В даний час існують три основні групи сечогінних засобів:
1. тіазидні і тиазидоподобные діуретики
2. петльові діуретики
3. калійзберігаючі діуретики
Класифікація тіазидних діуретиків залежно від особливостей їх ниркових ефектів.
Тіазидні і тиазидоподобные діуретики характеризуються більш помірним натрійуретичний (і діуретичною) і більш тривалою дією, ніж петльові діуретики, що пояснюється місцем прикладання їх дії в нефроне, а також особливостями їх фармакокінетики. Локалізація канальцевых ефекти тіазидних діуретиків — дистальні покручені канальці — визначає і інші їх особливості.
По – перше, найбільший діуретичний ефект досягається при призначенні порівняно низьких доз тіазидів, тобто вони мають порівняно низький «стеля».
По-друге, діуретичну, а значить і антигіпертензивну дію тіазидних діуретиків значно слабшає у хворих з нирковою недостатністю (сироватковий рівень креатиніну понад 2,0 мг/дл; швидкість клубочкової фільтрації менше 30 мл/хв). З цієї причини тіазидні і тиазидоподобные діуретики не рекомендується використовувати для лікування артеріальної гіпертензії у хворих з порушеною функцією нирок.
По-третє, тіазидні діуретики (на відміну від петльових і калійзберігаючих діуретиків) зменшують екскрецію іонів кальцію з сечею. Кальцийсберегающее (гипокальцийурическое) дію тіазидних і тиазидоподобных діуретиків робить їх особливо корисними при лікуванні артеріальної гіпертензії у хворих з супутнім остеопорозом. За деякими спостереженнями, переломи кісток набагато рідше спостерігаються у хворих ГБ, лікованих тіазидними діуретиками, порівняно з хворими, які отримували інші антигіпертензивні препарати (D. Feldman і співавт., 1991; D. Morton і співавт., 1994; R. Wasnich і співавт.,1995).
По-четверте, поряд з натрійуретичний дією всі тіазидні діуретики збільшують екскрецію іонів калію і магнію і одночасно зменшують екскрецію з сечею сечової кислоти. Тому тіазидні, як, втім, і петльові діуретики протипоказані у хворих гіпокаліємією (менше 3,5 ммоль/л), подагрою та гіперурикемією (більше 8,5 мг/дл у чоловіків і понад 6,6 мг/дл у жінок).
Тіазидні і тиазидоподобные діуретики умовно можна розділити на два покоління, враховуючи особливості їх ниркових ефектів. Перше покоління включає похідні бензотіадіазіна (гідрохлортіазид, бендрофлюметиазид, политиазид та ін) і фталимидина (хлорталідон та ін), друге покоління — похідні хлорбензамида (індапамід, ксипамид та ін) і квиназолинона (метолазон).
Тиазидоподобные діуретики другого покоління відрізняються від таких першого покоління тим, що вони роблять значний натрій – і діуретичну дію при будь-якого ступеня ниркової недостатності. отже, за своїм фармакодинамічним характеристиками індапамід, ксипамид і метолазон більше нагадують петльові, ніж типові тіазидні діуретики.
серед тіазидних діуретиків другого покоління в першу чергу виділяється індапамід, який за хімічною структурою являє собою похідне хлоробензамида, що містить метилиндолиновую групу.
Індапамід зазвичай описується серед тіазидних і тиазидоподобных діуретиків, оскільки він викликає натрійурез та діурез при призначенні у високих дозах. Між тим у дозах до 2,5 мг/добу, які рекомендуються для лікування ГБ, індапамід діє в основному як артеріальна вазодилататор. Добовий обсяг сечі істотно не змінюється при лікуванні индапамидом в дозі 2,5 мг/добу, але збільшується на 20% при призначенні препарату в дозі 5 мг/добу. Отже, за основним механізму дії індапамід є периферичним вазодилататором, який при призначенні у високих дозах здатний надавати діуретичну дію.
Нещодавно розроблена особлива ретардная форма індапаміду — індапамід SR (sustained-release), яка забезпечує рівномірне надходження препарату в крові протягом 24 год. Завдяки поліпшеному фармакокинетическому профілю індапамід SR краще переноситься, ніж звичайна лікарська форма індапаміду. Зокрема, гіпокаліємія зустрічається при лікуванні индапамидом SR значно рідше, ніж при лікуванні звичайної лікарської формою індапаміду.
Механізми антигипертензионного дії діуретиків
При ГБ найбільш добре вивчені гемодинамічні ефекти гідрохлортіазиду і хлорталідону, а також індапаміду.
Розрізняють дві фази у змінах гемодинаміки у хворих ГБ при лікуванні тіазидними діуретиками (50 мг гідрохлоротіазиду на добу).
В перші 4-6 тижнів терапії діуретиками АТ знижується переважно за рахунок зменшення об’єму позаклітинної рідини (на 10-15%). Серцевий викид у цей час зменшується, так як гіповолемія веде до зменшення венозного повернення до серця. Загальний периферичний судинний опір (ЗПСО) не змінюється або дещо підвищується. Маса тіла зменшується на початку терапії діуретиками приблизно на 1-1,5 кг. Плазмова активність реніну зростає.
При більш тривалій терапії АД залишається зниженим, але обсяг позаклітинної рідини і серцевий викид поступово нормалізуються. ЗПОС знижується до рівня нижче початкового. Маса тіла наближається до вихідної. Плазмова активність реніну залишається підвищеною протягом усього часу призначення діуретиків (C. Tarazi,1973; M. Epstein, 1994).
Механізми антигіпертензивної дії тіазидних діуретиків до кінця не з’ясовані. Передбачається існування двох різних антигіпертензивних механізмів дії:
- антигіпертензивну дію, прямо або побічно пов’язане з виснаженням запасів натрію (хлориду).
- антигіпертензивну дію, пов’язану з прямими або непрямими судинними ефектами діуретиків, незалежними від натрійурезу.
В даний час тіазидні (і тиазидоподобные) діуретики вважаються ефективними, безпечними і найбільш дешевими антигіпертензивними препаратами, які можуть використовуватися як у якості монотерапії, так і в комбінації з іншими препаратами.
