Дивитися широкоформатно
Коментар до алгоритму: кашель
1. Задишка є частим симптомом, з приводу якого пацієнти звертаються за медичною допомогою. Різні типи диспное можуть мати важливе діагностичне значення. Ортопное, або задишка у положенні лежачи, часто виникає пароксизмальна в нічний час, зазвичай асоційована з венозним легеневим застоєм. Платипное, або диспное в положенні сидячи, найчастіше пов’язане з интракардиальными і интрапульмональными шунтами і нейром’язовими захворюваннями мускулатури грудної клітини. Трепопное, або диспное в положенні лежачи на боці, зазвичай зустрічається при застійної серцевої недостатності. Навіть у тих випадках, коли пацієнт не пред’являє скарг або не може скаржитися, диспное може бути запідозрено за такими ознаками, як дистанційні чутні хрипи, втягнення інтеркостальних проміжків, напруга шийних м’язів при диханні, роздування крил носа та ін.
2. Спірометрія повинна включати об’єм форсованого видиху за одну секунду (ОФВ1), максимальну довільну вентиляцію (МПВ), форсовану життєву ємність легень (ФЖЕЛ), загальну ємність легень (ОЕЛ), дифузійну здатність легень (ДСЛ). Значення ОФВ1 і МПВ 25 – 40 % від належних величин зазвичай асоційовані з помірним або вираженим диспное. При значеннях ОФВ1 і МПВ 15 % від належних величин задишка зазвичай присутній і в спокої. При обструктивних захворюваннях легенів співвідношення ОФВ1/ФЖЕЛ менше 70 %. При ОФВ1/ФЖЕЛ більше 70 % слід запідозрити рестриктивний дефект, для підтвердження якого потрібно використовувати такі тести як ОЕЛ і ДСЛ. Функціональні легеневі тести використовуються також при діагностичному пошуку у хворих із задишкою і патологічними змінами рентгенографії грудної клітини.
3. Пряме вимірювання сатурації кисню за допомогою оксиметрії необхідно для визначення істинного насичення гемоглобіну киснем. Значення, отримані при проведенні рутинного газового аналізу крові, зазвичай є розрахунковими величинами (розрахунок проводиться виходячи з парціального напруження кисню РаО2, рН і температури тіла. Розрахункові величини сатурації не збігаються зі справжніми при наявності моноксиду вуглецю або анормальних гемоглобінів.
4. Коли етіологія диспное не з’ясована після проведення стандартних функціональних тестів, і РаО2 знаходиться в межах нормальних величин, які можуть бути корисними функціональні навантажувальні легеневі тести. Метою даного дослідження є визначення спроможності транспортних систем кисню (серце, легені і дихальні м’язи) забезпечити необхідне підвищення доставки кисню до тканин під час фізичного навантаження. Для завдання контрольованої фізичної навантаження зазвичай використовується тредміл або велоергометр. Традиційно, під час цього тесту оцінюють такі показники, як хвилинна вентиляція (VE), споживання кисню (VO2), продукція вуглекислоти (VСО2) і частота серцевих скорочень (HR).
5. До захворювань, що обмежують здатність серця підвищити серцевий викид, відносяться деякі клапанні вади серця, зниження скорочувальної маси міокарда та захворювання перикарда, що порушують діастолічне наповнення. При синдромах фіксованого серцевого викиду найбільш частими знахідками тестів з фізичними навантаженнями є нездатність підвищення VO2 з початком фізичного навантаження та/або низьке співвідношення VO2/ HR. Обидва даних ознаки пов’язані зі зниженням ударного об’єму.
6. Психогенна задишка і гіпервентиляція часто асоційовані з різними неврозами. Задишка найчастіше носить інтермітуючий характер, не пов’язана з фізичними навантаженнями і зазвичай виникає у хворих до 40 років. Диспное може супроводжуватися запамороченням, порушенням концентрації, серцебиттям, втомою. Стандартні функціональні навантажувальні тести у нормі.
7. Хоча катетеризація серця залишається методом «золотого стандарту» при діагностиці внутрішньосерцевих шунтів і легеневої гіпертензії, для цих цілей можуть бути використані і деякі менш інвазивні методи. До них відносяться ехокардіографія з «бульбашковим» контрастом для визначення внутрішньосерцевих шунтів і легеневе перфузійний сканування з роздільними детекторами над головним мозком і нирками для визначення часток, які пройшли через шунти – дилатированные легеневі артерії.
8. Легенева гіпертензія може бути первинним захворюванням нез’ясованої природи або результатом множинних емболій легеневих артерій. Можуть бути присутні ознаки правошлуночкової серцевої недостатності: акцент і фіксоване розщеплення другого тону. Діагноз підтверджується при проведенні катетеризації правих відділів серця.
9. Обструкція крупних дихальних шляхів може бути внаслідок перешкоди зсередини або здавлення ззовні трахеї і головних бронхів. Найбільш частими причинами зовнішнього здавлення дихальних шляхів є компресія пухлинами шиї, середостіння і щитовидної залози. Внутрішня обструкція також може бути викликана пухлинними утвореннями, однак завжди слід виключити чужорідне тіло.
10. Слабкість дихальної мускулатури може бути наслідком дисфункції моторних нервів, нервово-м’язових синапсів або власне міоцитів.
11. Пневмоторакс може виникати спонтанно або бути наслідком травми. Спонтанний пневмоторакс виникає найчастіше у хворих з муковісцидозом або у молодих людей без всяких захворювань легень (ідіопатичний пневмоторакс), проте його причинами можуть бути пневмонії Staphylococcus aureus, хронічна обструктивна хвороба легень, легеневий туберкульоз, бронхіальна астма, інтерстиціальні захворювання легень (саркоїдоз), злоякісні пухлини, ендометріоз, синдром Марфана.
12. Інтерстиціальні захворювання легень (ИЗЛ) зазвичай представлені захворюваннями легеневої паренхіми без обструкції дихальних шляхів. Ідіопатичний фиброзирующий альвеоліт, ревматоїдний артрит, саркоїдоз, пневмоконіози є найбільш частими ИЗЛ. Задишка при фізичному напруженні часто передує появі змін показників функціональних тестів. На початкових етапах захворювань зміни рентгенографії грудної клітки можуть бути відсутні або бути невиразними, однак надалі присутні у більшості хворих, часто в поєднанні зі зниженням легеневих об’ємів.
13. Прогресуюча задишка при фізичних навантаженнях є частим проявом серцево-судинних захворювань. Ехокардіографія часто допомагає з’ясувати причину захворювань (клапанні дефекти, зміни міокарда або перикарда). Іноді для підтвердження діагнозу може знадобитися проведення катетеризації камер серця.
