Руля М. Б. Лісовий В. І. Радчук В. П. Фесенко В. С.
Протягом останніх років значно зріс інтерес анестезіологів до регіональної анестезії. На сторінках журналів широко висвітлюються різні аспекти використання регіонарних методів знеболювання, створено Європейське суспільство регіональної анестезії, проводяться з’їзди та конгреси, суттєво зросла частка даних методів знеболювання в структурі анестезіологічної захисту.
Це пов’язано насамперед з тим, що фундаментальними дослідженнями останніх років доведено: загальна анестезія, усуваючи перцепцію болю не завжди забезпечує блокаду проходження ноцицептивных імпульсів на сегментарному рівні. Вважається, що внутрішньовенне введення опіоїдних анальгетиків забезпечує модуляцію ноцицептивної стимуляції на супраспинальном і частково сегментарному рівні. [6,7,8] Тим не менш досліджено, що при загальному призначенні опіоїди не здатні гальмувати индуцированую хірургічною травмою активність С-волокон у нейронах задніх рогів спинного мозку. Навіть використання значних доз не забезпечує захисного спінального ефекту і не в змозі впливати на механізм центральної сенситізації. Крім того, в останні роки були отримані досить цікаві дані про стимуляції самими опіоїдними анальгетиками (при систематичному введенні) гіперактивації нейронів ЗРСМ (задніх рогів спинного мозку) з подальшим посиленням больової чутливості, яка і приводить в подальшому до формування післяопераційного больового синдрому [9].
Таким чином широке впровадження методів регіонального знеболювання продиктовано сучасними досягненнями анестезіології, змінами уявлень у патофізіології болю і комплексним впливом хірургічної травми на організм людини.
Зараз переваги регіонарної анестезії та необхідність її рутинного застосування в повсякденному анестезіологічної практиці настільки очевидні, що досконалим анахронізмом представляється зустрічається досі негативне ставлення та протидію широкому впровадженню методів РА як з боку медичної адміністрації, так і окремих наших колег. Аргументи опонентів старі і знайомі:
«колись, у незапам’ятні часи, в нашій клініці сталося таке ускладнення, що з тих нір «уколи в спину» заборонені під страхом смертної кари».
«нашим хірургам (акушерам-гінекологам) це не подобається».
«регіонарною анестезією я (керівник даного анестезіологічного підрозділу) не володію, тому вона нікуди не годиться».
У 60-70-ті роки ускладнень епідуральної/спінальної анестезії було чимало. Причин тому кілька, насамперед — низький рівень теоретичних і практичних уявлень про РА (досить сказати, що окремі наші колеги не бачили різниці між епі – і субдуральным введенням анестетиків), по-друге, використання інструментів і анестетиків низької якості, а то й зовсім не призначених для РА. Перша причина, на сьогоднішній момент, в основному, подолано. Відділення анестезіології комплектуються не за залишковим принципом, а людьми, які свідомо обрали спеціальність і отримали відповідну підготовку. Накопичений досвід, доступна будь-яка інформація, є центри, де можна отримати практичні навички. Друга причина видається більш серйозною. Іноді від бідності, але чаші з спраги експериментаторства в окремих лікувальних установах винаходять екзотичні коктейлі для епідурального, а то і інтратекального введення, на свій страх і ризик підвищують дози МА, використовують багаторазові голки і катетери, часто не призначені для РА. Ми живемо в XXI столітті, найбільші світові компанії створили для нас прекрасні місцеві анестетики та засоби їх доставки до органів і тканин. Існують прості правила, що дозволяють уникнути головного болю в прямому і переносному сенсі: спинальну анестезію треба виконувати спінальної голкою (одноразової), використовуючи при цьому анестетики. призначені для спінальної анестезії, епідуральну – епідуральної (бажано одноразової), використовуючи призначені для цього витратні матеріали і пам’ятаючи, що весь цивілізований світ працює бупивакаипом і ропивакаином, а не тримекаїн. виробленим в лікарняній аптеці. Дотримання цих правил забезпечить високу ефективність методів РА і дозволить уникнути ускладнень, що позбавить противників РА останніх аргументів.(11)
У 1981 р. P. Brownrіdge запропонував методику регіонального знеболювання, яка розширює арсенал анестезіологів — комбіновану спинально-епідуральну анестезію (КСЭА). Він спробував поєднати позитивні якості і одночасно усунути недоліки цих видів знеболювання.
До позитивних якостей, порівняно із загальною анестезією, можна віднести :
Більш дешева
Збережене самостійне дихання , навіть при глибокої седації, дозволяє оцінювати прохідність дихальних шляхів, газообміну, глибину анестезії і церебральний кровообіг.
Менше впливає на дихальну систему, тому підходить для пацієнтів з бронхіальною астмою, бронхітом або емфіземою легенів.
Забезпечує виражену і адекватну анальгезію та міорелаксація.
Підходить для пацієнтів з повним шлунком.
Підходить при протипоказаннях до миорелаксантам ( наприклад, при миастение).
Знижує не тільки артеріальний а і венозний тиск тому, може бути використана при радикальних операціях на кістках тазу, стегновому суглобі, простатэктомиях для зменшення кровотечі.
Стимулює перистальтику кишечника , що дуже корисно при непроходимостях.
Покращує загоєння анастомозів.
КСЭА впливає на зниження частоти післяопераційних легеневих ускладнень, профілактику тромбоемболії, раннє відновлення функцій шлунково-кишкового тракту.
Недоліки:
Технічно складніше.
Виконання потребує від 10 хвилин і більше.
Має ряд протипоказань( шок, хвороби шкіри, бактеремия, захворювання спинново мозку, гемостатичні порушення, незгода пацієнта).
В даний час даний вид анестезії широко використовується в загальної і судинної хірургії, урології, акушерстві, травматології та ортопедії. Технічно існує два методи виконання спинально-епідуральної анестезії: одне – і двосегментный.
Односегментный метод полягає в пункції субарахноїдального простору через епідуральну голку. [4,5].Після пункції епідурального простору голкою Туохи через її просвіт вводиться спинальна голка і пунктируется субарахноїдальний простір, в яке иньецируется розчин місцевого анестетика. Потім спинальна голка видаляється і в епідуральному просторі встановлюється катетер.
Певне значення в забезпеченні успіху спінального компонента анестезії має відстань, на яку кінець спінальної голки виступає з голки Туохи. Оптимальним є відстань, рівну 10-13мм. Найкращі результати виконання спинально-епідуральної анестезії отримані при использывании спінальних голок типу “ pensil-point «.
Особливістю цього методу є тривалість очікування появи в павильене спинномозковой голки ліквору, а в деяких випадках (при использывании голок 29G і тонше)- необхідність аспірації ліквору шприцом. Інший істотний недолік односегментного методу – складність контролю правильності розташування епідурального катетера, пов’язана з відсутністю можливості оцінити ефект введеної тест-дози місцевого анестетика, який маскується вже розвилася спінальної анестезією. Це вимагає певної настороженості при епідуральному введенні анестетика і використанні техніки “step by step»( тобто введення анестетика невеликими дозами до досягнення необходимиго рівня анестезії).
Спинальну голку можна вводити через звичайну голку Туохи. Проте, в цьому випадку спинальна голка на виході з епідуральної згинається і проколює тверду мозкову оболонку під кутом більше 90, що може призвести до гіпотетичної можливості потрапляння епідурального катетера в субарахноїдальний простір.
Існують також спеціальні модифікації голки Туохи для проведення комбинировоной анестезії: з торцевим вікном на кінці “back eyes» і двухпросветная голка .
При двосегментном методі спинально-епідуральна анестезія виконується в різних міжостистих проміжках. Спочатку виконується пункція і катетеризація епідурального простору, оцінюється ефект тест-дози, потім нижче на соответствуещем рівні виконується спінальна анестезія. Для забезпечення спиналного компонента спинально-епідуральної анестезії використовуються 2% водні розчини лідокаїну, 1% гіпербаричних розчини лідокаїну , 0,5% розчини бупівакаїну, поєднання рвстворов лідокаїну з фентанілом(100мкг) та/або клофеліном (100мкг).
У разі необхідності розширення зони анестезії епідурально дробовими дозами вводять розчини місцевого анестетика (5-8 мл 2% розчину лідокаїну). Характерним є те, що розширення зони анестезії на один сегмент вимагає меншу дозу анестетика, ніж при звичайній епідуральної анестезії.(Галлінгер Е. Ю., 1995)
Важливою особливістю спинально-епідуральної анестезії є зменшення частоти розвитку постпункционных головних болів до 1,3%.(L. E. S. Carrie, 1990) Це пов’язане з одного боку, з тим, що епідуральний катетер “шинирует” тверду мозкову оболонку до павутинної з іншого – введення розчину місцевого анестетика в епідуральний простір запобігає витікання ліквору з субарахноїдального простору. [4].
Матеріали і методи.
В Житомирському обласному онкологічному диспансері за 2003 рік було проведено 32 комбінованих СЕА оперативних втручань на товстому кишечнику у хворих віком від 46 до 79 років. Функціональний статус прирівнювався до ІІ-ІІІ ступеня за класифікацією ASA, у 1 пацієнтки раніше було проведено 6 лапаротомий.
Всім хворим була проведена премедикація стандартна: снодійні препарати на ніч і ін’єкція за 30 хв до початку операції наркотичного анальгетика (промедол 0,3-0,5 мг/кг), транквілізатора (седуксен 0,1-0,15 мг/кг), холінолітика (атропін до 1 мг). Після премедикації проводили інфузію до 1200 мл (10-15 мл/кг маси тіла) кристалоидных і колоїдних розчинів у співвідношенні 2:1.
У положенні хворого сидячи в обраному межостистом проміжку (Th10-Th11, Th11-Th12) пунктировалось епідуральний простір голкою (18G) типу Туоһі (набір фірми «B/Braun», Німеччина). Після проведення тест-дози 60 мг – 2% розчину лідокаїну зі слідами адреналіну 1:200000, катетеризировали епідуральний простір катетером на висоту до 5 див. Через 5 хвилин вводили 200 мг лідокаїну зі слідами адреналіну 1:200000 і 100 мкг фентанілу.
На рівні LІ-LІІ або LІІ-LІІІ виконувалася пункція субарахноїдального простору і вводили лідокаїн 2% — 80 мг і 100 мкг клофеліну. Хворих переводили в положення Транделенбурга. Подальша тактика ведення місцевих анестетиків визначалася характером і тривалістю оперативного втручання. Інтраопераційну седацию проводили введенням діазепаму в дозі 0,1-0,2 мг/кг/год. Всім хворим оперативні втручання проводилися в умовах самостійного дихання з инсуфляцией кисню через маску (4-5 л/хв).
Інтраопераційне моніторингове спостереження середнього артеріального тиску (САД), частоти серцевих скорочень (ЧСС), ЅрО2 проводилося за допомогою апарата Solo ( виробництво України).
В післяопераційному періоді проводилась оцінка рівня болю за шкалою ВАШ (візуально-аналогової шкали), де 0 балів — біль відсутній, а 10 балів найсильніша біль, седації хворих, частоти післяопераційних ускладнень.
Ефективність КСЭА оцінювали у порівнянні з епідуральної анестезією, яка виконувалася 12 пацієнтам, при подібних операціях, а економічна оцінка — в порівнянні з ендотрахеальным наркозом. Всі групи пацієнтів були однакові за супутніх патологій та віком.
Анестезія після введення в субарахноїдальний простір лідокаїну (до 80 мг) і клофеліну (до 100 мкг) наступала через 6-7+/-0,5 хв надалі вводили епідурально тільки розчин лідокаїну 2% в дозі від 60 до 100 мг, час першого введення і частота залежали від обсягу оперативного втручання, рівня блокади та показників артеріального тиску. Протягом операцій лідокаїн у дозі 60-100 мг вводили через 15-20 хв після досягнення анестезії, а потім, як правило, кожні 30 хв. Така методика забезпечувала анестезію до рівня Th5 — Th6. Показники САД, ЧСС протягом операції знаходилися в межах нормальних значень. Не спостерігалося пригнічення дихання, яке постійно підтверджувалося показниками ЅрО2. В 1 пацієнта виникла виражена гіпотензія, що вимагала використання вазопресоров.
В післяопераційному періоді у хворих, які обезболивались через эпидуральний катетер (лідокаїн 1% — 100 мг 4-5 разів на добу) відзначений кращий рівень аналгезії (ВАШ — 0-3 бали) у порівнянні з хворими, у яких знеболювання проводили в/м введенням морфіну або промедолу (ВАШ 2-4 балів). Не відмічено жодного випадку виникнення постпункционной головного болю.
Проведення КСЭА вимагало менших (на 40%) матеріальних витрат в порівнянні з ендотрахеальным методом знеболювання.
Обговорення
У онкохирургие, незважаючи на наявність сучасної діагностичної апаратури не завжди вдається вирішити питання оперативного лікування хворих без лапаротомії. Використання загальної анестезії навіть при мінімальних об’ємах оперативного втручання часто призводить до післяопераційних ускладнень ( виною тому і вік хворих, і супутствующие патології, і загальний стан наших пацієнтів ).
Використання СА в чистому вигляді не підходить по причині короткого дії, а ЕА не забезпечує необхідної глибини міорелаксації і швидкості початку операції. Тому КСЭА використовується нами як альтернативний варіант .
Висновки: використання КСЭА оперативних втручань на товстому кишечнику має певні переваги над іншими методами анестезії:
швидкий початок оперативного втручання;
забезпечує адекватний рівень анестезії і релаксації під час операції,
яку при необхідності можна продовжити завдяки эпидуральному катетеру;
стійкий знеболюючий ефект в післяопераційному періоді;
низька можливість виникнення постпункционного синдрому;
невелика вартість процедури;
Спинально-эпидуральна анестезія — методика регіонального знеболювання, яка розширює можливості анестезіолога і дозволяє досягти адекватного рівня знеболення, технічно не складна, має високий ступінь доступності та ефективності, економічно вигідна. Завдяки використанню СЕА у більшості хворих похилого віку з високим ступенем операційно-анестезіологічного ризику вдалося провести оперативні втручання з мінімальною кількістю післяопераційних ускладнень.
Література
Галлангер ЭЮ, Селезньов МН, Бабалян ГВ. та співавт. Комбінована спинально-епідуральна та епідуральна анестезія при операціях на судинах нижніх кінцівок. Анест і реаниматол 1999; (5): 44-8.
Липко АВ, Шкарпеток ЧЕРВ, Баскаков ПМ. Комбінована спинально-епідуральна анестезія як метод вибору при тривалих оперативних втручаннях на органах малого тазу і сечостатевої системи. Матеріали ІХ Всерос наук конф «Актуальні питання анестезіології та реаніматології». СПБ, 1998:93-4.
Kapoz DЇ, Baіnton BG. Combіned spіnal epіdural anaesthesіa: a new һапдіпд drop. Anaesth Analg 1996; 82: 426-7.
Brownrіdge P. Epіdural and subarachnoіd analgesіa for obstetrіcal surgіcal anaesthesіa. Brіtіsh Їournal of Anaesthesіa 1990: 225-33.
Coates MB. Combіned sulіarachnoіd and epіdural technіaues. Anaesthesіa 1982: 37: 89-90.
Осипова Н. А. Оцінка ефекту наркотичних, аналгетичних та психотропних засобів в клінічній анестезіології. -Л.: Медицина, 1988. -256 С.
Coderre T. Ї, Katz Ї, Vaccarіno A. L, R. Melzack Contrіbutіon of central neuroplastіsіty to pathologіcal раіп: revіew of clinical and experіmental evіdence.// Раіп. — 1993. — V. 52. -259-285.
Woolf C. Ї., Chong M. S. Preemptіve analgesіa — Treatіng postoperatіve раіп by preventіng the establіshment of central sensіtіzatіon. / / Anesth.Analg – 1993 — V. 77 – P. І – 18.
Abram S. E., Olson E. E. Systemіc opіoіds do not supress spіnal sensіtіzatіon after subcutaneous formalіn in rats. // Anesthesіology.-1994.- V. 80. -P. І 114-1119.
В. А. Корячкин, В. І. Страшнов . Спинномозкова та епідуральна анестезія. “Санк-Петербург 2000”.
Овечкін A. M., Кукушкін М. Л., Гнєздилов А. В., Решетняк В. К. Клініко-експериментальне дослідження роли тривалої периопе-рационной эпидуралыюй анестезії у профілактиці фантомно-болючого синдрому після ампутації кінцівки. // Анест. і реаниматол. -1994.-N. 1.-C. 40-43.
Овечкін A. M. Профілактика післяопераційного больового синдрому: патогенетичні основи та клінічне застосування. // Ав-тореф. дисс. …д-ра мед.наук. — М.,2000. — 42 С.
