (від 40 до 60%) і в невеликому числі випадків зустрічається золотистий стафілокок (близько 10%); а в роки високої захворюваності основну масу висіяних стафілококів становить золотистий стафілокок (близько 20-30%). Виявлена
/22 закономірність відповідає сучасним уявленням про те, що эпидер-ний стафілокок являє собою депо плазмід для більш вірулентного золотистого стафілокока (А. К. Акатов, В. С. Зуєва, 1983). Рис. 2 відображає зв’язок підйому захворюваності на ХГГ з активізацією стрептококової флори, що склала в рік спаду 8,4% всієї высеянной мікрофлори, а в рік підйому — близько 60%.
Проведене для перевірки цього положення порівняння рівнів захворюваності ХГГ і такий класичної стрептококової інфекції як скарлатина (за даними кафедри епідеміології Донецького медичного університету) виявило повне збіг періодичності течії (рис. 1) цих різних захворювань, об’єднаних тільки етіологічним чинником. Цікавим було також порівняння захворюваності ХГГ із захворюваністю на грип. З приводиться на рис. 1 зіставлення графіків рівнів захворюваності названими хворобами слід, що підйом захворюваності на грип впливає на рівень захворюваності ХГГ в середні роки, так як збіги періодичність спадів і підйомів тут не відзначається.
Та ж залежність простежується при аналізі сезонності захворюваності гайморитом за роками (рис. 3). У рік спаду і середні роки підйоми захворюваності відзначаються у холодну пору року — з жовтня—листопада по лютий—березень, тобто в період, що найбільш характерний для епідемій грипу та ГРВІ. У літні місяці показники захворюваності-низькі. Зовсім інша картина спостерігається в рік гаймориту — високі, практично рівні показники реєструються протягом усього року незалежно від сезонних погодних умов, авітамінозів, епідемій грипу і т. д.
З активізацією більш патогенної мікрофлори і збільшенням рівня захворюваності на ХГГ зростає і кількість синусогенных ускладнень: у 1991 р. ускладнення відзначалися у 5% хворих на гайморит, у 1992 р. — у8,51%, в 1993 р. — у 10,5%, в 1994 р. — у 15,1%, тобто порівняно з роком спаду в рік гаймориту число ускладнень збільшується в 3 рази. Зростає також і тяжкість ускладнень ХГГ. Дані про ускладнення, що спостерігалися в аналізованій групі, представлені в таблиці 1.
Звертає на себе увагу молодий вік хворих ускладненими гайморитом. У зв’язку з цим цікаво розглянути віковий склад хворих на ХГГ (рис. 4). Найбільш часто ХГГ розвивався в групі хворих у віці від 20 до 40 років. При аналізі цього показника за роками відзначено, що в рік спаду найбільше загострень хронічного
процесу спостерігається у вікових групах від 21 до 30 і від 31 до 40 років, середні значення припадають на вікові категорії від 14 до 20 років, від 41 до 50 років. На частку груп 51-60 років і понад 60 років припадають найнижчі показники, тобто ці групи складають найменшу частину хворих. В середні роки відзначається зростання питомої ваги категорії хворих до 20 років, деяке коливання частки категорії 41-50 років і зменшення питомої ваги категорій 21-30 років та 31— 40 років. На частку категорії старше 60 років доводиться мінімальний відсоток хворих, а питома вага групи 51-60 років збільшується.
У рік підйому на перше місце помітно виходить вікова група до 20 років (близько 30% від усіх хворих), питома вага груп 21-30 та 31-40 років приймає середні значення і практично порівнюється з часткою групи 41-50 років. Низька захворюваність відзначається в групах 51-60 і понад 60 років. За весь аналізований період питома вага групи хворих понад 60 років був найменш схильний до коливань.
Аналізуючи виявлені закономірності, ми припустили, що вікова категорія хворих до 20 років є категорією ризику, оскільки саме до неї відноситься кожен третій хворий на рік гаймориту. Очевидно, юні і молоді люди найменш захищені від хвороботворного впливу мікрофлори, щоразу активізувалася в рік гаймориту. У першу чергу це відноситься до осіб, які мають анатомічні аномалії і супутню патологію з боку порожнини носа (викривлення носової перегородки, аденоїдні вегетації, вазомоторний риніт та ін) і знижену імунологічну реактивність — тобто суму факторів. Ці «підготовлені» до впливу патогенної мікрофлори особи поповнюють ряди хворих на ХГГ і з плином часу при недостатньо раціональному лікуванні переходять в наступні вікові групи.
Низька частка хворих віком понад 60 років пояснюється, на нашу думку, тим, що люди похилого віку адаптуються до течією свого захворювання, яке з-за вікових особливостей набуває стерту клінічну картину. Хворі цієї вікової категорії мають, як правило, серйозну патологію з боку серцево-судинної системи і внутрішніх органів і неохоче погоджуються на стаціонарне лікування (особливо в обласній клініці, далеко від місця проживання).
При аналізі статевого складу хворих (рис. 5) виявилося, що ХГГ частіше хворіють чоловіки, що особливо рельєфно проявляється в рік підйому захворюваності гайморитом.
Тут слід враховувати і той факт, що за соціально-побутових причин жінки менш охоче погоджуються на госпіталізацію, воліючи амбулаторне лікування за місцем проживання.
При вивченні професійного складу хворих на ХГГ (рис. 6) виявлено, що більшу частину пацієнтів протягом всього періоду спостережень становили робітники (шахтарі, будівельники, металурги, текстильники, водії та ін), що, мабуть, пов’язано з несприятливими умовами *– праці (температурний режим, вологість, забрудненість повітря промислової пилом, протяги тощо). На частку службовців (лікарі, викладачі, інженери тощо) припадає в середньому близько 20%. Частка учнів коливається від II,4°про до 19,4°о, а непрацюючого контингенту — від 10,7% до 19,9%.
