Л. А. Мар’їна, О. А. Кравець, Ст. Н. Чехонадський, А. О. Русанов
Російський онкологічний науковий центр ім. Н.Н. Блохіна РАМН, Москва
В даний час за кордоном і в країнах СНД контактна променева терапія піддається якісно нової інтерпретації на базі нового арсеналу технічних засобів і нового методичного підходу до всіх складових її аспектів. Удосконалення апаратури для подальшого введення ів, виробництво різних радіонуклідів в широких масштабах призвели до розвитку методів брахітерапії, що дозволяють підводити високі дози до обмеженого обсягу тканини за гранично короткий час. Автоматичне дистанційне керування і захист забезпечують повну радіаційну безпеку обслуговуючого персоналу і хворих. Брахітерапія широко використовується в лікуванні жіночих статевих органів. У відділенні радіохірургії РОНЦ ім. Н.Н. Блохіна РАМН для внутрішньопорожнинного опромінення використовуються такі гамма-терапевтичні установки, як АГАТ-В (60Co), Селектрон LDR/MDR (137Cs), Микроселектрон HDR (192Ir), АНЕТ-В (252Cf).
Матеріали і методи. Матеріалом дослідження стали результати клінічних спостережень 689 хворих на рак шийки матки II, III стадії місцеворозповсюдженого пухлинного процесу, яким проводилася поєднана променева терапія у відділенні радіохірургії РОНЦ РАМН з 1982 по 2000 рр.
Клінічний матеріал був поділений на чотири групи. I-у групу склали 208 хворих (АГАТ-В — 60Со); II-шу — 96 хворих (Селектрон — 137Сѕ); III-ма — 345 хворих (АНЕТ-В — 252Cf); IV-шу — 40 хворих (Микроселектрон — 192Ir). Зовнішнє опромінення хворих всіх груп проводилося в ідентичних умовах: дистанційна гамма – або фотонотерапия малого тазу виконувалася з 2-х протилежних полів у режимі стандартного фракціонування до СОД 30 Гр і зон регіонарного метастазування до СОД у т. — 22-24 Гр у дні, вільні від внутрішньопорожнинної променевої терапії.
У першій групі внутрішньопорожнинне опромінення здійснювалось на апараті АГАТ-В (60Co) ; РІД у т. А — 10 Гр, режим опромінення 1 раз на тиждень, СОД в т. А — 40 Гр, лікування проводилося за 4 тижні 4 фракціями опромінення, тривалість сеансу опромінення склала в середньому 30 хвилин.
У другій групі внутрішньопорожнинне опромінення виконувалося на апараті СЕЛЕКТРОН (137Cs), РІД у т. А — 12 Гр, режим опромінення 1 раз на тиждень, СОД в т. А — 48 Гр; лікування проводилось 4 рази в тиждень 4 фракціями опромінення, тривалість сеансу лікування становила в середньому 6 годин.
У третій групі внутрішньопорожнинна променева терапія проводилася на апараті АНЕТ-В (252Cf), РІД у т. А — 10 (і)Гр, режим опромінення 1 раз на тиждень, СОД в т. А — 40 (і)Гр, лікування проводилось 4 рази в тиждень 4 фракціями опромінення, тривалість сеансу лікування становила в середньому 30-40 хвилин.
У четвертій групі внутрішньопорожнинна променева терапія здійснювалася на апараті Микроселектрон HDR (192Ir). РІД у т. А — 7,5 Гр, режим опромінення 1 раз в 6 днів, СОД в т. А — 30 Г, тривалість сеансу — 7-10 хвилин.
Радіобіологічні аспекти. У сучасній літературі ефект потужності дози променевої терапії визначається як зниження пошкоджуючої дії іонізуючого випромінювання на злоякісну пухлину і оточують пухлину нормальні тканини, обумовлене репарацией сублетальных пошкоджень безпосередньо під час сеансу опромінення.
На величину толерантної дози для конкретної тканини впливає ряд параметрів: загальний час опромінення (через відновлення клітинного складу тканини за час між сеансами опромінення), число фракцій (через йде в найближчий час після кожного опромінення відновлення клітин від сублетальных ушкоджень), поглинена доза за фракцію (через відмінності у формі кривої виживаності клітин різних тканин), інтервали між фракціями і перерви в курсі опромінення (через відновлення клітинного складу тканини і проліферації клітин), опромінюваним обсяг (із-за відмінностей в компенсаторних здібностях різних органів і тканин); потужності дози (через відновлення клітин від сублетальных поразок безпосередньо під час сеансу опромінення) і т. д.
Ступінь біологічної дії радіації на нормальні органи і тканини залежить не тільки від сумарної поглиненої дози, але і від потужності дози. Існує кілька моделей, які дозволяють враховувати вплив потужності дози на біологічний ефект. У даній роботі використовувалася модель Теймса-Дейла, вільні параметри якої визначали на основі аналізу результатів лікування.
Модель Теймса-Дейла, заснована на припущенні про те, що кількість сублетальных ушкоджень зменшується в часі за експоненціальним законом, дозволяє обчислити параметр RE для протрагированного опромінення:
Порівняльне вивчення дозових полів для трьох гамма-випромінюючих радіонуклідів, що використовуються в апаратах АГАТ-В (60Co), Селектрон (137Cs) і МикроСелектрон (192Ir) свідчить про те, що як для локального, так і для стандартного набору ів зміна відносних значень поглинених доз в тканеэквивалентной середовищі, яке нас цікавить діапазоні відстаней від 7 до 30 мм відрізняються не більш ніж на 3%, що свідчить про те, що відмінності в результатах лікування на цих апаратах обумовлені не дозовыми полями, а іншими причинами, і, швидше за все це розходження в значеннях потужностей доз, при яких проводиться опромінення.
Изоэффективность режимів визначалася шляхом перевірки гіпотези про рівність математичних очікувань двох генеральних сукупностей, дисперсії яких відомі.
Дози, при яких досягалася изоэффективность режимів, були отримані шляхом розрахунку параметрів функції втрат за табличними даними та даними власного клінічного матеріалу.
Показано, що при одночасному опроміненні внутрішньопорожнинна променева терапія 4 фракціями 1 раз в тиждень РІД=9,8 Гр (при D=600 Гр/год) або 9,9 Гр (при D=30 Гр/год) відповідає 9% ймовірності ранніх променевих реакцій з боку сечового міхура, а при РІД=8,1 Гр (D=600 Гр/год), 8,3 Гр (D=30 Гр/год) відповідають 7% ймовірності пізніх променевих ушкоджень сечового міхура. Для прямої кишки поглинені дози аналогічного режиму внутрішньопорожнинного фракціонування складають 9,4 Гр (D=600 Гр/год), 9,8 Гр (D=30 Гр/год) для 12 % ймовірності ранніх променевих реакцій і 9,1 Гр (D=600 Гр/год), 9,3 Гр (D=30 Гр/год) для 7% ймовірності пізніх променевих ускладнень.
Результати лікування. При аналізі клінічного матеріалу 5-річна виживаність хворих склала при ІІ-ій стадії: 76,8 % (252Сf); 67,5 % (60Co); 61 % (137Cs); при III-їй стадії: 70,3 % (252Cf); 57 % (137Cs); 42,6 % (60Co). Показники 10-річної виживаності становили: II-я стадія — 70,7 % (252Cf); 65 % (60Co); 46,5 % (137Cs); ІІІ-я стадія — 64,6 % (252Cf); 51,3 % (137Cs); 42,5 % (60Co). Оцінка віддалених результатів з використанням а 192Ir для внутрішньопорожнинного опромінення триває.
Таким чином, диференційоване використання різних типів радіоактивних ів в умовах сучасного технічного оснащення клініки, дозволяє індивідуально планувати і проводити променеву терапію, а також забезпечити зниження частоти виникнення та важкості променевих ускладнень, покращити віддалені результати та якість життя хворих на рак шийки матки.
