Дивитися алгоритм
Гіпербілірубінемія
1. Жовтяницею називається фарбування шкірних покривів і склер у жовтий колір внаслідок відкладення в них жовчних пігментів. Бета-каротин і хинакрин — дві речовини, які теж можуть надавати шкірі жовтий колір, що помилково може бути прийнята за жовтяницю. Ці речовини, однак, не забарвлюють склери. Оскільки неконъюгиро-ний білірубін інтенсивно забарвлює жирову тканину, жовтяниця, пов’язана з надлишком некон’югованого білірубіну, надає областям з великим вмістом жирової тканини в жовтий колір. Кон’югований білірубін концентрується переважно в еластичних тканинах. Жовтяниця, пов’язана з надлишком кон’югованого білірубіну, помітніше на шкірі, слизових оболонках і склер. В цілому жовтяниця може бути виявлено клінічно, якщо рівень загального білірубіну сироватки перевищує 34 мкмоль/л. Однак, якщо оглядати пацієнта при штучному освітленні, таку жовтяницю можна не помітити. При штучному освітленні жовтяницю легко визначити лише при вмісті загального білірубіну понад 68 мкмоль/л.
2. Рівень некон’югованого (непрямого) білірубіну підвищується при надмірному утворенні білірубіну або дефектах його кон’югації. Найбільш часта причина надмірного утворення білірубіну – гемолітична анемія. Здорова печінка в змозі зв’язати зайвий білірубін, збільшуючи швидкість кон’югації в 6 разів у порівнянні зі звичайною. Тому гемоліз веде до невеликого збільшення рівня загального білірубіну (до 34-51 мкмоль/л). Якщо ж рівень загального білірубіну зростає до 68-85 мкмоль/л, то, ймовірно, гемоліз супроводжується гепатоклітинній дисфункцією. Важливо пам’ятати, що при оцінці гіпербілірубінемії потрібно розглядати клінічну картину в цілому. Якщо гемолітична хвороба супроводжується обструктивною жовтяницею, в сироватці спостерігається значне підвищення як кон’югованого, так і некон’югованого білірубіну. Наприклад, жовчнокам’яна хвороба може ускладнювати хронічне гемолітичний розлад, таке як серповидно-клітинна анемія, і вести до розвитку змішаної гіпербілірубінемії. Кон’югований (прямий) білірубін водорастворим, тому будь-його надлишок легко екскретується з сечею. Відсутність білірубінурії у хворого з жовтяницею вказує на неконъюгиро-ванну билирубинемию.
3. Хвороба Жильбера — аутосомно-домінантно успадковане захворювання, при якому порушується транспорт вільного білірубіну з крові в клітини печінки, де здійснюється його кон’югація. Епізоди жовтяниці (некон’югованої гіпербілірубінемії) при хворобі Жильбера можуть бути помилково прийняті за вірусний гепатит. Загальний білірубін сироватки зазвичай не перевищує 51 мкмоль/л; збільшується, в основному, при супутніх захворюваннях. Хвороба Жильбера не супроводжується якоюсь іншою патологією печінки.
4. Деякі лікарські препарати, такі як пропранолол, рі-фампіцін і пробенецид, втручаються в мікрососмальну кон’югацію білірубіну і можуть вести до розвитку некон’югованої гіпербілірубінемії.
5. Рівень лужної фосфатази (ЛФ) — найбільш корисний маркер для диференціальної діагностики холестатичної жовтяниці (при якій причиною підвищення білірубіну є обструктивний процес) від гострого ураження клітин печінки. Значне збільшення ЛФ (в 3 рази більше норми) вказує на внепеченочную обструкцію. Менш виражене збільшення ЛФ може супроводжувати будь ураження клітин печінки без обструкції жовчних шляхів. Хоча основним ом ЛФ є клітини, що вистилають жовчні протоки, вона також може вивільнятися з остеобластів, тонкої кишки і плаценти. При наявності жовтяниці і патології печінки ЛФ очевидний.
6. Холестаз може бути наслідком «внутрипеченочной» обструкції — з-за порушень струму жовчі в канальцевій системі або «внепече-нічний» обструкції, коли є перешкода відтоку жовчі в жовчних протоках і великих канальцях. Внепеченочную обструкцію можна запідозрити, якщо є збільшення печінки, болючість у правому підребер’ї, а при приєднанні інфекції — лихоманка і лейкоцитоз. Внутрішньопечінковий холестаз рідко супроводжується гепатомегалією і болючістю в правому підребер’ї.
7. Для виявлення розширення всередині – або позапечінкових жовчних проток можуть бути використані неінвазивні дослідження, такі як ультразвукове дослідження (УЗД). При виявленні дилатації можна думати про підвищеному тиску в жовчних шляхах внаслідок обструкції. Крім розширених жовчних проток при цих дослідженнях можна виявити конкременти та новоутворення. Якщо виявлено дилатація жовчних шляхів, показано дослідження, що дозволяють візуально локалізувати ділянку обструкції (наприклад, черезшкірна транспеченочная холангіографія або ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія). Якщо ймовірність діагнозу позапечінкової обструкції висока, а при УЗД печінки її ознак не знайдено, показано проведення інва-зивных досліджень, оскільки чутливість УЗД не перевищує 85%. Хибнонегативні результати при УЗД печінки можуть бути при жовчно-кам’яної хвороби, коли обструкція жовчних шляхів носить парціальний або епізодичний характер і жовчні протоки істотно не розширені. Склерозуючий холангіт зазвичай викликає звуження внутрішньопечінкових жовчних проток і надає їм четкообразный вигляд, іноді веде до звуження внепече-нічних жовчних шляхів. Це захворювання є ще однією причиною хибно-негативних результатів УЗД печінки.
8. Лікарські речовини — досить часта причина внутрипе-ченочной холестатичної жовтяниці, переважно за рахунок впливу на транспорт кон’югованого білірубіну.
9. Причиною внутрішньопечінкового холестазу можуть бути множинні метастази в печінку або гранульоми. Їх легко можна виявити при проведенні КТ або магнітно-резонансної томографії, крім того, ці дослідження дозволяють виявити наявність инфиль-міністративно захворювань печінки, таких як амілоїдоз або лімфома (які теж можуть бути причиною внутрішньопечінкового холестазу). Біопсія печінки — остаточний тест для диференційної діагностики цих захворювань.
10. Якщо на тлі хронічного венозного застою в печінці різко знижується системний артеріальний тиск (наприклад, при гиповолемическом шоці), в послешоковом періоді може розвинутися жовтяниця за рахунок некрозу клітин печінки.
11. Первинний біліарний цироз — захворювання невідомої етіології, при якому має місце прогресуюча деструкція дрібних внутрішньопечінкових жовчних проток. Спостерігається переважно у жінок середнього віку. Ураження жовчних поотоков. МАБУТЬ, обумовлено імунологічними механізмами. У 85-95% пацієнтів виявляють антимитохондриаль-нальні антитіла.
12. На практиці крім рівня ЛФ одночасно визначають активність печінкових трансаміназ. Характер змін цих тестів дозволяє уточнити діагноз. Вкрай високі ( більше 500 ОД/л) рівні трансаміназ сироватки вказують на гострий некроз клітин печінки.
13. Вірусні серологічні тести — вельми корисні дослідження, що допомагають у діагностиці вірусних гепатитів. Виявлення антитіл до вірусу гепатиту А класу Lgm (анти-НАУ-антитіла) вказує на гострий вірусний гепатит А, тоді як виявлення анти-HAV класу IgG — на раніше перенесену інфекцію. Наявність анти-НВс-антитіл класу IgM або HBsAg при наявності клінічної картини вказує на гострий гепатит Ст. Характер змін печінкових функціональних тестів при вірусному гепатиті має свої особливості. Спочатку підвищуються сироваткові трансамінази, причому аспартатамінотрансфераза (ACT) збільшується більшою мірою, ніж аланінамінотрансфераза (АЛТ). Незабаром слідом за трансаминазами збільшується рівень кон’югованого білірубіну і з’являється жовтяниця, спостерігається також помірне підвищення ЛФ сироватки.
14. Внутрішньопечінковий холестаз і жовтяниця можуть супроводжувати тяжкі захворювання печінки, що супроводжуються пошкодженням ге-патоцитов (за рахунок порушення механічного або метаболічного транспорту кон’югованого білірубіну в жовчні канальця). Ураження гепатоцитів найчастіше спостерігається при вірусних гепатитах, але може супроводжувати цілого ряду інших інфекцій або алкогольної інтоксикації. Токсичні речовини, такі як тет-рахлористый вуглець або фосфор, теж ведуть до пошкодження гепатоцитів.
15. Синдром Дубіна-Джонсона і синдром Ротора — доброякісні, аутосомно-рецессивно успадковані захворювання, клінічно проявляються жовтяницею. При цих станах має місце гіпербілірубінемія, але інші печінкові функціональні тести, включаючи трансамінази сироватки і лужну фосфатазу, в нормі. Обидва ці синдрому досить рідкісні і можуть бути отдиффе-ренцированы один від іншого за допомогою біопсії печінки.
Діагностичний алгоритм при жовтяниці (один з можливих варіантів)
