Н.В. Загородній, В. А. Дирін, Х. М. Магомедов, В. О. Соколов, А. Л. Логунов, А. П. Малютіна, Н.В. Ремізов, В. А. Ухоботина
Міська клінічна лікарня № 13
Російський університет дружби народів
В ортопедичній клініці Російського університету дружби народів на базі клінічної лікарні № 13 р. Москви виконано 624 ендопротезувань кульшового суглоба імплантатами нового покоління вітчизняного і зарубіжного виробництва. Первинне ендопротезування виконано в 580 спостереженнях, ревізійне 54. Найбільш часто хворі страждали на коксартроз (234 чол.), ревматоїдний артрит (155 чол.) і диспластичним коксартрозом (58 осіб). Середній вік хворих склав 52,1 + 11,2 років (від 18 до 84 років), з них чоловіків — 109, жінок — 515. У 102 хворих ендопротезування кульшового суглоба виконано з обох сторін. Більше половини пацієнтів (379 осіб) мали інвалідність.
Для обстеження хворих використовували рентгенологічний, біомеханічний, денситометрический та гістологічний методи. Клінічна оцінка ураженого суглоба оцінювалася за шкалою W. Harris: до операції середня кількість балів склало 30,4, а після операції — 85,9. В цілому позитивні результати ендопротезування кульшового суглоба, отримані в 96,6% спостережень без великих відмінностей між результатами застосування вітчизняних і зарубіжних імплантатів.
Хірургічному лікуванню захворювань і ушкоджень кульшового суглоба в останні 5 — 10 років у нашій країні приділяється велика увага. Це пояснюється багатьма причинами. Основні серед них — участь великої кількості хірургів у міжнародних ортопедичних форумах; поява на ринках Росії продукції провідних ортопедичних фірм світу і бажання багатьох ортопедів використовувати нові технології у повсякденній практиці; стажування багатьох вітчизняних ортопедів за кордоном.
Потреба в цій операції в Росії складає не менш 250 тисяч в рік. В середньому 1 операція припадає на 1000 чоловік населення. Віддаючи данину эндопротезам кульшового суглоба першого покоління конструкцій К. М. Сиваша, Я. І. Шершера, В. А. Мовшовича, в останні роки провідні ортопедичні клініки країни використовують ендопротези нового покоління, для яких характерна розбірний його компонентів, високу якість, оптимальний підбір матеріалів для вузла тертя. Як показали дані багатьох зарубіжних досліджень, ендопротезування кульшового суглоба в даний час є найбільш ефективним способом оперативного лікування її захворювань.
Ми наводимо результати використання під час хірургічного лікування вітчизняних і зарубіжних ендопротезів кульшового суглоба нового покоління.
Використовувалися ендопротези як зарубіжних (Sulzer, Biomet, Zimmer, Keramed, Aesculap, Howmedica, Beznoska), так і вітчизняних фірм (Медитем, Сінко, ІСКО, ЕСІ). В 565 операціях фіксація ендопротезів виконувалася за допомогою кісткового цементу (Sulfix-60, Palacos, Cemex, Simplex, Bioosteo, Osteobond, CMW, Zimmer, Lima), в 35 операціях фіксація проводилась за методом press-fit і у 24 випадках використовувалася гібридна фіксація імплантату. Первинне ендопротезування виконано в 580 спостереженнях, ревізійне 54.
Первинне ендопротезування кульшового суглоба виконувалося хворим на коксартроз (234 чол.), ревматоїдний артрит (155 осіб), асептичним некрозом головки стегнової кістки (44 чол.), диспластичним коксартрозом (58 осіб), анкілозивний спондилоартрит (21 чол.), псоріатичній і охронотической артропатій (12 осіб), помилковим суглобом шийки стегнової кістки (43 особи), після травми кульшової западини (5 осіб) та з системним червоним вовчаком ( 8 осіб).
Вторинне ревізійне ендопротезування виконувалося у зв’язку з розвитком асептичної нестабільності вертлюжного компонента (13 осіб), стегнового компонента (6 осіб), обох компонентів (12 осіб), з-за перелому ніжки ендопротеза (3 чол.) та у зв’язку з інфікуванням суглоба (9 чол.). У 11 хворих ревізійне ендопротезування виконували після раніше виконаної операції Girdlestone.
Для обстеження та вивчення віддалених результатів нами використовувалися рентгенологічний, денситометрический, морфологічний і біомеханічний методи. Клінічне обстеження хворих до і після операції ми виконували за оціночною шкалою Harris W. H., 1969. До операції всі хворі, крім пацієнтів, відібраних для ревізійної артропластики, були розподілені нами на три групи за Charnley J., (1979): група А — хворі з однобічним ураженням кульшового суглоба (271 особа), група В — хворі з двобічним ураженням кульшових суглобів (136 осіб), група — хворі, що мали супутні захворювання, зміни в інших органах, які чинили вплив на функцію кульшових суглобів (173 чол.).
Операція ендопротезування кульшового суглоба виконувалася в положенні хворого на боці під ендотрахеальний або перидуральным знеболенням. Спочатку ми використовували передньо-боковий доступ до суглобу по Мовшовичу з перетином середньої і малої сідничного м’яза у місця їх прикріплення до великого вертелу (119 операцій). Хворим після травми кульшової западини, із хибними суглобами шийки стегнової кістки, а також первинний коксартроз ми застосували задній доступ по Кохеру з відсіканням сухожиль м’язів-ротаторів стегна і частково квадратної м’язи (86 операцій). Найбільш часто ми йшли через бічний доступ по Хардінгу, який полягав у субпериостальном отсепаровывании від передньої поверхні великого вертлюга m.vastus lateralis і m. glut.med. єдиним блоком (419 операцій).
Капсула суглоба, зв’язковий апарат і синовіальна оболонка иссекались повністю. У хворих після травми і первинний коксартроз капсула суглоба зберігалася і ушивалась після операції з метою профілактики утворення гематоми і вивиху головки ендопротеза.
Головка стегнової кістки вывихивалась в рану і резецировалась осцилляторной пилкою під кутом 45° до осі стегна проксимальніше lin. intertrochanterica. Іноді у випадках протрузії головки або при виражених остеофитах по краях кульшової западини вивихнути голівку не вдається. У таких випадках виконувалася подвійна резекція шийки завтовшки 15 — 20мм. Після відведення стегна головка витягнули з западини повністю або частинами. Фрезами з поступово зростаючою діаметром видаляли залишки хрящової тканини до субхондральної кісткової пластинки. Після видалення залишків м’яких тканин по периметру кульшової западини тестовій чашкою вимірювали глибину западини і визначали орієнтири установки вертлюжного компонента ендопротеза. У разі використання цементної фіксації ми готували анкерні отвори (до 6 – 10) в стінках кульшової западини глибиною 10 — 15 мм і діаметром 6 — 8 мм В тих випадках, коли були кісткові дефекти кульшової западини (дисплазія, протрузія, кісти, дефекти передній, верхній або задньої стінки), виконувалася їх пластику аутокісткою, застосовувалася гомокость з кісткового банку (135 операцій). Кость використовувалася у вигляді стружки, пластинок (“черепиця”) або окремих фрагментів. У 78 спостереженнях для зміцнення дна і стінок кульшової западини були застосовані металеві кільця Мюллера і Безноска.
При використанні цементної фіксації чашки встановлювалися в западині з нахилом під кутом 40 — 45° і в положенні антеверсии під кутом 10 — 20°протягом полімеризації кісткового цементу чашка утримувалася в заданому положенні спеціальним інструментом, що виключало можливість порушення її просторової орієнтації за рахунок розширення цементу. Надлишки кісткового цементу віддалялися пластмасовими ложечками до початку полімеризації. Установка безцементних чашок проводилася за допомогою спеціальних інструментів шляхом їх вгвинчування (чашки Сінко, Aesculap) або за рахунок щільної посадки (чашки ЕСІ, Wagner). При цьому використовувалися спеціальні насадки на інструмент, які вказували правильну просторову орієнтацію чашки.
Введення і фіксація поліетиленового вкладиша в металеву чашку не викликали труднощів за винятком чашок фірми Сінко, де іноді зустрічався виробничий шлюб з витікаючими з цього труднощами під час операції.
Ми використовуємо поліетиленові чашки нашої конструкції з антилюксационным козирком і бортиком по периметру для ущільнення кісткового цементу (чашки ІСКО-РУДН), або чашки, мають у додаток до вищесказаного чотири рамена на куполі і зміщене донизу гніздо для головки (чашки нашої конструкції, які випускає фірма Імплант МТ).
Розробка стегнового каналу починалася розгортками малого діаметра, що сприяло швидкому його розкриттю і евакуації вмісту. Потім рашпилями по черзі з збільшенням розміру підбирали оптимальну величину. У деяких фірмах рашпілі служать тестовими ніжками, а якщо їх немає, то використовують тестові ніжки ендопротезів з посадкою на конус шийки тестових головок. Останні також мають кілька розмірів (стандартні, +4 -4 мм або інші величини), які змінюють плече ніжки ендопротеза (offset) і довжину кінцівки. Головку вправляєм в вертлужный компонент і перевіряємо обсяг рухів, а також наявність осьового люфту при тракції. Іноді при зовнішній ротації стегна або відведення окремі частини великого вертлюга впираються в дах або задню стінку кульшової западини. У цих випадках проводилася часткова кісткова резекція великого вертіла і (або) стінки кульшової западини. Після вивиху тестовій головки з ацетабулярного компонента ендопротеза і видалення тестовій ніжки готували стегновий канал для введення кісткового цементу. На дно каналу поміщали кісткову або поліетиленову пробку,
яка розташовувалася на 15 — 20 мм нижче кінця ніжки. Канал рясно промивався фізіологічним розчином і очищався від залишків за допомогою йоржика. Для цієї мети ми використовували низькообертальну дриль зі зворотним обертанням фіксованого в ній йоржика. Після рясного промивання і повної евакуації вмісту канал щільно заповнювали марлевою стрічкою, змоченою розчином перекису водню і адреналіном, які потім витягуються перед введенням кісткового цементу.
На дно каналу поміщаємо тонку і жорстку дренажну трубку діаметром 2 мм і з’єднуємо її з вакуумним відсмоктуванням.
Приготований кістковий цемент вводимо за допомогою спеціального шприца та/або пістолета. Для цього завжди використовуємо низьков’язких цемент. Введений в стегновий канал цемент ущільнюємо з допомогою спеціальних інструментів або вологою серветкою. Потім в канал з цементом вводимо ніжку ендопротеза. Введення повинно бути плавним і строго по осі стегна з деяким відхиленням до задньої стінки (великим вертелу). Останні 10 — 15 мм ніжки зазвичай ми занурюємо з допомогою легких ударів молотка по установчому інструменту. Шийку ендопротеза маємо в нейтральному положенні або з незначним відхиленням кпереди (антеверсия). Ніжки з комірами повинні щільно прилягати до кісткового опилу шийки без кісткового цементу між ними (ніжки Сінко, ІСКО-РУДН, Мовшовича — Гаврюшенко). Після повного занурення ніжку утримували в такому положенні до закінчення полімеризації кісткового цементу. У нашій практиці були випадки, коли введена в цемент ніжка, але без утримання, выталкивалась з каналу розширюється цементом на величину 10 — 20 мм. Залишки кісткового цементу навколо ніжки видаляли пластмасовими ложечками і скальпелем. Після застигання кісткового цементу на ніжку поміщали тестову голівку і вправляли її в вертлужный компонент. Знову перевірялися руху в кінцівки, які повинні бути в повному обсязі. Після вивиху головки і заміни на постійну знову її вправляли в ацетабулярный компонент ендопротеза, перевіряли руху і рану пошарово зашивали наглухо з дренуванням двома дренажами.
При введенні в канал безцементних ніжок з пористим покриттям (Сінко, ЕСІ, Aesculap) труднощі виникають при зануренні проксимальної частини ендопротеза. З цією метою легкими ударами молотка з інтервалами між ними ніжка поступово вводиться в канал. У вітчизняних ніжках товщина пористого напилення іноді перевищує 1 — 1,5 мм, в результаті чого обсяг ніжки значно перевищує обсяг останнього рашпіля. У цьому зв’язку ніжку можна взяти на один розмір менше останнього рашпіля або проксимальну частину стегнової кістки зміцнити серкляжным швом.
Кілька простіше вводяться ніжки без пористого покриття за типом щільної установки (Metabloc, CLS, Zweymuller, ІСКО).
Операція виконується, як правило, на тлі внутрішньовенного введення антибіотиків (1,0 цефалоспорину четвертого покоління). Крім того, ми завжди додаємо 1 г порошкоподібного антибіотика в кістковий цемент. Після операції антибіотики вводимо внутрішньовенно протягом 3 — 5 діб. Профілактику тромбофлебітів проводимо ін’єкціями фраксіпаріна протягом 5 діб, бинтуванням кінцівок еластичними бинтами.
Ізометричне напруження м’язів оперованої кінцівки хворі виконують вже на другу добу. Ходити з допомогою милиць починають на третю добу.
Реабілітація хворих після операції проводилась за відпрацьованою в клініці схемою, що включає початок пасивних і активних рухів у оперованої кінцівки, підйом і спуск по сходах, правила користування милицями, сидіння в кріслі, ліжка, навантаження на оперовану кінцівку. Через 6 — 8 тижнів хворий залишає милиці, навантажує оперовану кінцівку. Потім щороку є на консультативний прийом до ортопеда в клініку або за місцем проживання з рентгенівськими знімками оперованого суглоба.
Віддалені результати ендопротезування кульшового суглоба з допомогою обстеження простежені нами у 238 хворих у строки від 12 до 72 місяців. Біль після операції була відсутня у 135 хворих або була слабкою у 86, що становило 92,8% всієї групи. Кульгавість була відсутня повністю у 86 хворих (37,0%), була слабо виражена у 128 хворих (55,1%). Кульгавість зберігалася набагато довше, ніж больовий синдром, у зв’язку з тим, що після операції існувало деяке напруження м’язів-антагоністів нижньої кінцівки, спрямоване на надання їй стійкого положення. Крім того, з кульшового суглоба вимикається досить велика афферентная зона (зв’язки, капсула, синовіальна оболонка, хрящ, кістка), яка відіграє велику роль у забезпеченні стійкості оперованої кінцівки. Це припущення підтверджується результатами біомеханічного дослідження. Додатковою опорою після операції не користувалися 164 хворих (70,
6%), а 14 пацієнтів пересувалися з допомогою милиць у зв’язку з поразкою протилежної суглоба або інших суглобів нижньої кінцівки. Самостійно пересувалися на тривалий відстань 175 пацієнтів, обслуговували себе самостійно 233 пацієнта, піднімалися по сходах 216 хворих, а громадським транспортом користувалися 205 хворих. Відновилися руху в оперованого суглобі у 225 осіб, кілька порушеними вони збереглися у 13 хворих. Найбільш часто у оперованих хворих страждали зовнішня і внутрішня ротації стегна.
В цілому позитивні результати отримані у 96,6% спостережень: відмінні у 96 хворих, добрі — у 89, задовільні — у 45 хворих і незадовільні — у 8 (3,4%). У 3 хворих у строки від 3 до 6 місяців після операції виникло інфікування кульшового суглоба, що вимагає видалення ендопротеза. У 4 хворих настало асептичне розхитування вертлюжного і стегнового компонентів, а в одного стався перелом ніжки ендопротеза.
Кількість незадовільних результатів частіше спостерігалося при безцементні фіксації ендопротезів. Менша кількість позитивних результатів отримано у хворих, що мали II і I групу інвалідності, а також у хворих, що входили в групу З та з Charnley.
Ми також вивчили залежність деяких рентгенологічних показників від виду встановлених ендопротезів, які розділили на три групи:
o ендопротези Мовшовича — Гаврюшенко (М — Р);
ендопротези власної конструкції;
ендопротези зарубіжного виробництва.
Ступінь заповнення стегнового каналу ендопротезом у всіх групах була більше 50%, що вважається хорошим підбором імплантату (ендопротези Мовшовича — Гаврюшенко мали показник 69,7%, нашої конструкції — 70,1% і зарубіжного виробництва — 75,0%).
Повнота занурення поліетиленової чашки в вертлужную западину оцінювалася як повне і не повне покриття її кістковою тканиною. За цим показником кращі дані зазначено в чашок зарубіжних ендопротезів і нашої конструкції, де повне покриття спостерігалося у 48 та 53 хворих відповідно (75% і 76%). У групі хворих з ендопротезом М — М цей показник відзначений у 68 хворих (57%). Ця різниця показників пов’язана з тим, що висота чашки ендопротеза М — Р дещо перевищує висоту повнопрофільних вертлюжних компонентів, що вгвинчуються і при її установці в западину, де зберігалася субхондральна кісткова пластинка, частина чашки залишалася не покритій кісткою. Однак у хворих протрузионным кокситом, де було поглиблення кульшової западини, чашка ендопротеза М — Р завжди залишалася повністю покритою кісткою.
Ознаки остеолізу кісткової тканини навколо ніжки ендопротеза відзначені тільки в групах хворих, яким встановлені ендопротези М — Р (13 хворих) і нашої конструкції (4 хворих). При цьому дані зміни кісткової тканини більше виявлялися в проксимальної частини стегнової кістки (зона 1 і 7).
Поява зони розрідження кісткової тканини навколо вертлюжних компонентів, що вгвинчуються нами відзначено в усіх групах хворих: у групі з ендопротезами М — Р їх зазначено у 30 хворих (25,2%), в групі з ендопротезами нашої конструкції — у 5 хворих (7,8%) та в групі з зарубіжними ендопротезами — у 6 хворих (8,6%). Таким чином, розрідження кісткової тканини навколо вертлюжних компонентів, що вгвинчуються ендопротезів є властивим для будь-яких типів імплантатів.
Кількість позитивних результатів при використанні ендопротезів М — Р становило 95,0%, нашої конструкції — 98,5% і зарубіжних ендопротезів — 98,6%. Дещо менша кількість позитивних результатів у групі хворих, де використовувалися ендопротези М — М, ми пояснюємо тим, що свої операції ендопротезування кульшового суглоба ми починали саме з цих ендопротезів, коли відпрацьовувалася операційна техніка та техніка застосування кісткового цементу. Всі ускладнення із застосуванням ендопротеза М — Р ми отримали саме в перший рік з моменту їх використання. У трьох хворих, у яких розвинулися інфекційні ускладнення, був використаний ендопротез М — М, а фіксація їх проводилася кістковим цементом без антибіотиків. Ці ускладнення ми пояснюємо поганий очищенням каналу, який розміщується всередині ніжки. Фірма, що випускає дані ендопротези, порушила технологічний процес підготовки імплантатів до їх використання.
Якщо з даного дослідження виключити 3 хворих з інфекційними ускладненнями, то кількість позитивних результатів у групі з ендопротезами М — Р складе 97,5%.
Нами виконана денситометрія кульшового суглоба після ендопротезування у 30 хворих двічі з 6-місячним інтервалом. Денситометрическое дослідження (ДЕХА) проводилося у відділенні рентгенодіагностики Інституту ревматології РАМН (зав.
відділенням кандидат мед. наук Смирнов А. В.) за допомогою апарату QDR 1000+ фірми “HOLOGIC”, США. Для більш зручного зчитування одержуваних даних, область тазової кістки разом з кульшової западиною розбивалася на три зони по De Lee і Charnley, а проксимальна частина стегнової кістки разом з ендопротезом — на 7 зон за Gruen з співавторами. Одержувані на дисплеї комп’ютера кольорові денситограммы досить наочно відображали щільність кісткової тканини в зонах інтересу інтенсивністю зміни забарвлення. Основними показниками, визначальними мінералізацію кісткової тканини, були мінеральне зміст кістки (маса кісткової тканини — ВМС), виражену в грамах мінералу на 1 см кістки, і мінеральна щільність кістки (BMD), яка розраховується на діаметр кістки і виражається в грамах на квадратний сантиметр.
Зміни щільності кісткової тканини у стегні та області вертлужної западини не мали однакову величину. У ці терміни щільність стегнової кістки змінювалася незначно (до 10% вихідного стану). Найбільш часто зміни щільності кісткової тканини стегна відзначені в зоні 7 по Gruen область частини шийки стегна і малого вертлюга). Зміна щільності кісткової тканини тазу після ендопротезування відбувається в більшій мірі, ніж в стегнової кістки. У 15 дослідженнях ці зміни перевищили 11% порівняно з першим дослідженням. Значне збільшення щільності кісткової тканини зазначено у зоні II De Lee і Charnley — до 26,6% і дещо меншою вона була в зоні I — 21,7%. У однієї хворої з нестабільністю ніжки ендопротеза відзначено зниження щільності в проксимальній частині і збільшення її в дистальній частині. Дані денситометрического дослідження були підтверджені рентгенологічними дослідженнями. У іншого хворого збільшення щільності кісткової тканини нижче ніжки ендопротеза було підтверджено також рентгенологічним дослідженням і розцінено як посилене розвиток склерозованих кісткової тканини (кістковий п’єдестал).
Нами не виявлено різниці в показниках щільності кісткової тканини в області стегна і кульшової западини в залежності від виду використовуваних ендопротезів.
Таким чином, щільність кісткової тканини після ендопротезування кульшового суглоба зазнає змін, що свідчить про розвиток адаптаційних процесів у кістці під впливом імплантатів і нових умов розподілу навантажень. При цьому зменшення щільності кісткової тканини в одному місці веде до її збільшення в іншому.
Морфологічне дослідження операційного матеріалу, взятого у 53 хворих під час ендопротезування, проведено в лабораторії клінічної морфології Інституту ревматології РАМН (керівник — канд. мед. наук Раденська-Лоповок Ц. Р.). В результаті дослідження мікропрепаратів виявлено, що найчастіше хворі страждали на ревматоїдний артрит і коксартроз. Слід зазначити і такі рідкісні патологічні стани, як охроноз і псоріатична артропатія. Оперативне втручання проводилося у випадках склерозу синовії, а також і при наявності морфологічних ознак вираженого місцевого запалення, які не завжди корелювали із загальною активністю патологічного процесу. Про це свідчили наявність ексудативно-некротичних, виражених проліферативних змін, а також наявність грануляційної тканини в синовіальній оболонці, виявлені під час операції.
У хворих з ускладненнями у вигляді нестабільності кульшової западини (асептичного або інфекційного походження), вивихом головки зазначалося розвиток грануляційної тканини, яка стала причиною нестабільності ендопротеза. У пацієнтів з вивихом головки імплантату порожнину вертлюжного компонента була заповнена грануляційною тканиною, яка перешкоджала закритого вправленню головки.
Проведені морфологічні дослідження підтверджують зв’язок між розвитком ознак місцевого запалення і наявністю клітинного паннуса з розвитком грануляційної тканини у кульшовій западині.
Відсутність грануляційної тканини і мінімальні ексудативні і ексудативно-некротичні зміни в біоптаті можна розглядати як оптимальний фон для оперативного втручання.
Дані проведених досліджень показали, що найближчі результати використання ендопротезів нашої конструкції поряд з іншими вітчизняними імплантатами не поступаються їх закордонним аналогам.
Таким чином, ендопротезування хворих з ушкодженнями і захворюваннями кульшового суглоба імплантатами вітчизняного і зарубіжного виробництва дозволяє стверджувати, що це дуже ефективний метод лікування важкої категорії хворих з патологією опорно-рухового апарату, який у 96,4% спостережень забезпечує позитивний результат.
