ВІЙСЬКОВО-МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
Е. В. Бойко, М. М. Шишкін, Ю. Д. Березін
Санкт-Петербург
2000
У навчальному посібнику викладено принципи та особливості застосування портативного інфрачервоного (0,81 мкм) діодного коагулятора у практику амбулаторної та стаціонарної офтальмохірургії при різних видах патології сітківки та склоподібного тіла, діабетичних ураженнях очей, важких формах глаукоми, новоутворення ока та його допоміжних органів.
Посібник призначений для лікарів-офтальмологів, офтальмохірургів, клінічних ординаторів.
Рецензент: професор Ст. Ст. Вовків
БОЙКО Ернест Віталійович — кандидат медичних наук, доцент, заступник начальника кафедри офтальмології Військово-медичної академії;
ШИШКІН Михайло Михайлович — кандидат медичних наук, доцент, начальник кафедри офтальмології Військово-медичної академії;
БЕРЕЗІН Юрій Дмитрович — кандидат біологічних наук, доцент, науковий співробітник кафедри офтальмології Військово-медичної академії.
© Бойко Е. В., Шишкін М. М., Березін Ю. Д., 2000
ВВЕДЕННЯ
Розвиток сучасної офтальмохірургії нерозривно пов’язано з впровадженням нових лазерних методів, що дозволяють на більш високому рівні реалізувати багато хірургічні ефекти і мають переваги перед традиційними інструментальними методами, а також криопексией і диатермией. Вдосконалення лазерних технологій дозволяє не тільки випускати серійно апарати достатньої потужності з заданими, необхідними для офтальмохірургії параметрами, але робить ці установки відносно дешевими, малогабаритними, портативними, не вимагають спеціального охолодження і живлення. До таких лазерів останнього покоління відносяться діодні лазери, генеруючі у безперервному режимі випромінювання довжин хвиль ближнього інфрачервоного (ІЧ) діапазону. Перший російський діодний коагулятор марки МЛ-200, пов’язаний зі щілинною лампою, створений в
1989 року [1] і в даний час виготовляється в Санкт-Петербурзі фірмою «Мілан». Завдяки спільним зусиллям кафедри офтальмології Військово-медичної академії і вітчизняних фірм «Алком-медика», «Медлаз» (Санкт-Петербург) завершена розробка і розпочато випуск першого вітчизняного діодного эндолазерного апарату «АЛОД-01-АЛКОМ», забезпеченого набором волоконно-оптичних інструментів. Завершуються клінічні випробування адаптера, що дозволяє доставляти випромінювання діодного лазера до тканин очного дна за допомогою вітчизняного бінокулярного офтальмоскопа НБВ-3. Портативність і мала вага таких приладів особливо важливі для військово-польовий офтальмології, особливо з урахуванням того, що дані моделі лазерів мають достатній запас потужності (до 4 Вт). Достоїнствами приладів є також безшумність роботи, висока надійність-за відсутності газових трубок і ламп накачування, значний ресурс роботи за рахунок довговічності кристала напівпровідника, відсутність необхідності в складному і дорогому обслуговуванні. Немає сумніву, що ці лазери повинні знайти своє місце практично в кожному офтальмохирургическом установі, зокрема, в окружних та базових госпіталях завдяки широким можливостям, а також портативності, мобільності і невисокої вартості. Область застосування таких установок (амбулаторно, у стаціонарі і в операційній) включає витреоретинальную патологію (дистрофічні, травматичні, діабетичні, отслоечные та інші процеси) [3, 4], патологію иридохрусталиковой діафрагми, важкі форми глаукоми [2, 12, 13, 15], а також онкологію і косметологію [6], тобто охоплює як допоміжні органи, так і передній і задній відділи ока. Сам факт появи сучасних, економічно доступних, ефективних і зручних у користуванні лазерних апаратів на вітчизняному ринку диктує необхідність підготовки грамотних лазерних офтальмологів для реалізації цього потенціалу нових лікувальних можливостей. У цьому посібнику дається інформація про застосування діодного лазера переважно при вітреоретинальної патології, але в той же час будуть розглянуті деякі додаткові хірургічні можливості і особливості інших лазерів ближнього ІЧ діапазону (табл. 1), дія яких аналогічна диодному. Крім цього, представляється важливим порівняти дію ІК-коагуляторов з лазерами, що працюють у видимому діапазоні, зокрема, мають «зелену» довжину хвилі (аргоновий, Nd:YAG з подвоєнням частоти). Ми сподіваємося, що ознайомлення з особливостями взаємодії випромінювання ближнього ІЧ діапазону (утворюваним як сучасними діодними, так і твердотільними лазерами) з тканинами ока надасть допомогу в освоєнні інших областей застосування лазерних мікрохірургічних технологій.
Таблиця 1
Електромагнітне випромінювання оптичного діапазону
|
Ультрафіолетове (УФ), 100-400 нм
|
Видиме, нм
|
Інфрачервоне (ІЧ), 780 нм — 1 мм
|
||||
|
З
|
В
|
А
|
А (ближнє ІК)
|
В
|
З
|
|
|
100-280 |
280-315 |
315-400 |
400-780 |
780-1400 нм
|
1.4-3.0 мкм
|
3.0 мкм — 1 мм
|
ХАРАКТЕРИСТИКА ВЗАЄМОДІЇ БЕЗПЕРЕРВНОГО ВИПРОМІНЮВАННЯ ЛАЗЕРІВ БЛИЖНЬОГО ІЧ ДІАПАЗОНУ З ТКАНИНАМИ ОКА (термічні ефекти)
Як відомо, основними ключовими параметрами, від яких залежить результат лазерного впливу на біотканини, є: довжина хвилі (?, мкм) і спектральні властивості самої тканини (насамперед, наявність у ній хромофоров — «центрів», що поглинають випромінювання), час впливу (t, с) і потужність (Р, мВт) або енергія (Е, мДж). Важливі не абсолютні одиниці, а щільність потужності (мВт/см2) або енергії (мДж/см2), що залежить від розподілу їх по площі плями, а також від точності фокусування.
Особливості біологічної дії лазерного випромінювання в чому залежать від довжини хвилі і полягають у наступному.
Випромінювання ІЧ діапазону (в тому числі і діодного лазера) невидиме для ока людини, що, по-перше, робить лазерне втручання комфортним для пацієнта за рахунок позбавлення його від яскравих спалахів (як це спостерігається при застосуванні лазерів видимого діапазону), а, по-друге, захисні фільтри, що вводяться в оптичну систему приладу, практично не змінюють кольору для лікаря. В апаратах ж, що працюють на довжинах хвиль видимої частини спектра, встановлений рухомий захисний світлофільтр, впроваджуваний в оптичну систему під час експозиції і спотворює в цей період кольорову гаму зображення. Крім того, якщо робота з лазерними установками видимого діапазону проводиться спільно з асистентом, то це вимагає від останнього застосування кольорових захисних окулярів досить високої оптичної щільності, які також значною мірою ускладнюють візуальний контроль. Таким чином, яскраві спалахи і захисні світлофільтри можуть розглядатися як перешкоди при роботі з видимим лазерним випромінюванням. При роботі з ІЧ-випромінюванням ці перешкоди відсутні, що, з одного боку, створює комфорт і для хворого, і для лікаря, однак, з іншого боку, недотримання правил техніки безпеки при роботі з ІЧ лазерами може призвести до випадкового пошкодження органу зору лікаря прямим або відбитим променем. Те, що ІК випромінювання невидиме, притуплює пильність працюючого персоналу і може сприяти виникненню таких поразок.
Оптичні середовища (рогівка, волога передньої камери, кришталик і склоподібне тіло) прозорі для видимого діапазону, але в ближньому ІЧ діапазоні вони (за рахунок води) поглинають випромінювання, зокрема, до 5% випромінювання з ?=0,81 мкм і до 40% випромінювання з ?=1,06 мкм [6]. Основним поглиначем (хромофором) енергії лазерного випромінювання як видимого світла, так і ближнього ІЧ діапазону, на очному дні є меланін пігментного епітелію (ПЕ), і тому ступінь пошкодження сітківки залежить більше від інтенсивності опіку, ніж від довжини хвилі випромінювання. Випромінювання лазерів ближнього ІЧ-діапазону, на відміну від випромінювання видимого світла, глибше проникає в судинну оболонку, де і поглинається додатково меланоцитами, що містять гранули пігменту. Необхідно враховувати також особливості абсорбції випромінювань різних довжин хвиль власне сітківкою і гемоглобіном крові. Сітківка поглинає більше 10% короткохвильового синьо-зеленого випромінювання, що може призвести до її невиправдано масивного ушкодження при необхідності коагулювати субретинальные структури. Небезпека пошкодження нервових волокон сітківки ще більше зростає в макулярній області, оскільки жовтий пігмент інтенсивно поглинає синьо-зелене (особливо синю складову) випромінювання, у зв’язку з чим в даний час використовують лише «зелені» довжини хвиль, виключаючи «сині». І все ж очевидно, що для роботи в центральній області сітківки оптимальними є лазери, що працюють в більш довгохвильовій частині спектру, зокрема, діодний лазер (?=0,81 мкм).
Гемоглобін крові також активно абсорбує випромінювання синьо-зеленій області спектру, що, з одного боку, дає можливість коагулювати кровоточиві судини і преретинальные крововиливи, а з іншого боку, екранує частково приховані суспензією крові або перебувають під судинами структури. Відносно висока прозорість гемоглобіну для випромінювання ближнього ІЧ діапазону дає можливість ретинопексии через тонкий або напівпрозорий шар крові. Що стосується ступеня пошкодження гематоофтальмічного бар’єру, то є роботи, які свідчать про більшу його порушення (підвищується ризик розвитку проліферативної витреоретинопатии) зеленим випромінюванням порівняно з лазером з довжиною хвилі 0,81 мкм. Гемостатичні властивості ближнього ІЧ випромінювання добре відомі в офтальмоонкології, де потрібно досягти об’ємної і безкровної коагуляції новоутворення на досить велику глибину — від 4 мм (для ?=0,81 мкм) до 6-7 мм (для ?= 1,06 мкм) [6]. Однак сумнівно впливати безпосередньо на кривавий ретинальный або поширюється в склоподібне тіло новостворений посудину ефекту не буде, або він буде досягнутий при пошкодженні підлягає ретини через необхідність значного підвищення потужності.
При низьких, ледь надпорогових, для коагуляції сітківки густинах потужності відзначаються наступні відмінності в дії аргонового і діодного лазерів. Опіки аргоновим лазером локалізуються переважно в області клітин пігментного епітелію (ПЕ), незначно впливаючи на судинну оболонку, і посилення інтенсивності дії майже завжди веде до коагуляції всіх шарів сітківки, включаючи і внутрішні. Тому опіки зеленим випромінюванням з’являються і візуалізуються миттєво, вже в процесі лазерного впливу, і навіть при невеликій передозуванні можуть призвести до формування эпиретинального фіброзу через пошкодження внутрішніх шарів сітківки. На противагу цьому, опіки доданими (0,81-0,83-0,98 мкм) або неодимовим (1,06 мкм) лазерами «зароджуються» глибше в ПЕ і хориоіді, за рахунок чого менше страждають внутрішні шари сітківки, і вогнища впливу офтальмоскопически «проявляються» через деякий час (зазвичай 40 хв – 1 годину) після нанесення.
Таким чином, офтальмоскопическая картина свіжих ретінальних опіків діодним лазером зазвичай відрізняється меншою яскравістю і виразністю, ніж при впливі аргоновим або іншим зеленим лазером. Однак з плином часу вони стають не відрізняються один від одного за офтальмоскопической картині і клінічного ефекту. Офтальмохірургу слід про це пам’ятати і встановлювати відповідні параметри лазерного впливу. Якщо спробувати діодним лазером отримати яскраві біло-жовті ретинальные опіки, аналогічні аргоновим, то цього домогтися можна, але при потужності, що значно (в 3-4 рази) більше порогової. Такий вплив є надлишковим і надалі призводить до формування атрофічних рубців сітківки, а часом – до формування субретинальных неоваскулярных мембран. Вже доведено, що отримання на сітківці ледь помітних світло-сіруватих плям є достатнім і еквівалентним по клінічного ефекту яскравим опіків зеленим випромінюванням, до цього і варто прагнути, працюючи з діодним лазером. Нерівномірна пігментація очного дна веде часом до значного варіювання ступеня опіків при одній і тій же потужності випромінювання діодного лазера, в той час як аргонові впливу виглядають рівномірними. Якщо у порівняння включити ще й довжину хвилі 1,06 мкм, генеровану Nd:YAG лазером, то особливості, характерні для діодного лазера, ще сильніше виражені за рахунок більшого проникнення випромінювання з ?= 1,06 мкм в судинну [7].
Наступним важливим властивістю лазерного випромінювання ближнього ІЧ-діапазону є їх хороша пропускання склери. Приміром, через склеру, товщиною 0,8 мм, проникає 65% випромінювання Nd:YAG лазера з ?=1,06 мкм, 55% випромінювання діодного лазера (?=0,83 мкм) і лише 10% випромінювання аргонового лазера (?=0,514 мкм) [8]. У той же час меланін судинної оболонки і циліарного тіла добре поглинає всі види випромінювання, і тому з’являється можливість впливати на них транссклерально випромінюванням лазерів ближнього ІЧ діапазону, викликаючи мінімальне пошкодження склери.
Уявлення про характеристики впливу випромінювання ІЧ лазерних коагуляторов на структури ока необхідно офтальмолога для кращого розуміння широкого кола їх хірургічних можливостей і переваг, а також специфічних клінічних особливостей: «проявляються» опіки сітківки, коагуляція через склеру та інших.
Що стосується тривалості впливу, то її збільшення дозволяє передати тканин більшу кількість енергії без підвищення потужності. Це може бути корисно у випадках, коли потужність установок невелика і у випадках слабкої пігментації очного дна. Тривалі експозиції призводять до прогріванню оточуючих тканин, насамперед судинної оболонки і склери, тим самим термічно пошкоджують чутливі нервові закінчення. З цим пов’язана деяка хворобливість, часто відчувається пацієнтами при проведенні сеансу діодної лазеркоагуляції без анестезії. Як правило, при експозиції 0,2 с і менше, хворобливі відчуття мінімальні і легко переносяться пацієнтами.
У деяких ситуаціях, наприклад, при транссклеральных впливах, що проводяться під анестезією, можуть знадобитися тривалі – до 3 с і більше, експозиції для того, щоб контролювати офтальмоскопически процес формування лазерного коагулята і відключати випромінювання по досягненні ледь помітне збліднення сітківки у фокусі впливу. Час впливу на різні ділянки може бути різним, але, в підсумку, утворюються найбільш однорідні коагуляты. Зміна тривалості впливу в ході однієї лазерної операції зумовлено рядом факторів і, насамперед, нерівномірністю товщини склери, ступеня її вдавлення і пігментації в різних відділах очного дна. Для витримування оптимальних часових параметрів при кожному впливі найбільш перспективні, безумовно, системи зворотного зв’язку, що дозволяють автоматично відключати випромінювання по досягненні коагуляційного ефекту. Вони поки що недосконалі, але проведені розробки свідчать про можливу появу незабаром таких пристроїв. Сучасні апарати обладнані звуковим індикатором подачі випромінювання, що дозволяє краще контролювати тривалість експозиції.
Розміри плями випромінювання взаємопов’язані з потужністю і можуть бути задані відповідно із розв’язуваними завданнями: у центральній зоні сітківки бажано застосовувати плями меншого діаметру: 100 — 200 мкм, а на периферії очного дна можна працювати великими плямами — до 1000 мкм. У ці загальні рекомендації нерідко вносять корективи наступні умови: технічні можливості лазерних апаратів, стан оптичних середовищ, а також конкретна клінічна ситуація. Наприклад, эндолазерное вплив передбачає розміри плям на периферії 500-800 мкм і в центрі – 300-400 мкм. У разі макулярної патології, що вимагає лазерного лікування малими плямами (субретинальные неоваскулярные мембрани, діабетичний макулярний набряк), доцільно застосування лазера на ЩЛ через якийсь час після вітректомії, що дозволяє застосовувати діаметри плям в макулі 100-200 мкм. У разі видалення чужорідного тіла, розташованого в області жовтої плями, показана обробка зони його залягання эндолазером з найменшим плямою впливу при мінімальній, ледь надпороговой, потужності і безпечній відстані до сітківки. Зміна розмірів ретінальних опіків оцінюється в порівнянні з діаметром эндозонда і регулюється віддаленістю від поверхні сітківки, а також потужністю. Для отримання більшого розміру плями користуються розбіжністю променя, зонд видаляють на 3-5 мм від місця прицілювання, контролюючи збільшення розмірів за світінням лазера-пілота. У цьому випадку потрібне збільшення потужності.
ДІОДНІ ТА ІНШІ ІК ЛАЗЕРНІ АПАРАТИ ТА ІНСТРУМЕНТИ ДЛЯ ОФТАЛЬМОХІРУРГІЇ
З кінця 80-х років все більш міцні позиції в офтальмології завойовують лазери ближнього ІЧ діапазону, зокрема, діодні (напівпровідникові) офтальмокоагуляторы (?=0,81-0,83 мкм). Про це свідчить те, що провідні світові фірми-виробники лазерів для офтальмології, такі як «Iris», «Keeler» (США), «Carl Zeiss» (Німеччина), «Nidek» (Японія) приступили до широкого випуску діодних апаратів. У нашій країні їх виробництво почалося в Ленінграді, що, очевидно, пов’язано з давньою і плідною співпрацею офтальмологів Військово-медичної академії Санкт-Петербурзького філії МНТК «Мікрохірургія ока» і інженерів Фізико-технічного інституту та Державного оптичного інституту.
Перший вітчизняний діодний лазер, встановлений на щілинний лампі, створений в 1989 році і випускається фірмою «Мілан» (Санкт-Петербург) під маркою МЛ-200. Він відрізняється компактністю і малою вагою (4 кг), що дозволило повністю змінити ідеологію компонування приладу. В даному випадку не щілинна лампа є доповненням до лазеру, а навпаки — лазер органічно вписаний в офтальмобиомикроскоп, практично не збільшуючи його габарити. Вартість вітчизняного діодного лазера в 5-7 разів менше порівняно з аналогічними закордонними апаратами. Досвід клінічного використання лазера показав, що коагуляція його випромінюванням легше переноситься хворими, так як воно, будучи невидимим для хворого, не має сліпучим дією, властивим синьо-зеленої частини спектру, до якої максимально чутливий очей людини. За допомогою діодного лазера можна вирішувати практично ті ж завдання, що і при застосуванні аргонового, крім прямої коагуляції судин, так як його випромінювання гірше поглинається гемоглобіном крові, ніж зелене. У той же час він незамінний при лікуванні різних видів патології макулярної області сітківки, так як ксантофильный жовтий пігмент макули слабо поглинає його випромінювання і внаслідок цього щадится шар нервових волокон.
Перший вітчизняний діодний офтальмоэндолазер »АЛОД-01-АЛКОМ» (табл. 2 і фото 1) з набором волоконно-оптичного інструменту для ретинальной, цикло — транссклеральной і эндофотокоагуляции створений у Санкт-Петербурзі за участю кафедри офтальмології Військово-медичної академії, і в даний час його випускають спільно фірми “Алком-медика” та “Медлаз”. На стадії технічних і клінічних випробувань знаходиться адаптер лазерного блоку до налобному бінокулярному офтальмоскопу, що значно розширює можливості апарату.
Таблиця 2
Технічні характеристики діодного лазерного коагулятора «АЛОД-01-АЛКОМ»
|
Довжина хвилі випромінювання, мкм
|
0,81 |
|
|
Потужність, Вт
|
3,0 — 4,0 |
|
|
Тривалість імпульсу, з
|
0,05 — 3,0 — безперервно
|
|
|
Крок зміни тривалості впливу, з
|
0,05 |
|
|
Максимальна частота повторення імпульсів, Гц
|
10 |
|
|
Лазер пілот-червоний, довжина хвилі, мкм
|
0,63-0,67 |
|
|
Охолодження
|
Природне повітряне
|
|
|
Енергоживлення:
|
напруга, В
|
220±22 |
|
частота, Гц
|
50 |
|
|
споживана потужність, Вт
|
Не більше 60 Вт
|
|
Фото 1. Діодний лазер (3 Вт) фірми «Алком-медика», оснащений эндолазерным зондом.
У Росії зусиллями співробітників кафедри офтальмології Військово-медичної академії і Державного оптичного інституту створені дослідні зразки лазерів «Ладога-Неодим», генерують випромінювання (
?=1,06/1,32 мкм) в ближньому ІЧ-діапазоні. Ці високоенергетичні установки, створені для цілей офтальмоонкології, у відповідних режимах так само, як і діодні лазери, дозволяють виконувати весь спектр завдань по ендо – і транссклеральной коагуляції сітківки, циліарного тіла і деструкції пухлинної тканини в офтальмохірургії . Ще більш довгохвильові лазери середнього ІЧ-діапазону В (?=2,09 — 3,0 мкм), також розроблені і створені в ГОІ, за рахунок високого поглинання випромінювання водою дають можливість прецизійного интраокулярного розрізання тканин, однак їх розгляд виходить за рамки даного навчального посібника.
Однак, слід зазначити, що в даний час вітчизняна промисловість на сучасному рівні може забезпечити офтальмологів ІК лазерної апаратурою та інструментами для вирішення більшості завдань офтальмохірургії.
Найбільш універсальним лазерним апаратом, що добре зарекомендували себе в якості ефективного, зручного, портативного, мобільного, надійного і поліфункціонального кошти для виконання різних хірургічних лазерних допомоги в поліклініці, лазерному кабінеті, палаті, операційної, виявився діодний эндолазер. Значна кількість клінічних завдань може бути виконано з використанням цього (або аналогічного) апарату (табл. 2).
В таблиці відображені характеристики самого лазерного блоку, що включає випромінювання та засоби управління параметрами випромінювання. До лазерного блоку через оптичний роз’єм кріпляться гнучкі світловоди, що доставляють випромінювання до інструментів і, в кінцевому підсумку, до тканин-мішеней. Важливим
перевагою приладу, поряд з його портативністю і мобільністю, є можливість підключення різних інструментів. Їх стандартний набір (фото 2) включає наступні волоконно-оптичні інструменти:
для эндолазеркоагуляции зігнутий та прямий зонди:
довжина робочої частини — 35 мм
зовнішній діаметр — 0.9 мм
діаметр серцевини волокна — 350 мкм
діаметр плями у воді і в повітрі на відстані 2 мм — 400 — 500 мкм
для транссклеральной ретинопексии:
тип —
“side-focus”, випромінювання з цього зонда виходить під кутом 90° по відношенню до осі світловода (свідоцтво № 11053 від 16.09.99)
довжина робочої частини — 35 мм
зовнішній діаметр — 2 мм
діаметр серцевини волокна — 350 мкм
робочий діаметр плями 1 мм
для лазерциклокоагуляции:
довжина робочої частини — 20 мм
зовнішній діаметр — 2 мм
діаметр серцевини волокна — 350 мкм
робочий діаметр плями 1.5 мм
Фото 2. Комплект волоконно-оптичних інструментів для диодлазерной офтальмохірургії. Зверху вниз: эндозонды прямий і вигнутий, для транссклеральной ретинопексии типу
«side-focus», для транссклеральной лазерциклокоагуляции.
Застосування спеціальних адаптерів дозволяє виводити випромінювання через налобний бінокулярний офтальмоскоп і у комплект може входити
адаптер для налобного бінокулярного офтальмоскопа:
вага-100 г
діаметр плями на сітківці з лінзою 20 дптр — 350 мкм
Необхідно пам’ятати,
що лазерні системи відносяться до складних електронно-оптичних приладів і вимагають дбайливого поводження та догляду. Особливо вразливими місцями є оптичні роз’єми, волоконні системи доставки випромінювання та інструмент, тому при зберіганні повинні бути захищені, а перед операцією слід оглянути на предмет механічних пошкоджень і забруднення. Після включення апарату в мережу уточнюють і коригують початкові параметри випромінювання: потужність і експозицію, а також перевіряють працездатність апарата, використовуючи тест-об’єкт, наприклад, термопапір.
Важливо пам’ятати, що випромінювання діодного лазера невидиме для ока людини і цим небезпечно. Для захисту очей персоналу необхідно користуватися захисними окулярами-фільтрами, в цілях безпеки заборонено направляти випромінювання в бік людей, а також вносити в зону випромінювання предмети, що відображають пучок в навколишній простір.
ЗАСТОСУВАННЯ ДІОДНОГО ЛАЗЕРА В ВІТРЕОРЕТИНАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ
Основною задачею, яку покликаний вирішувати діодний лазер є створення хориоретинальной спайки — ретінопексія — з метою зміцнення сітківки, або з метою «вимикання» ділянок тканини, яка страждає від ішемії. Крім цього, достатня потужність наявних апаратів дозволяє викликати некроз патологічних тканин новоутворень, а також циліарного відростків за рахунок об’ємної коагуляції. Маючи один лазерний блок і різні засоби доставки випромінювання, необхідно застосовувати їх у відповідності з конкретною клінічною ситуацією. Так, эндолазеркоагуляцию виконують в ході вітректомії [3, 4, 11], транссклеральные впливу — при экстрасклеральных посібниках і порушення прозорості оптичних середовищ [4, 5], непряму офтальмоскопическую лазеркоагуляцію — також переважно при экстрасклеральной противоотслоечной хірургії і в післяопераційній палаті [14].
Эндолазеркоагуляция
Ця методика дозволяє вирішувати наступні задачі.
Створення хориоретинальной спайки по периметру розриву сітківки, по краю ретинотомии і навколо вколоченного в оболонки внутрішньоочного стороннього тіла.
Зменшення площі, яка страждає від гіпоксії сітківки (етапи папретинальной коагуляції) при проліферативній діабетичній ретинопатії, увеїтах, ретиноваскулитах.
Руйнування фіброзної капсули, яка сформувалася навколо вколочених в оболонки сторонніх тел.
Коагуляція або гіпертермія внутрішньоочних пухлин.
Деструкція циліарного відростків при неоваскулярній та інших видах торпидной поточних глаукоми.
Эндолазеркоагуляция при вітреоретинальної патології, по-перше, передбачає вибір і використання спеціальних інструментів — эндозондов (див. фото 2), мають рукоятку і робочу частину, яка вводиться интраокулярно через склеростомы. Найбільш універсальним є інструмент з вигнутою робочою частиною, так як його конструкція робить доступним обробку
всього очного дна, включаючи крайню периферію, а також дозволяє працювати в погано доступних зонах, за кришталиком. Застосування прямого зонда показано, якщо область впливу обмежується заднім полюсом ока. У певних ситуаціях, наприклад, при кровотечі, корисний і зонд з можливостями аспірації або іригації.
По-друге, важлива налаштування системи прицілювання: лазер-пілот, зазвичай червоного кольору, повинен бути відрегульований на можливо меншу потужність, оскільки при надмірному його світінні утруднена точна оцінка ступеня коагуляції. Як правило, достатньо тільки розрізняти його світлове пляма в умовах эндовитреального освітлення, часто буває корисна опція мерехтіння, що дозволяє більш точно оцінити реакцію тканин на дію основного лазерного випромінювання.
По-третє, наявність звукового сигналу оптимізує контроль над експозицією. Небажано змінювати положення интраокулярного наконечника до закінчення експозиції. Потрібно витримувати короткий часовий інтервал перед зміщенням наконечника до нового місця впливу. Офтальмолога, починаючому працювати з доданими эндолазером, не рекомендується використовувати автоматично повторювані імпульси і експозицію понад 0,6 с.
По-четверте, важлива установка параметрів випромінювання. Перед операцією настройка повинна бути мінімально впливає: потужність 0,3 Вт, експозиція 0,3 с. Найбільш ефективна обробка добре прилеглій неотечной сітківки, для цього необхідно встановити вказану експозицію і розташувати зонд на відстані приблизно 2 мм від її поверхні. Потім, збільшуючи потужність, домагаються появи ледь помітного збліднення тканини (зазвичай при 0,3 — 0,5 Вт), що відповідає опіку
I-II ступенів по класифікації l’esperance [10]. З-за гетерогенної хориоретинальной пігментації у різних людей або навіть у межах сусідніх ділянок очного дна існують значні варіації ступенів лазерних опіків унаслідок нерівномірного поглинання випромінювання діодного лазера. У зв’язку з цим виконують кілька пробних експозицій для уточнення параметрів випромінювання. При обробці сітківки з надлишковою енергією в зоні впливу спостерігається скорочення комплексу тканини судинна-сітківка в напрямку до центру опіку під час впливу (особливо помітно, коли эндозонд розташований досить близько від сітківки). Це свідчить про надмірну опіку тканин. Однак, навіть при передозуванні випромінювання, випадки хориоидальных геморагій і розвитку неоваскуляризації не відзначаються. Слід уникати надлишкової потужності і експозиції менше 0,1-0,2 з-за небезпеки прояву вибухових ефектів і, як наслідок, субретинальных геморагій (коагуляты IV ступеня). В кращому разі такі дії завершуються формуванням атрофічних вогнищ, а в гіршому можуть призводити до розвитку неоваскуляризації в цих зонах. Не варто прагнути до одержання яскраво білого фокуса опіку, також є ознакою передозування (коагуляты III ступеня). При переході від менш пігментованих ділянок до більш темним або від набряклих зон сітківки до більш «сухим» або зменшують потужність або експозицію, або збільшують відстань від зонда до тканин-мішеней. При ушкодженні сітківки навколо цієї зони створюють коагуляційний бар’єр. Відстань між коагулятами має бути приблизно рівним від половини до повного їх діаметра. У периферичних відділах очного дна рекомендується застосовувати наступний прийом: кілька збільшуючи потужність і дистанцію від зонда до поверхні сітківки, отримують пляма більшого діаметру (за рахунок випромінювання лазерного променя) і тим самим скорочують тривалість папретинальной лазеркоагуляції і кількість нанесених опіків.
На параметри лазеркоагуляції впливає також стан сітківки, зокрема, її набряк та наявність шару субретинальної рідини. Чим більше потовщена ретина, тим більша енергія потрібна для досягнення ефекту збліднення тканини. Безумовно, повноцінна хориоретинальная спайка утворюється у разі хорошого прилягання розправленої сітківки, однак ретінопексія іноді можлива при наявності тонкого шару резидуальної субретинальної рідини, наприклад, після блокування розриву склеральной пломбою. В умовах заповнення склоподібної камери ока силіконом і іншими важкими рідинами-замінниками склоподібного тіла формується коагуляційний вогнище майже такий же, як і в очах, заповнених традиційним іригаційним розчином. Слід, однак,
мати на увазі, що порогові енергії випромінювання, як правило, зменшуються при тампонаді сітківки важкими рідинами, такими як перфторорганические з’єднання, важкий силікон, а також газами. Відбувається це, з одного боку, за рахунок кращого розправлення і притиснення сітківки до хориоіді, а з іншого боку, за рахунок кращого пропускання випромінювання замінниками склоподібного тіла. В таких умовах необхідно спочатку встановлювати мінімальні параметри потужності і поступово їх збільшувати з тим, щоб уникнути передозування.
Діодний эндолазер здатний зруйнувати навіть дуже щільну капсулу, сформовану навколо металевих осколків інкапсульованих внутрішньоочних сторонніх тіл, впроваджених в оболонки. Для цих цілей рекомендується, встановлюючи невелику потужність 300-600 мВт і тривалу — до 1-2 з експозицію, застосовувати опромінення осколка. Це викликає розігрівання вище 100°, скипання води навколо нього і розрив капсули парогазовими бульбашками. Такий прийом оптимізує мобілізацію і видалення осколка, а також дає
гемостатичний ефект.
Краї розривів сітківки та центральний край ретинотомии, а також місця вилучення вколочених сторонніх тіл повинні бути, по можливості, звільнені від рубцевої тканини для виключення тракций, розправлені, а також відмежувати 2-3 рядами коагулянтів. У межах розривів коагуляцію не проводять. Дефекти сітківки, блоковані пломбажным втисненням, отбаррикадируют 3-4 рядами лазерних коагулянтів. По валу кругового вдавлення також наносять 3-4 ряди лазерних опіків, використовуючи вигнутий эндозонд, який дозволяє виконати це найкращим чином. Для кращої візуалізації та зручності обробки крайньої периферії сітківки застосовують склеропрессию в комбінації з призматичними роговичными лінзами, а також эндоосветитель.
Эндолазеркоагуляцию в макулярній області проводять, як правило, при травматичних або сенільних розривах сітківки, що загрожують її відшаруванням. Застосування діодного лазера в таких ситуаціях має перевагу перед зеленими лазерами внаслідок незначного поглинання випромінювання з довжиною хвилі 0,81 мкм жовтим ксантофильным пігментом. У більшості випадків, що потребують лазерного лікування, наприклад, діабетичний набряк, субретинальная неоваскуляризація, лазерні маніпуляції в настільки делікатній зоні необхідно проводити через деякий час після
вітреоретинальної хірургії. Це пов’язано з необхідністю проведення ФАГ, її оцінкою і використанням максимально сприятливих параметрів — діаметра плями 50-100-200 мкм і ледь надпороговой енергії. Для реалізації цих принципів рекомендується застосовувати лазер з системою доставки випромінювання через ЩЛ.
Эндолазеркоагуляция новоутворень діодним лазером може проводитися у двох варіантах. По-перше, це безконтактне (по відношенню до пухлини) вплив, при якому розсіяним пучком випромінювання з відстані 2-4 мм прогрівається пухлинна тканина. Потужність підбирається залежно від пігментації тканин і становить 1,0-2,0 Вт, час впливу на одне поле до побіління тканини або до появи вибухових ефектів. По-друге, це коагуляція, коли эндозонд знаходиться в контакті з поверхнею або впроваджується в масу пухлини. При цьому встановлюють потужність 1,0 — 3,0 Вт, експозицію 3-5 с, а загальна тривалість обробки залежить від розмірів новоутворення. В процесі коагуляції може відбуватися термомеханічне руйнування патологічних тканин унаслідок абляционных розривних ефектів внаслідок пароутворення [6].
З допомогою діодного эндолазера можна виконувати деструкцію циліарного відростків при неоваскулярній глаукомі. Для коагуляції у таких випадках застосовують такі режими: тривалість імпульсу становить 1,0 і більше з, потужність — від 0,3 до 1,0 Вт. Експозицією можна керувати з візуальним контролем до тих пір, поки цилиарные відростки не стануть яскраво-білими. Можуть відзначатися дрібні геморагії. Великий вміст пігментних клітин в циліарного відростках веде до того, що при диодлазерном впливі вони інтенсивно поглинають випромінювання і виділяється тепло руйнує продукують внутрішньоочну рідину тканини циліарного тіла. Так як випромінювання діодного лазера інтенсивно поглинається в області
pars plana, слід уникати випадкової її коагуляції.
NB! Іноді при подачі випромінювання через эндозонд поступово слабшає ефективність нанесення коагулянтів. При збільшенні потужності або експозиції відбувається утворення бульбашок газу у торця зонда. Це свідчить про прилипання і обвуглюванні тканини на торці оптичного елемента, у зв’язку з чим відбувається екранування випромінювання та закипання води. Для усунення цього необхідно отримати эндозонд, оглянути його, очистити наконечник вологою серветкою або помістити його в фізіологічний розчин натрію хлориду і провести тривалу (5-10 с) експозицію на максимальній потужності, щоб відбулося самоочищення за рахунок згоряння і викиду нагоревших частинок.
Транссклеральная ретінопексія
Як вже було зазначено вище, склера (а також і кон’юнктива) досить прозорою для випромінювання ближнього ІЧ діапазону, що значно розширює область його застосування в офтальмохірургії і робить можливим вирішення наступних завдань.
Профілактична противоотслоечная лазеркоагуляція при вогнищевих периферичних і екваторіальних хоріоретинальних дистрофіях.
Блокування країв розривів, створення хориоретинальной спайки на місцях вдавлення балонів і пломб.
Пригнічення неоваскуляризації і зон гіпоксії сітківки при вторинній посттромботической і діабетичної неоваскулярній глаукомі.
Папретинальная коагуляція сітківки у випадках помутнінь рогівки, міозу, катаракти, часткового гемофтальму.
Створення хориоретинальной спайки на крайній периферії сітківки при її розривах, дистрофіях та ішемії може виконуватися з допомогою криопексии, яка, однак, не завжди добре переноситься хворими і, за останніми даними, є однією з причин розвитку інтраокулярної проліферації. Транссклеральная лазерна коагуляція сітківки має ряд переваг порівняно із криопексией: мінімальне пошкодження склери і, внаслідок цього, незначна ексудативна реакція в післяопераційному періоді, можливість прицільних аплікацій діаметром до 1000 мкм і дозування випромінювання. Лазерна ретінопексія виконується з допомогою зонда типу
«side-focus», направляючого лазерний промінь під кутом 90° по відношенню до осі зонда (фото 3). При цій методиці через мікроскоп або налобний бінокулярний офтальмоскоп ведуть спостереження за світлом лазера-пілота і,
орієнтуючись на нього, коригують положення зонда по відношенню до патологічного ділянки.
Фото 3. Зонд «side-focus» для транссклеральной ретинопексии.
Виявлення розривів, предразрывов, осередків неблагополуччя на парному оці у пацієнтів, оперирующихся з приводу регматогенной дистрофічної відшарування сітківки, а також бар’єрне їх відмежування — одна з важливих завдань офтальмолога. Транссклеральная (а також і непряма офтальмоскопическая) ретінопексія може і повинна застосовуватися в умовах операційної для профілактичного блокування осередкових змін. Чому це необхідно виконувати саме на етапі основної операції? Переваги тут наступні: ретробульбарно анестезія після премедикації, нейролептаналгезія або наркоз забезпечують можливість склеропрессии, фіксації очного яблука з повноцінним оглядом очного дна в умовах мідріазу та нанесення лазерних аплікацій за крайньої периферії сітківки з мінімальними неприємними емоційними і больовими відчуттями для хворого і максимальним комфортом для лікаря.
Експозицію встановлюють тривалу — до 3 з, потужність 0,5-1,5 Вт, і домагаються отримання ледь помітного сірувато-жовтого опіку 2 ступеня. В даний час саме ця методика, в якій використовується тривала експозиція (на відміну від більш короткою при ендо — і транспупиллярном впливі), дозволяє хірургові відключати випромінювання по досягненні необхідної інтенсивності коагуляції і найбільш точно дозувати опік. Слід зазначити, що розміри коагулятів можуть варіювати в межах від 300 до 1000 мкм, що залежить від товщини склери, величини склерального вдавлення, пігментації очного дна. У випадках недостатньої прозорості оптичних середовищ можливе визначення дози по видимих ділянках, а далі нанесення транссклеральных впливів без офтальмоскопічного контролю. Можливе застосування інструменту, розробленого для лазерциклокоагуляции і має робочий торець з поверхнею півсфери діаметром 1,5 мм. В цьому випадку, оскільки утруднений огляд очного дна під час впливу, необхідно після кожної аплікації (або хоча б на першому етапі) офтальмоскопически оцінити і скоригувати енергетичну адекватність впливу.
Метод може з успіхом застосовуватися при посттромботической термінальну глаукому в поєднанні з лазерциклокоагуляцией. Під ретробульбарної анестезією трансконъюнктивально, в один етап з циклокоагуляцией, в межах орально-екваторіальної зони виконують обробку сітківки за типом папретинальной коагуляції для того, щоб вимкнути страждає від гіпоксії сітківку і викликати зворотний розвиток неоваскуляризації. При відсутності або недостатності ефекту другим етапом проводять наступний сеанс транссклеральной папретинальной коагуляції, вже за екватором після кругової конъюнктивотомии.
Непряма офтальмоскопическая лазеркоагуляція сітківки
Непряма офтальмоскопическая лазеркоагуляція сітківки може бути використана для вирішення наступних завдань.
Папретинальная лазеркоагуляція при діабетичної ретинопатії, периферичної неоваскуляризації, рубеозе райдужки, тромбозі центральної вени сітківки та її гілок.
Локальна периферична коагуляція при ретинальном розривах, аневризмах судин сітківки, пухлинах сітківки, навколо вколочених в оболонки сторонніх тіл, по валу вдавлення після отслоечной хірургії.
Лазерне лікування в умовах помутніння оптичних середовищ: кришталика, рогівки, склистого тіла, а також у осіб, які не можуть сидіти за щілинною лампою.
В ході вітреоретинальних втручань можуть бути проведені:
обробка верхніх квадрантів сітківки, погано доступних для эндолазера;
лазеркоагуляція в умовах газової тампонади склоподібної камери, особливо на факичных очах;
обробка периферичних країв розривів.
Як безконтактна методика вона має переваги при лікуванні хворих в післяопераційному періоді, а саме: виключає дискомфорт, пов’язаний з тиском контактної лінзи на око, щадить область ран і швів, зменшує ризик інфікування.
Система лазерного коагулятора, поєднаного з налобным бінокулярний офтальмоскопом (ЛНО — лазерний налобний офтальмоскоп) має свої особливості оптичної системи, які слід знати. Якщо потужність і тривалість імпульсу можна ставити на панелі управління лазерного блоку, то формування плями на сітківці залежить від декількох факторів. Насамперед це конструктивні особливості апарата, що дає в ідеальних умовах мінімальний (зазвичай 200 — 350 мкм) діаметр плями на сітківці, що визначається діаметром лазерного променя на очному дні при використанні конденсорною лінзи 20 дптр. Застосування 30-дптр лінзи тягне за собою збільшення діаметра лазерного плями на сітківці приблизно на 50%. При наявності газової тампонади на факичном оці оптична сила значно зростає через збільшення заломлення в площині «задня поверхня кришталика — газ». Таким чином, діаметр лазерної плями на сітківці зменшується. У афакичных очах, повністю заповнених повітрям або газом, сила заломлення значно падає, а діаметр ретинального лазерної плями збільшується, і з цієї причини коагуляція на таких очах, особливо з помутніннями рогівки (з-за додаткового розсіювання
випромінювання), складна. Використання рідин-замінників склоподібного тіла також змінює силу заломлення очі. Якщо око заповнений силіконом, розміри плями на сітківці збільшуються. Розміри ретинального плями можуть бути змінені зміщенням голови лікаря далі або ближче по відношенню до пацієнта, так як при цьому змінюється діаметр лазерного променя в площині зображення сітківки. Таким прийомом можна збільшувати або зменшувати щільність потужності без установки самого приладу за рахунок збільшення або зменшення розмірів плями і, тим самим, в ході лазерного втручання регулювати інтенсивність ретінальних опіків.
Для прицілювання служить лазер-пілот, і точне наведення хірургом на передбачуване місце дії здійснюється шляхом невеликого зміщення голови і фокусуючих конденсорных лінз, утримуваних хірургом. Незважаючи на те, що оптична система дещо менш стабільна порівняно з лазерами, суміщеними із щілинною лампою, при хорошому володінні технікою непрямий офтальмоскопії можливо точне прицілювання і нанесення опіків.
Для освоєння методики хірург повинен попрактикуватися на штучному тест-об’єкті (фото 4). Для тренування добре підходить «міліметрова» термопапір для зняття ЕКГ. Офтальмолог повинен прицілюватися в центр кожного квадратика на цьому абсорбирующем лазерне випромінювання тесті і послідовно наносити лазерні імпульси, переміщаючись від квадрата до квадрату. Іншим тренувальним об’єктом може бути фантом очі (випускається фірмами
MIRA) або спеціально підготовлений кадаверный очей з прозорими оптичними середовищами і розправленої важкою рідиною сітківкою (подана заявка на винахід). Спочатку встановлюють мінімальну потужність (300 мВт) і при необхідності поступово збільшують її до появи легкого, ледь помітного, сірувато-жовтого опіку. Склеральное вдавлення дещо змінює оптику, і при цьому відбувається розтягування судинної оболонки над склеропрессором, в цьому випадку потрібно істотно менша енергія, ніж без вдавлення склери. Короткі (0,1 с) імпульси краще для комфортної переносимості пацієнтами, подовжувати їх доводиться, якщо не вистачає потужності лазерного апарату. Більш довгі імпульси застосовують частіше тому, що вони рідше дають такі вибухові ефекти. При непрямій офтальмоскопической лазеркоагуляції можливо застосовувати режим повторюваних імпульсів. Так як система подає випромінювання при натисканні ногою на педаль, натискання і відпускання педалі викликає невеликі рухи тіла, які можуть порушити точність прицілювання. Таким чином, автоматично повторювані імпульси після одноразового натискання педалі — це корисна функція і може з успіхом застосовуватися лазерним офтальмохірургами. Короткий час між імпульсами переважно при виконанні папретинальной лазеркоагуляції. Лазерні аплікації наносяться швидше, якщо тривалість імпульсу коротке, і, звичайно ж, більша кількість імпульсів у хвилину проводиться при експозиції 0,1 с порівняно з 0,2 с. Частота повторення імпульсів може становити 0,5 — 1 Гц. У офтальмоонкології, де потрібно гіпертермія або коагуляція пухлинної тканини по площі, необхідний безперервний режим, при якому лазерний промінь зміщується хірургом на нове місце по мірі збліднення або набряку оброблених ділянок.
Фото 4. Відпрацювання практичних навичок непрямий офтальмоскопической лазеркоагуляції.
Що стосується ретробульбарної анестезії, то вона може знадобитися деяким пацієнтам при наявності вираженого набряку ретини, в післяопераційному періоді після вітреоретинальної операції (особливо з круговим пломбуванням), при повторному сеансі коагуляції новоутворень або раніше оброблених ділянок, у осіб молодого віку.
Хірург може виконувати фотокоагуляцію з допомогою ЛНО стоячи або сидячи. Положення сидячи більш стійко для лікаря, але воно обмежує його рухливість щодо пацієнта, з цієї причини краще працювати стоячи. Тільки якщо у лікаря болить спина або з якихось причин він не може зручно стояти, лазеркоагуляцію він може проводити сидячи. Для пацієнта краще положення лежачи на спині, ніж сидячи. Наш досвід свідчить, що багато хворих, що раніше лікувалися за допомогою лазера, встановленого на щілинний лампі, відзначають більший комфорт при лікуванні за допомогою ЛНО. Це пов’язано з тим, що пацієнтові немає необхідності довго утримувати голову нерухомо в особовому установе щілинної лампи, відсутній дискомфорт, пов’язаний з тиском контактної лінзи на око.
У хворого повинен бути максимально розширений зіниця, перед сеансом йому пояснюють важливість фіксації погляду. Повіки утримують пальцями лікаря і періодично відпускають для зволоження рогівки. Безумовно, дітям лікування таким методом може виконуватися тільки під наркозом, а особам з неадекватною психікою взагалі протипоказано.
Початковий рівень потужності з використанням 20-дптр лінзи (350
mm діаметр плями на сітківці) встановлюється 300 мВт при експозиції 0,1 — 0,2 с. Потужність збільшують у міру необхідності невеликими кроками по 50 мВт. При папретинальной коагуляції від 200 до 400 коагулятів наносять в кожний із двох-трьох сеансів, так як проведена в один сеанс вона чревата виникненням відшарування судинної оболонки, набряком макулярної і порушенням зорових функцій.
Застосування методики при помутнінні оптичних середовищ може знадобитися на очах з початковою катарактою, помутніннями склоподібного тіла, частковим гемофтальмом і ЛНО більш зручний, ніж пов’язаний з ЩЛ для коагуляції видимих відділів сітківки. Випромінювання діодного лазера проникає краще, ніж випромінювання аргонового, через початкові помутніння кришталика, дифузні геморагії, і це є перевагою. Набряк і легкі помутніння рогівки, а також
ядерна катаракта можуть бути значними перешкодами в проведенні лікування і насамперед це пов’язано з розсіюванням світла прицеливающего і основного лазера, а це, в свою чергу, потребує більшої енергії випромінювання. Збільшення енергії до дуже високих рівнів підвищує ризик хориоидальной геморагії або інших ускладнень. Очі з фокальними помутніннями кришталика, рогівки або помутніннями склоподібного тіла можуть бути оброблені з допомогою ЛНО, прицілювання просто здійснюється через прозорі ділянки. Щільні помутніння або гемофтальм перешкоджають проведенню лікування.
При використанні ЛНО корисна склеропрессия, яка більш доступна, ніж при роботі на ЩЛ. Крім найкращою візуалізації крайньої периферії, склеропрессор допомагає утримувати очне яблуко в необхідному положенні, виключаючи довільні або мимовільні рухи ока. В якійсь мірі сітківка наближається до переднього відрізку ока, і її поверхня стає більшою мірою перпендикулярна для падаючого лазерного променя, що веде до отримання більш округлих, а не овальних, гірше дозованих і локализуемых опіків.
Переміщення плями з очного дна здійснюється хірургом трьома способами: по-перше, зміщення очного яблука склеропрессором, що ідентично корекції положення очі контактною лінзою при лікуванні на ЩЛ; по-друге, невеликими зміщеннями лінзи, що утримується в руці за рахунок призматичного ефекту; і по-третє — найбільші переміщення плями здійснюються рухом голови хірурга.
Положення конденсорною лінзи також впливає на хід лазерного втручання. Необхідно користуватися центральними двома третинами робочого скла для виключення периферичних аберацій, а якщо лазер пілот візьме овальні обриси, як, наприклад, на периферії очного дна, то нахилом одного з країв лінзи домагаються появи компенсуючого астигматизму і «округлення» плями. Два світлових рефлексу від передньої і від задньої поверхонь лінзи її нахилами розводяться в сторони з метою звільнити оптичний центр для зручної роботи лазера. І, нарешті, призматичний
ефект переміщення лінзи з боку в бік дозволяє вивести лазерний промінь у збереглися прозорі ділянки між помутніннями оптичних середовищ.
На периферії очного дна лазерні опіки виходять інтенсивніше з ряду причин: при переміщенні кпереди зменшується фокальна пляма, а це веде до збільшення щільності потужності. Крім того, на периферії нерідко посилена пігментація, яка більш інтенсивно поглинає випромінювання і зменшена товщина судинної, служить своєрідним тепловідводом.
Обмеження в застосуванні ЛНО
Лікування (за методом решітки та фокальній коагуляції) не проводиться в макулі з-за відносно малого збільшення і великого розміру плями.
На початковому етапі освоєння методики може бути значне стомлення шийних м’язів хірурга, що в певній мірі залежить від ваги апарату. Чим легше модель, тим комфортніше робота лікаря. Очевидно, м’язи шиї не пристосовані до тривалої напруги, як м’язи рук, і втомлюються від постійних микродвижений. Можна рекомендувати більшою мірою користуватися склеропрессией і рухами лінзи,
ніж рухами голови для точного наведення плями. Необхідно відзначити, що по мірі накопичення досвіду роботи напруга зменшується, формується м’язова рівновагу і стомлення м’язів шиї зменшується.
Представляє складність обробка вершини вдавлення від пломби, а також їх задньої поверхні. На вершині вдавлення від периферически розташованих пломб форма опіків стає овальної і для їх отримання потрібно збільшення потужності, а задню поверхню вдавлення без склеропрессии обробити практично неможливо. У цих випадках застосовують наступну тактику: або обробляють прилеглу сітківку навколо або центральніше пломби, або використовують склеропрессию.
Ця проблема існує і для лазера на ЩЛ і для эндолазера. Застосування вигнутих эндолазерных зондів в ході витреальных операцій і склеропрессии значною мірою допомагає співвіднести площину заднього ската пломби більш перпендикулярно до лазерному променю і отримати рівномірні округлі коагуляты. Обробка важкодоступних поверхонь вдавлення від пломб на ЩЛ представляється найбільш важким і часто неможливою.
Необхідно відзначити, що існує хоч і невелика, але небезпека ураження очей персоналу випромінюванням, відбитим від поверхонь рогівки, кришталика та інструментів, тому в операційній слід перебувати в захисних окулярах.
ТРАНССКЛЕРАЛЬНАЯ ЛАЗЕРЦИКЛОКОАГУЛЯЦИЯ В ЛІКУВАННІ ДЕЯКИХ ФОРМ ГЛАУКОМИ
Сутність цього втручання полягає в термічній деструкції частини циліарного тіла з метою зменшення продукції водянистої вологи і внутрішньоочного тиску.
Свідчення:
термінальна глаукома, особливо з больовим синдромом, у тому числі після невдалих попередніх фільтруючих операцій;
посттромботическая неоваскулярная і увеальна глаукома;
послеожоговая і посттравматична глаукома
.
Цей метод направлений на зниження продукції водянистої вологи і, отже, внутрішньоочного тиску шляхом термічного руйнування циліарного відростків. Так як склера володіє найбільшим коефіцієнтом пропускання випромінювання ближньої ІК частини спектру, яке генерують діодний (
?=0,81 мкм) та Nd:YAG (?=1,06 ?км) лазери, енергія реалізується в пігментованих циліарного відростках і, отже, ці лазери можуть бути використані для транссклеральной коагуляції циліарного тіла з найбільшою ефективністю [2, 12, 13]. В даний час користується перевагою контактна коагуляція діодним лазером з втисненням склери лазерним зондом, яке викликає зменшення її товщини, збільшення пропускання і зниження відображення випромінювання.
Операцію проводять після ретробульбарної анестезії, яку бажано виконувати з двох точок — в нижньо-зовнішньому і у нижньо-внутрішньому квадранті після премедикації. Такий спосіб анестезії гарантує хороший знеболюючий ефект при коагуляції носових відділів циліарного тіла. Виконується також краплинна анестезія 0
,25% розчином дикаїну. Всього проводиться 15-20 аплікацій у 1,5 мм від лімба (рис. 1) при перпендикулярному розташуванні наконечника зонда і легкому вдавлении склери. Потужність і експозиція визначаються типом лазера і становлять 0,5-1,0 Вт і 0,5-2 с для діодного і 4-6 Вт і 1-5 с для неодимового-ІАГ лазера. Клінічно адекватна ступінь впливу досягається поступовим підвищенням дози випромінювання до появи перших ознак відповіді кон’юнктиви — її незначного збліднення.
Рис. 1. Схема виконання транссклеральной лазерциклокоагуляции
Післяопераційне рубцювання закінчується через 2-3 тижні. У післяопераційному періоді призначають інстиляції дексаметазону, скополаміну, виконують парабульбарно ін’єкцію дексаметазону і гентаміцину по 0,3 мл, продовжують гіпотензивну місцеву терапію, виключаючи миотики лише в період післяопераційного іридоцикліту. При недостатньому гіпотензивний ефект можливе повторення втручання до 2-3 разів з інтервалом в 1 і більше місяців. Ускладнення операції у вигляді післяопераційного іридоцикліту, гіпотонії, відшарування судинної оболонки, субатрофии очного яблука зустрічаються значно рідше, ніж після кріодеструкції циліарного тіла.
ЛІКУВАННЯ ДОБРОЯКІСНИХ НОВОУТВОРЕНЬ СТОЛІТТЯ
Діодний лазер може успішно застосовуватися для видалення папілом, фібром, шкірного рогу, невусів та інших новоутворень шкіри повік і дозволяє вирішувати наступні завдання:
коагуляція об’єму тканини;
коагуляція ніжки або підстави;
коагуляція здорової тканини навколо пухлини;
лазерний розріз;
гемостаз.
У більшості випадків видалення доброякісних новоутворень шкіри повік і глазничной області носить косметичний характер. У той же час хірургічна техніка лікування регламентується правилами онкології. Перед проведенням лазерної операції необхідна ретельна діагностика, в описі новоутворення відобразити його розміри, колір, структуру, щільність, зв’язок з оточуючими тканинами, характер поверхні і основи, васкуляризацію, стан регіонарних лімфатичних вузлів, швидкість росту.
В тих нечастих випадках, де належить видалення великих обсягів тканини важливо спрогнозувати ступінь дефекту і можливу пластику шкіри або очей, що необхідно обговорити в попередній бесіді з пацієнтом. Переваги лазерного лікування реалізуються за рахунок хорошої дозируемости лазерного випромінювання, безконтактність, безкровність і, за рахунок цього, абластичності, стерильності, можливості отримувати ефект на різній глибині. В основі протипухлинної дії лазерного лікування лежить коагуляційний некроз, хоча останнім часом використовують і інші ефекти, зокрема, гіпертермію. Як діодний, так і Nd:YAG лазери, випромінювання яких проникає в тканини на глибину до 4-5 і 6-7 мм відповідно, дозволяють отримувати ефекти об’ємної коагуляції пухлинних тканин.
Подібні втручання проводять під місцевою анестезією новокаїном або лідокаїном. Слід використовувати анестезію не тільки як засіб знеболювання, але і як захист здорових тканин. Наприклад, перед видаленням папіломи шкіри століття під нею утворюють «подушку
» з анестетика, на кілька міліметрів приподнимающую пухлина. При проведенні коагуляції можна не побоюватися що постраждає, зокрема, хрящ століття — випромінювання поглинеться в шарі анестетика.
На першому етапі операції новоутворення відмежовується суцільною лінією лазерного опіку від навколишніх тканин, в результаті чого припиняється або значно послаблюється кровотік. Після цього вирізають бритвеним лезом і відправляється на гістологічне дослідження вся пухлина або шматочок її тканини. При дрібних вогнищах
проводять суцільну коагуляцію в межах здорових тканин.
В післяопераційному періоді йде демаркація коагулированных ділянок, потім утворюються грануляції, і формується рубець. У більшості випадків загоєння йде «сухим» шляхом, під струпом, але у пацієнтів зі схильністю до ексудативним реакцій можливо застосовувати тушування спиртовим розчином діамантового зеленого або водним розчином марганцевокислого калію для переведення вологого процесу в сухий. Слід зазначити, що зона карбонізації або коагуляції тканин, що залишається після лазерної операції, служить свого роду біологічної пов’язкою і сприяє гарному загоєнню післяопераційного дефекту. Для прискорення епітелізації застосовують мазь або гель «Солкосерил».
Радикальність операції оцінюють після відторгнення некротичних тканин або струпа — через 3-4 тижні — і в разі необхідності сеанси повторюють. Однак, як правило, потрібен один сеанс.
Деструкція різного роду новоутворень має свої особливості.
Видалення папілом і фібром шкіри повік
Характер випромінювання: імпульсний або безперервний.
Потужність випромінювання: 1-3 Вт.
Техніка операції. Ніжка освіти коагулюються так, щоб торець світловоду знаходився на кордоні між підставою папіломи і здоровою шкірою. Не слід надмірно зміщувати і коагулювати підстава освіти, так як це може збільшити площу опіку навколишньої шкіри.
При малих розмірах папіломи вона коагулюються цілком в межах незміненої шкіри. Місце коагуляції обробляється спиртом або розчином марганцевокислого калію.
Видалення невусів
Характер випромінювання: імпульсний або безперервний.
Потужність випромінювання: 1-6 Вт.
Потужність випромінювання визначається розмірами невуса і ступенем його васкуляризции.
Техніка операції. При интрадермальном невусе можлива суцільна коагуляція невуса в межах здорових тканин скануючи рухами світловода.
При нодозных або папілломатозних типах пігментного плями техніка операції і післяопераційного ведення рани аналогічна такий при лікуванні папілом шкіри.
Лікування капилляроэктазий і ангіом шкіри
Анестезія не потрібна.
Характер випромінювання: імпульсний з частотою 5-15 Гц.
Потужність випромінювання: 800 мВт-2 Вт.
Техніка операції. Проводиться коагуляція капілярів протягом шляхом торкання торцем світловода шкіри в проекції посудини з інтервалами між точками коагуляції 2-3 мм. Слід прагнути до того, щоб одразу ж після операції кровотік по капіляру припинився.
Аналогічно коагулюють ангіоми.
ВИСНОВОК
Впровадження нових ІК лазерних технологій в практику стаціонарної та амбулаторної офтальмохірургії розширює її можливості і створює переваги перед іншими методами при лікуванні хворих з патологією сітківки, склистого тіла, глаукомою, новоутворення різної локалізації. Можливості та обсяг застосування лазерного лікування зростають завдяки розробці, серійному випуску і появи на Російському ринку нових, економічно доступних вітчизняних диодлазерных апаратів, які не поступаються, а в чомусь і перевершують імпортні аналоги. Стає можливим проводити багато нещодавно розроблені лазерні технології не тільки в стаціонарі, але і амбулаторно (за винятком эндолазеркоагуляции), що підвищує ефективність надання офтальмологічної допомоги при захворюваннях і травмах органа зору.
Список літератури
1. Балашевич Л. В., Гарбузов Д. 3., Гончаров С. Е. та ін Перший вітчизняний напівпровідниковий офтальмокоагулятор / Офтальмохирургия. — 1989, № 3. — С. 36-44
2. Волков Ст. Ст., Гончаров С. Е., Качанов А. Б. Транссклеральное вплив на циліарне тіло з допомогою вітчизняного напівпровідникового микролазера // Матеріали міжнародної конф. «Нове в лазерної медицини». — М., 1991. — С. 86.
3. Бойко Е. В., Данілічев В. Ф., Шишкін М. М., Березін Ю. Д., Іванов А. А., Малінін Б. Р., Гудаковский Ю. П., Куликов А. Н., Єременко С. А. Інфрачервоні лазери в вітреоретинальної хірургії // Лазери в медицині — 99 / Вищі медичні та інформаційні технології.: Тез. докл. — СПб: Б. в., 1999. — 22 С..
4. Бойко Е. В., Шишкін М. М., Березін Ю. Д. Про вдосконалення інфрачервоних лазерних посібників в вітреоретинальної хірургії // Бойові пошкодження органу зору.: Тез. докл. — СПб., — С. 88 — 89.
5. Волков Ст. Ст., Качанов А. Б. Діод-лазерної транссклеральная ретінопексія в хірургічному лікуванні відшарування сітківки // Офтальмол. журн. — 1995. -№4.-С. 231-234.
6. Volkov V. V., Kulakov Y. L., Marchenko О. A. Lasers of nearest infrared region (Nd:YAG and diode) in treatment of rather massive choroidal melanoma // Ophthal. Res. — 1998. — Abstr.Europ. Assoc. for Vision and Eye research. -Palma de Mallorka. -P. 119.
7. Ізмайлов А. С. Обґрунтування лікувального застосування в офтальмології напівпровідникового (0,8 мкм) минилазера: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб., 1993.-26 с.
8. P. Rol, P. Nieder, U. Durr, P-D. Henchoz, F. Fankhauser Experimental investigations on the light scattering properties of the human sclera // Laser and light in Ophthalmol. — 1990. — Vol. 3, № 3. — P 201-212.
9. Балашевич Л. В., Березін Ю. Д., Бойко Е. В., Гацу А. Ф. Лазерні технології в клінічній офтальмології: навчальний посібник. — Л.: Б. і, 1998. — 30 с.
10. L’esperance F. A. Ophthalmic lasers. — 3rd ed. — St.Louis etc: Mosby, 1989. — 1046 p.
11. Sasoh M., Smiddy W. E. Diode laser endophotocoagulation // Retina. -1995. — Vol. 15. — P. 388-393
12. Волков Ст. Ст., Качанов А. Б. Транссклеральная диодмикролазерная циклофотокоагуляция у лікуванні ускладнених форм глаукоми // 6 з’їзд офтальмологів Росії: Тез. докл. — Москва: Б. в., 1994. — 215 С.
13. Качанов А. Б. Діод-лазерної транссклеральная контактна ціклокоагуляція в лікуванні різних форм глаукоми і офтальмогипертензий (експериментально-клінічне дослідження): Автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб. — 1998. — 30 с.
14. Friberg Т. R. Principles of photocoagulation using binocular indirect opthalmoscope laser delivery systems // Int. Ophthalmol. Clin. -1990. — Vol. 30. — P. 89-94.
15. Большунов А. В. Нові технології у розробці та вдосконаленні лазерних методів лікування захворювань переднього і заднього відділів ока. — Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. — М., 1994.- 57 с.
