ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА АРТРИТІВ У ДІТЕЙ

Ревматоїдний артрит (інфекційний неспецифічний,хронічний прогресуючий,хронічний эволютивный поліартрит) — найбільш часто зустрічається після ревматизму захворювання з групи колагенозів (дифузне захворювання сполучної тканини).На сучасному етапі йому належить основне місце серед всіх запальних захворювань суглобів як за поширеністю,так і по соціальній значимості.

Найбільш поражаемым серед дітей є вік періоду молочних зубів (до 7 років),приблизно у 50 відсотків дітей хвороба починається до п’ятирічного віку (А. А. Яковлєва,1971)

Етіологія ревматоїдного артриту не уточнено.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ РЕВМАТОЇДНОГО АРТРИТУ У ДІТЕЙ

А «Великі» Б «Малі»

1.Суглобовий синдром (набрякання та інші 1.Ревматоїдний артрит

ознаки запалення хоча б одного у інших членів сім’ї

суглоба за спостереженням лікаря)

2.Ранкова скутість-загальна та(або) 2.Вік до 5 років

місцева

3.Ревматоїдні вузлики 3.Лихоманка

4.Біль і обмеження рухливості в 4.Алергічна висипка

шийному відділі хребетного стовпа

5.Збільшення пахвових і ліктьових 5.Вегетативні рас-

периферичних лімфатичних вузлів стройства(потли-

вость,тахікардія

6.Тріада очних симптомів:увеїт,ос – 6.Збільшення печінки і

ложненная катаракта,дистрофія ро – селезінки

рогівки

7.Ознаки,що виявляються при рентгенологічного 7.Полісерозит(перикар-

гическом дослідженні суглобів і ха – дить,плеврит),висце-

рактерные для ревматоїдного артриту: рити

остеопороз,субхондральные кісти руйнування хряща,кісток

8.Ревматоїдний фактор у синовіальній 8.Ревматоїдний фактор

рідини і (або) в сироватці крові в сироватці крові(у

(у високих титрах) невисоких і середніх

титрах)

9.Наявність «рагоцитов» у синовіальній 9.Збільшення мукоидных

рідини сполук крові (сиаломукопротеины і

тощо) та сечі

10.Характерні патоморфологічні 10.Диспротеїнемія,наяв-

зміни синовіальної оболонки та С-реактивного

білка

11.Відхилення в гемодинаміці (анемія, нейтрофільний лейкоцитоз)

12.Запальні зміни синовіальної рідини

СУГЛОБОВА ФОРМА,ПІДГОСТРИЙ ПЕРЕБІГ

У початковій фазі хвороби звертає на себе увагу дуже часте ураження одного суглоба. Моноартрит, як перша ознака захворювання спостерігається,згідно з літературними даними, у половини дітей з підгострим перебігом ревматоїдного артриту.У переважної більшості з них виявляється моноартрит колінного суглоба,однієї третини-гомілковостопного і багато рідше процес починався з інших суглобів. Виключно рідко першим дивувався тазостегновий суглоб, що має велике значення у діф.діагностики з хворобою Пертеса, туберкульозним кокситом.

При підгострому перебігу сплено – і гепатомегалії, а також лімфаденопатії практично не спостерігається.

Ищзменения серця спостерігаються переважно

функціональними,лише у деяких дітей відзначаються слабкі

помірні ознаки ураження міокарда запального чи

дистрофічного характеру,спостерігаються схильність до тахікардії

і артеріальної гіпотонії,явища вегето

дистонії(підвищена пітливість долонь і стоп).

Зміни в нирках при підгострій формі минущі і зазвичай важко класифицируемые,вони проявляються легкою протеїнурією,незначною гематурією і лейкоцитурією на тлі незміненій функції нирок.Розвитку амілоїдозу у хворих цієї групи ми не спостерігали.

Великої уваги заслуговує часте ураження очей-ревматоїдний увеїт.

Гематологічні зрушення при цій формі ревматоїдного артриту щодо небоьшие.В активній фазі у периферичній крові відзначаються:слабка,рідше помірна гіпохромна анемія нормальне або знижене число лейкоцитів,невисокий нейтрофільоз,експрес в середніх межах ШОЕ.

Отже,при підгострому перебігу суглобової форми ревматоїдного артриту у дітей можна говорити про локалізованому процесі в основному в суглобах.Але і суглобовий синдром в порівнянні з іншими формами захворювання менш поширений і не такий злоякісний.Захворювання розвивається поволі,супроводжується неяскравими хвилями хвилями загострення без вираженої температурної реакції,без ознак або при слабо виражених ознаках ураження внутрішніх органів з рідкісним появою алергічної висипки та інших симптомів алергічного стану.Відносно часто при цьому варіанті розвивається ураження судинної оболонки очей.Порівняно слабко виражені порушення,які вказують на запально-деструктивні процеси в сполучній тканині,підвищену проникність судин та зрушення у білковому обміні.

СУГЛОБОВА ФОРМА З ГОСТРИМ І РЕЦИДИВУЮЧИМ ПЕРЕБІГОМ зустрілася серед спостерігалися нами хворих лише у 5%.

СУГЛОБОВО-ВІСЦЕРАЛЬНА ФОРМА З БЕЗПЕРЕРВНО РЕЦИДИВУЮЧИМ ПЕРЕБІГОМ (хвороба Стілла) — найбільш важка форма ревматоїдного артриту у дітей. Характеризується бурхливим початком і розвитком,високою лихорадосной реакцією в початковій фазі та при загостренні,масивним суглобовим синдромом,алергічними висипаннями,трофічними розладами,вираженою реакцією лімфоїдних органів і печінки,высцеральной патологією.

СУГЛОБОВО-ВІСЦЕРАЛЬНА ФОРМА З ПЕРВИННО-ХРОНІЧНИМ ПЕРЕБІГОМ Хвороба розвивається поступово:з’являються болі в суглобах і

труднощі при рухах,ранкова скутість.Остання спостерігається у всіх дітей і наростає по мірі прогресування хвороби.Температура тіла нормальна або субфебрильна з рідкісними фебрильними підйомами (не вище 38 градусів С).Рано розвиваються виснаження і трофічні розлади,часто спостерігається утворення ревматоїдних вузликів,рідко — алергічний висип.

АЛЕРГІЧНИЙ СУБСЕПСИС ВІСС-ЛЕРА-ФАНКОНІ

У переважної більшості дітей захворювання починається раптово.Основні симптоми початкового періоду,так і в період розпалу хвороби,-температурна реакція,висипання,набрякання і біль у суглобах,нерідко -вісцеральні прояви.Температура,як правило6 высркая (до 40,5 ° С),неправильного типу,або реміттірующая гектіческая.Лихоманка залежно від перебігу захворювання триває від 2-3 тижнів до кількох місяців з періодами зниження і нового підвищення.У частини дітей вона супроводжується ознобом і різкою пітливістю.

Висип — кардинальний ознака алергічного субсепсиса,доминирубщий у клінічній картині спостерігається у всіх хворих.Вона носить яскраво алергічний характер,відрізняючись великим різноманіттям,рясна і тримається довго.Інтенсивність висипки відповідає ступеню гостроти процесу.З його активністю корелює і збільшення лімфатичних вузлів,печінки і селезінки.Відмінною особливістю суглобового синдрому є його нестійкість.

Зміни в суглобах тривало мають слабко виражений ексудативний характер,вони легко з’являються в різних суглобах і швидко зникають,мігрують і рецидивують,функціональні порушення суглобів зазвичай слабо виражені.З плином часу при прогресуванні захворювання суглобової процес не зникає і з кожною новою хвилею наростає.На рентгенівському знімку суглобів рано визначається осреопороз.У деяких дітей спочатку зазначається тільки артралгіями без видимих змін форми і функції суглобів.

З вісцеральних проявів слід зазначити ураження міокарда.

З боку периферичної крові для алергічного субсепсиса в період гострих явищ характерні лейкоцитоз (у більшості дітей в межах 20-30 тис. в 1 мкл),нейтрофільоз зі зсувом вліво,підвищена при різко підвищена ШОЕ.Зміни біохімічних і імунологічних показників аналогічні таким при хворобі Стілла.

Отже,алергічного субсепсису властива досить яскрава симптоматика,що характеризується лихоманкою,шкірними висипаннями,реакції лімфоїдних органів і печінки,вісцеральними проявами,нестійким суглобовим синдромом.Зміни з боку шкіри домінують над патологією суглобів.Стабілізація суглобового синдрому знаменує собою перехід в болень Стілла.

ІНФЕКЦІЙНО-АЛЕРГІЧНИЙ АРТРИТ

Залучаються різні суглоби,частіше дрібні(кисті рук),рідше великі.Відзначаються тільки ексудативні явища у суглобах,болі помірні або слабкі,интраартрикулярной крепітації не буває,функціональні порушення відсутні або виражені нерізко.Рентгенографічне дослідження суглобів і кісток не виявляє відхилень від норми.

Ураження внутрішніх органів,як правило,не спостерігається,зміни серцево-судинної системи носять функціональний характер і пов’язані з порушенням экстракардиальной іннервації і обмінних процесів міокарда (Ф. А. Богомолов з співавт.,1970)

олезнь може протікати з рецедивами,які закінчуються зникненням суглобових явищ.

При інфекційно-алергічному атрите на відміну від ревматизму не виражена летючість ураження суглобів,зміни в них тримаються довше і,що особливо важливо,відсутні явища прогресуючого з кожною новою хвилею кардиту та інші ознаки,властиві ревматизму (хорея,ревматичні вузлики і ін)

Відмежування від ревматоїдного артриту видається ,на наш погляд,особливо складним,і це,мабуть ,більшою мірою відноситься до дитячого віку.У дітей суглобовий синдром в початковій фазі ревматоїдного артриту може рецидивувати (тижні,іноді місяці),поки не розвинеться стійка деформація суглобів, у багатьох хвороба протікає легко,нерідко з ураженням одного суглоба і без схильності (спочатку) до прогресування.Подібні форми неважко прийняти за інфекційно-алергічний артрит,тим більше що у дітей рідше,ніж у дорослих,зустрічаються деякі клінічні та лабораторні ознаки,специфічні (певною мірою) для ревматоїдного артриту,-ревматоїдні вузлики,ранкова скутість,ревматоїдний фактор у сироватці крові.

Остаточний діагноз встановлюється тільки з часом по мірі виявлення істинної картини захворювання.Нам неодноразово доводилося змінювати встановлений раніше амбулаторно (рідше клінічно) діагноз:інфекційно-алергічний артрит на ревматоїдний артрит.

З ревматоїдним артритом(у початковій фазі) і з інфекційно-алергічний артрит диф.діагностікав іноді практично неможлива через відсутність надійних опорних пунктів.Вирішальним у постановці діагнозу є динамічне спостереження.