Яблучанский Н.І., головний редактор «Medicus Amicus»
Комбінована терапія артеріальної гіпертензії (АГ) — не вигадка чиєїсь уяви, часто любила повторювати мій учитель Любов Трохимівна Мала, але життєва необхідність.
Як вказується в Рекомендаціях української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії», комбінованого лікування вимагають 50-75% пацієнтів. Ці рекомендації відображають світові тенденції у змінах парадигми лікування АГ, що базуються на результатах численних великих багатоцентрових досліджень. Так, цільового зниження артеріального тиску (АТ) вдавалося досягти лише при комбінації двох і більше антигіпертензивних препаратів (АП) у 45% пацієнтів у дослідженні SHEP, 49% — MAPHY, 62% — ALLHAT, 80% — INVEST, 92% — LIFE, 66% — STOP і 93% — COOPE. Сьомим звітом Об’єднаного національного комітету США (JNS 7) комбінована антигіпертензивна терапія внесена в алгоритм лікування пацієнтів вже з 1-м ступенем АГ, а з 2-м ступенем вона рекомендується в більшості випадків.
Від комбінованої антигіпертензивної терапії до фіксованих комбінацій антигіпертензивних препаратів
Комбінована антигіпертензивна терапія при правильному виборі АП, які мають різноспрямованим потенціює один одного антигіпертензивну дію, дає ряд незаперечних переваг:
досягнення більш високого і стійкого антигіпертензивного ефекту у конкретного пацієнта;
збільшення відносного числа пацієнтів зі стабільним зниженням АТ;
поліпшення переносимості та зменшення частоти побічних ефектів як за рахунок менших доз комбінованих АП, так і за рахунок, досить часто, взаємної нейтралізації цих ефектів;
найбільш ефективне запобігання ураження органів-мішеней із зменшенням ризику і числа серцево-судинних ускладнень;
зниження вартості лікування — вартість входять у комбінацію АП (завдяки меншим доз) менше.
Природним у комбінованій терапії АГ з цих причин є широке поширення лікарських форм у вигляді фіксованих комбінацій АП, що містять в одній таблетці два лікарських засоби. Фіксовані комбінації АП привносять додаткові зручності — простоту призначення і титрування дози, підвищує прихильність пацієнтів до лікування та позитивно позначаються на його результатах.
Еталон фіксованої комбінації антигіпертензивних препаратів
Найбільш ефективним і тому найбільш часто використовується в лікарській практиці є фіксована комбінація тіазидного діуретика (ТД) та інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту (ИАПФ), що дає можливість лікарю успішно контролювати рівень АТ у 75-85% випадків АГ.
У фіксованих комбінаціях ТД+ИАПФ особливо яскраво сконцентрувалися як потенційну один одного антигіпертензивну дію, так і взаємна нейтралізація побічних ефектів взятих окремо кожного з препаратів. Остання обставина розширило їх застосування клінічними ситуаціями поєднання АГ з патологічними станами, при яких використання кожного взятого окремо препарату щонайменше було сумнівним.
У хворих на інсулінонезалежний цукровий діабет ТД поза комбінування з ИАПФ не рекомендуються як препарати першого вибору з-за негативного впливу на вуглеводний і ліпідний обміни.
Цей вплив зумовлений викликається при їх тривалому використанні гіпокаліємією, пригнічує секрецію інсуліну і надає шкідливу дію на бета-клітини підшлункової залози. ИАПФ шляхом підвищення концентрації калію в плазмі крові коригують порушення метаболічного статусу і знижують ці ефекти ТД. Нейтральний вплив ИАПФ пригнічує несприятливі ефекти ТД на ліпідний, вуглеводний та пуриновий обмін.
В основі антигіпертензивної дії ИАПФ лежить пригнічення синтезу ангіотензину II, і тому взяті самі по собі вони надають найбільш сильне антигіпертензивну дію тільки у пацієнтів з підвищеною активністю ренін-ангіотензинової системи. ТД шляхом зниження концентрації калію в плазмі крові активують ренін-ангіотензинову систему і створюють плацдарм для антигіпертензивної дії ИАПФ. Потенціювання антигіпертензивних та усунення побічних ефектів фіксованих комбінацій ТД+ИАПФ наявності.
Саме в силу цих обставин фіксовані комбінації ТД+ИАПФ по праву на сьогодні є еталоном ФК АП. Ці препарати не можуть бути використані, але і особливо показані при лікуванні АГ у пацієнтів з цукровим діабетом, хронічною серцевою недостатністю або систолічною дисфункцією лівого шлуночка після перенесеного гострого інфаркту міокарда та мозкового інсульту. Кальцийсберегающее дія ТД робить фіксовані комбінації ТД+ИАПФ корисними у пацієнтів з остеопорозом (літній вік, менопауза) і сечокам’яною хворобою (нефролітіаз). Їх використання дає можливість попереджувати виникнення і сповільнювати прогресування діабетичної нефропатії у стадії мікро – і макроальбуминурии. Мають вони ренопротективным дією і при недиабетических захворюваннях нирок, попереджаючи незворотні пошкодження клубочків.
З ТД першим вибором у фіксованих комбінаціях АП є гідрохлортіазид як за своїми фармакокінетичними і фармакодинамічним ефектом, так і за вартістю. З великого числа ИАПФ перевага віддається препаратам тривалої дії, що забезпечує фіксованими комбінаціями АП високий антигіпертензивний ефект і можливість прийому лише 1 раз на добу, що істотно покращує прихильність пацієнта до лікування.
Фіксована комбінація антигіпертензивних препаратів — це гідрохлортіазид плюс квинаприл
Чому препаратом вибору з ТД у фіксованих комбінаціях ТД+ИАПФ є гидрохлордиазид, ми розібралися.
Чому з усього класу ИАПФ ставку треба робити на квинаприл — випливає з моєї статті в «Medicus Amicus», №3 (2005). Точкою дії ИАПФ при АГ є ангіотензинперетворюючий фермент (АПФ) мембран ендотеліальних клітин кровоносних судин, в яких акумулюється до 90% всього АПФ. З усіх ИАПФ найбільшою тропністю до АПФ має квинаприл. У квинаприла вона більше тропности каптоприлу в 25 разів, фозиноприла — у 19, еналаприлу — у 15, раміприлу — у 5, периндоприлу — в 2 і беназеприла — в 1,4 рази. Саме в силу цього в порівнянні з іншими ИАПФ квинаприл найбільш сильно зв’язується з ендотеліальних АПФ. Час зв’язування квинаприла з ендотеліальних АПФ серця в 24 рази більше часу еналаприлу і в 7 — лізиноприлу. Як результат — використання квинаприла у фіксованій комбінації ТД+ИАПФ доповнює її стійкий антигіпертензивний ефект поліпшенням функціонального стану ендотелію судин зі зменшенням або навіть зникненням проявів ендотеліальної дисфункції, що є важливим фактором зниження кардіоваскулярного ризику у пацієнтів середньої та старшої вікових груп.
Більша порівняно з іншими ИАПФ ступінь зв’язування квинаприла з ендотеліальних АПФ має наслідком більш сильне потенціювання його дії гідрохлортіазидом і, з іншого боку, більш сильне і тривале потенціювання дії гідрохлортіазиду квинаприлом. Антигіпертензивний ефект комбінації стає набагато більше суми ефектів антигіпертензивних гідрохлортіазиду і квинаприла. Якщо до цього додати меншу порівняно з іншими ИАПФ частоту можливих побічних ефектів, пріоритет квинаприла у фіксованій комбінації з гідрохлортіазидом визначений.
«Гідрохлортіазид плюс квинаприл» — фіксована комбінація антигіпертензивних препаратів, яку чекали і яка саме тому не могла не з’явитися.
Література
1. Артеріальна гіпертензія: профілактика, рання діагностика та лікування. Рекомендації Української асоціації кардіологів. Київ, 2004.
2. Сіренко Ю. М. Артеріальна гіпертензія (посібник для лікарів). К.: Моріон, 2002.
3. Яблучанский Н.І. Сильна і слабка сторони однієї гіпотези, або чому треба «тримати в голові» квинаприл. «Medicus Amicus», №3, 2005.
4. European Society of Hypertension — European Society of Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension; 21: 1011-53, 2003.
5. Chobanian AV, Bakris GL, Blorck HR et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA; 289: 2560-72, 2003.
Medicus Amicus #1, 2006
