К. Н. Суворова
K. N. Suvorova
Иммунопатогенез атопічного дерматиту (АД) характеризується аномальною регуляцією цитокинового профілю Т-хелперів, збільшенням числа високочутливих IgE-рецепторів на клітинах Лангерганса, циркуляцією атопенчувствительных IgE і наявністю їх в шкірі. Терапевтичні заходи при АД включають экстраиммунную терапію і еферентні методи, застосування імуностимулюючих засобів і деякі види імуносупресивних впливів, а також протизапальні, детоксищирующие, антиалергічні засоби.
Key words: Atopic dermatitis — immunogenesis — atopens — immunoglobulins — antigen-presenting cells — cytoleukins — immunosuppressive agents.
The immunopathogenesis of atopic dermatitis (AD) is characterized by the abnormal regulation of the cytokine profile of T-helper cells by a greater number of highly sensitive cell IgE receptors, by the circulation of atopene-sensitive IgE and their presence in the skill. Therapeutical measures for AD include extraimmune therapy and efferent methods, the use of immune-stimulating agents, and some immunosuppressive exposures, as well as antiinflammatory, detoxifying, and antiallergic agents.
К. Н. Суворова – доктор мед. наук, проф. кафедри дерматовенерології Російської медичної академії післядипломної освіти
Prof. K. N. Suvorova, MD, Department of Dermatovenereology, Ukrainian Medical Academy of Postgraduate Training
Атопічний дерматит (АД) – спадкова хвороба, що має хронічно рецидивуючий перебіг з певною віковою динамікою, що характеризується зудять екзематозні і лихенифицированными висипаннями, аномаліями клітинного імунітету у шкірі з дисрегуляцией Т-клітинної ланки та гіперчутливістю до багатьох імунним і неимунным стимулам.
Етіологія
ПЕКЛО відносять до мультифакторной патології, яка розглядається з позиції гіпотези полігенного адитивного успадкування з пороговим ефектом. Генетична компонента в етіології ПЕКЛО велика, про що свідчить факт значно більш частого збіги за ідентичного захворювання обох близнюків з пари однояйцевих (конкордантность по АД 80%) у порівнянні з двуяйцовимі (20%). За допомогою молекулярно-генетичних досліджень в хромосомах 11 (11q13) і 5 (5q31.1) виявлені гени, що мають відношення до аномальної гіперпродукції IgE та освіти високочутливих рецепторів до цих антигенів. Правда, ці дослідження проводилися у групах, в яких пробандами були хворі на бронхіальну астму. У полігенної системи передбачається наявність головного гена, детермінуючого ураження шкірних структур у хворих АД, і додаткових генів. Пороговий ефект, що призводить до маніфестації хвороби, що досягається при їх адитивний дії, а також додатковому впливі численних тригерів і середовищних факторів ризику. Екзогенні фактори, що беруть участь в реалізації генетичної інформації у фенотипі хворого, провокують дебют і подальші загострення і зумовлюють хронічний перебіг хвороби. Сприйнятливість до середовищні впливів залежить від віку хворого, його ендогенних конституціональних особливостей, стану інших органів. У грудному та ранньому дитячому віці переважають порушення живлення, травлення та всмоктування. Важливу роль відіграють надлишок продуктів, багатих гистаминолибераторами, харчова алергія, незрілість деяких ферментних систем і дисбактеріоз, порушення функцій печінки та метаболізму. У більш старшому віці серед провокуючих агентів все більше місце займають аэроаллергены і психоемоційні навантаження, перевтома, нераціональний режим. Їх вплив посилюється на тлі постінфекційної астенізація, залишкової мікросимптоматики вродженого характеру, гідроцефального синдрому, діенцефальний патології, синдрому ендогенної інтоксикації. Розвитку рефрактерых форм АТ та його ускладнень також сприяють конституціональні особливості загального імунітету, вторинні імунодефіцитні стани, хронічні фокальні інфекції, конституціональні обмінні порушення. Ті чи інші фактори ризику актуалізуються у відповідні вікові періоди в різній мірі в різних хворих, впливаючи на формування певних клінічних форм, різноманітність яких властиво ПЕКЛО, так само як і іншим мультифакторным хвороб. Зовнішні відмінності клінічних форм (экзематоидной, еритематозно-сквамозной з помірною лихенификацией, лихеноидной і пруригоподобной) дають можливість лікарю диференціювати і припускати актуальні для обстежуваного хворого фактори ризику. Так, при лихеноидной формі («істинне пруріго Беньє») найбільше значення мають несприятливі психоемоційні впливи, неврогенні тригери, а при прургаподобной формі частіше виявляються паразитози (шкірні та кишкові).
Патогенез
Оскільки визначальне значення в етіології ПЕКЛО мають полигенная система і головний ген, детермінуючий органну локалізацію цієї атопічної хвороби, початкова ланка патогенезу, пов’язане з первинним продуктом гена, повинно бути однаковим при всій різноманітності клінічних форм АД і проявів його вікової эволютивной динаміки. Проте первинний продукт гена при цьому захворюванні ще не визначений. Були спроби розглядати у якості первинного пошкодження вроджений дефект супресорних Т-лімфоцитів, підвищену активність цАМФ-залежної фосфодіестерази, аномалію ензиму, що каталізує десатурацию лінолевої кислоти, порушення конверсії b-6-жирних кислот в простагландин (ПГ) Е1, порушення протеїнкіназ, а також дефекти, що викликають генералізовану дисфункцію вазоактивних медіаторів. Припускали, що до базисним дефектів близькі виявлені при атопії функціональні порушення в системі циклічних нуклеотидів та активації клітинних мембран. Це було відображено у концепції блокади b-адренорецепторів з гіперчутливістю a-адренорецепторів і холінергічних рецепторів на мембранах клітин. На основі цієї концепції гіперчутливість хворих на АД до багатьох подразників трактували як результат підвищеної реактивності шкіри, инфильтрующих її базофілів і тучних клітин при надмірній чутливості до сигнальних речовин, що викликають дестабілізацію клітин, і зниженої активності циклазных ферментів у відповідь на сигнали, необхідні для стабілізації. В ряду таких подразників вказувалися, крім нейромедіаторів і гормонів, різні алергени, токсини, реагіни, біологічно активні речовини, що вивільняються з клітин у відповідь на імунні та неімунні стимули, спрямовані на клітини-мішені. З порушеннями мембранної рецепції пов’язували такі ланки патогенезу, які проявляються порушеннями функції клітин, що беруть участь в імунних реакціях, функціональними змінами шкірних судин (білий дермографізм, аномальні судинозвужувальні ефекти при введенні ацетилхоліну або ефірів нікотинової кислоти), порушення холінергичного і a-адренергічного тонусу, вегетативного забезпечення шкіри, сну та ін Відзначена кореляція підвищеної продукції інтерлейкіну-4 – ІЛ-4 (підвищує продукцію IgE) стимулированными мононуклеарними лейкоцитами з підвищенням активності фосфодіестерази, пов’язаної з цАМФ і відповідно зі зниженням його рівня. Однак виявилося, що функціональні порушення циклічних нуклеотидів та мембранної рецепції неспецифічні для ПЕКЛО і спостерігаються при інших захворюваннях.
В даний час специфічні і основні ланки патогенезу АД пов’язують з генетично обумовленою дисфункцією імунної системи і насамперед клітинної системи імунітету шкіри (головним чином Т-хелперів і антигенпредставляющих клітин). Цієї дисфункцією пояснюють дві важливі клінічні риси АТ: гіперчутливість шкіри до ряду антигенних стимулів, особливо до атопенам; зниження резистентності шкірного бар’єру до патогенної та умовно-патогенної резистентної флори з розвитком частих нападів вторинних мікробних эпидермодермитов, ускладнюють атопічні висипання.
Клінічні та деякі лабораторні прояви зміненої імунної реактивності у хворих на АД були відзначені вже в самих ранніх спостереженнях і дослідженнях. У хворих виявляли зниження реакції бласттрансформації лімфоцитів на рослинні мітогени і шкірної реакції на облигатный алерген динитрохлорбензол, на деякі бактеріальні антигени, зниження хемотаксису нейтрофілів і моноцитів, відзначали порушення фагоцитозу, зменшення субпопуляції Т-супресорів, транзиторне зниження вмісту IgA, підвищений рівень IgE (у 50 – 80% хворих), наявність специфічних IgE до харчових, грибкових, пилкових, побутових, кліщових алергенів, зниження активності природних кілерів і т. д. (К. Ю. Скрипкін, і співавт., 1975; Н.Р. Кочергін і співавт., 1977; Н.В. Шатилова і співавт., 1980; В. Я. Шахтмейстер, М. Ф. Писаренко 1983; Н.С. Потекаев і Ю. В. Сергєєв, 1985; В. А. Горланов, 1985).
Імуноглобуліни класу Е
Багато хто роками при вивченні імунітету у хворих на АД основну увагу привертала надлишкова продукція IgE, хоча у хворих клінічно виявлялися ознаки алергії не тільки я, але і IV типу (сповільнена гіперчутливість), а також імунокомплексного типу. При шкірному тестуванні IgE-опосередковані реакції I типу на харчові та інгаляційні алергени виявлялись частіше у хворих з супутньою респіраторної атопією. Було відзначено також, що не всі речовини викликають реакції гіперчутливості у цих хворих. Виділили певний коло речовин, провокують IgE-реакцію; ці речовини назвали атопенами. До них відносяться домашня пил, домашня акарофауна (Dermatophagoidеs pteronyssimus, D. farinae) і деякі інші аэроаллергены (цвілі, шерсть і лупа тварин), живі антигенні речовини деяких типів стафілококів, колонізують шкіру, питироспоронов, деякі види харчових продуктів. Але крім атопенов запальні ураження шкіри можуть ініціювати або загострювати екзогенні гистаминолибераторные речовини, що викликають псевдоалергічні реакції, як передбачається, без участі IgE. Такі речовини містять багато продукти (полуниця, суниця, малина, гриби, прянощі, копченості, алкоголь, тваринні і рослинні пігменти), деякі медикаменти, токсини і т. д. Крім того, мікрофлора шкіри, що проявляє патогенні властивості і проникає в епідерміс і глибше в дерму, може діяти безпосередньо на клітини, що виділяють біологічно активні речовини і прозапальні субстанції у відповідь на їх екзотоксини без попередньої сенсибілізації.
На підставі таких фактів стали виділяти імунні та неімунні, алергічні і псевдоалергічні варіанти ПЕКЛО. Тим не менш у багатьох діагностичних схемах підвищення рівня IgE відносять до важливих діагностичних критеріїв ПЕКЛО. Однак тепер відомо, що підвищення загального рівня IgE не є специфічним для АТ, так як виявляється і при інших хворобах, наприклад, при паразитозах, деяких інфекціях, у ряду хворих з коростою, псоріаз, Т-клітинною лімфомою, фотодерматоз. Крім того, не у всіх хворих на АД виявляють підвищений загальний рівень IgE. З іншого боку, є дані про підвищення у хворих на АД до експресії маркеру В-лімфоцитів СВ40, активація яких призводить до посилення синтезу IgE. Патогенна роль підвищеного рівня IgE при АД у більшості авторів не викликає сумніву. Гіперпродукція IgE може викликати аутоімунні явища, особливо в активній фазі хвороби. Вважається, що більш інформативні відомості для клінічної практики дає виявлення у хворих АД атопенспецифических IgE, що свідчать про сенсибілізації до певних алергенів, навіть при відсутності істотного підвищення загального рівня IgE.
Антігенпредставляющіе клітини
В епідермісі спеціалізованими высокопотентными антигенпредсталяющими клітинами є клітини Лангерганса (дендритні клітини кістковомозкового походження). У хворих на АД значна кількість молекул IgE виявляється на мембранах клітин Лангерганса, на яких є високочутливі (FcEeRI) і низькочуттєві (FcEeRII) IgE-зв’язуючі структури. Ці рецептори пов’язують екзогенні алергени,
комплексировавшиеся з IgE. Утворюється комплекс IgE – рецептор – атопен значно полегшує подальшу взаємодію антигену з Т-лімфоцитами. Тому експресія високочутливих рецепторів FcEeRI на антигенпредставляющих клітинах у осіб з генетично детермінованою схильністю до переважанню високочутливих FcEeRI забезпечує більш активну презентацію Т-лімфоцитів навіть мінімальної кількості антигену.
У непошкодженому епідермісі тільки на клітинах Лангерганса з’являються антигени гістосумісності II класу (Іа-антигени HLA-DR), асоційовані з імунною відповіддю. Але при запальних ураженнях шкіри кератиноцити епідермісу також можуть експресувати HLA-DR і виробляти цитокіни, що беруть участь в запальних та імунних процесах. При запаленні клітини ендотелію експресують HLA-DR. І на мембранах моноцитів крові у хворих атопічним дерматитом виявляються HLA II класу, визначають їх здатність представляти антиген. У хворих з важкою формою АД виявляються також деякі особливості в експресії HLA-DR на мембранах клітин Лангерганса і моноцитів, пов’язані з тяжкістю ускладнень і характером терапії. Н.А. Гасич [7] пов’язувала з постійною стимуляцією антигенами вірусів і бактерій (персистуючих в організмі хворих на АД при ускладненнях піодермією, паразитозами, хворобами органів травлення та ін) підвищену експресію молекул HLA-DR на мембранах моноцитів крові, що сприяло активізації Т-хелперів, плазмоцитів і гипериммуноглобулинемии. У той же час у тривало хворіючих пацієнтів, лікованих гормональними мазями, на клітинах Лангерганса в шкірі відзначалося зниження експресії антигенів гістосумісності II класу, а також зменшення кількості клітин Лангерганса. Пояснюючи цей факт, Н.А. Гасич допускає зв’язок з несприятливим побічною дією зовнішньої терапії і тривалою антигенною стимуляцією клітин шкіри, що призводить до зменшення числа клітин Лангерганса нижче критичного рівня, внаслідок чого порушується імунний нагляд і погіршується подальший перебіг АД. D. Schnyder і співавт. [8] також відзначали, що кортикостероїдні мазі і ультрафіолетове опромінення шкіри сприяють зменшенню щільності експресії і кількості клітин Лангерганса в шкірі.
Т-хелпери і цитокіни
Клітини Лангерганса, які відіграють вирішальну роль в ініціації первинної імунної відповіді, представляють антиген, який опинився в епідермісі, лімфоцитів Т-хелперам. Серед Т-хелперів виділені субклассы першого і другого порядку (Th1 і Th2). Т-хелпери першого порядку синтезують g-інтерферон та ІЛ-2. g-Інтерферон модулює імунну відповідь і пригнічує зростання кератиноцитів, він може гальмувати синтез IgE і стимулювати синтез захисних антитіл, а ІЛ-2 індукує проліферацію активованих антигеном зрілих Т-клітин, активує природні кілери і цитотоксичні лімфоцити, є хемоаттрактантом для еозинофілів.
Т-хелпери другого порядку синтезують ІЛ-4 та ІЛ-5. ІЛ-4 стимулює В-клітинну проліферацію, синтез IgG і IgE, індукує експресію антигенів гістосумісності II класу, активує Т-хелпери, може проявляти себе як чинник зростання для тучних клітин і деяких Т-клітин. ІЛ-5 стимулює синтез IgE, IgM, IgG, IgA, індукує проліферацію і активність еозинофілів.
Зазвичай стадія зв’язування Т-хелперів з антігенпредставляющіе клітинами Лангерганса завершується утворенням активованих Т-хелперів першого порядку, які починають продукувати g-інтерферон. При його впливі кератиноцити експресують HLA-DR і продукують епідермально-клітинний фактор, що перетворюється в інші медіатори (простагландини, ІЛ-1 та ін) і активує нові Т-хелпери.
При АД ініціація імунної відповіді протікає на тлі зміненої диференціювання Т-хелперів. У ряді досліджень показано, що при АД антигенні впливу і пошкодження виявляють порушений профіль цитокиновой продукції. У хворих на АД знаходять зниження продукції g-інтерферону, підвищену продукцію ІЛ-4 і редукцію фенотипової експресії Th1, що синтезують g-інтерферон. Вважають, що вторинним месенджером для стимуляції синтезу ІЛ-4 є ПГЕ2, диференційовано модулюючий цитокіновий профіль секреції Т-хелперів. У хворих на АД ПГЕ2 продукується в підвищеній кількості моноцитами і, можливо, іншими антігенпредставляющіе, а також огрядними клітинами.
Припускають, що у хворих з атопією підвищений рівень ПГЕ2 сприяє диференціюванню нульових Т-хелперів (Th0) в напрямку Th2. З іншого боку, не виключається і патогенна роль нестачі ПГЕ1, і при цьому навіть висловлюється думка, що базисний дефект атопії може бути пов’язаний з дефектом ПГЕ1-залежного дозрівання Т-лімфоцитів.
Лабораторні дослідження показали, що атопеннаправленные імунні реакції насамперед здійснюються Т-хелперами другого типу. Так, при дії антигену домашніх кліщів in vitro лімфоцити від хворих АД продукують ІЛ-4, тоді як лімфоцити здорових донорів – g-інтерферон. У той же час було показано, що багато інші алергенні білки не викликають у хворих АД атопеннаправленных реакцій; так, у відповідь на антигени кандида та правця лімфоцити пацієнтів з атопією in vitro продукують g-інтерферон, тобто цитокіни хелперів першого типу.
Раніше в число діагностичних критеріїв АД багато автори включали підвищення імунорегуляторного індексу, тобто відношення Т-хелперів (кількість яких підвищений) до Т-супрессорам (рівень яких знижений). Однак при обстеженні різних груп хворих виявилися різні результати; у багатьох пацієнтів (при хронічних паразитозах та інфекціях, що ускладнюють перебіг АД, у групах ослаблених та часто хворіючих дітей) виявлялося не підвищення, а зниження кількості Т-хелперів.
Виявлений при иммунофенотипировании клітин дисбаланс між субклассами Т-хелперів і встановлення його ролі в розвитку атопічних уражень шкіри змінили уявлення про діагностичному значенні підвищення числа Т-хелперів і імунорегуляторного індексу, так як свідчать про те, що иммунопатогенез ПЕКЛО характеризує насамперед не кількість Т-хелперів і Т-супресорів, а порушення диференціювання Th0 і профілю їх цитокиновой секреції.
Стимулированное після кооперації з антігенпредставляющіе клітинами збільшення числа Т-хелперів другого порядку,
продукують важливі для алергічного запалення ІЛ-4 та ІЛ-5, індукують продукцію В-лімфоцитами СД40 алергенспецифічних IgE і активуючих тканинні базофіли та еозинофіли, призводить водночас до придушення активності Т-хелперів першого порядку, а отже, до придушення адекватної відповіді на мікробні антигени, зниження активності природних кілерів та цитотоксичних лімфоцитів, а також їх гальмуючого дії на синтез IgE. Триваюча в дермі стимуляція антигенами, проникають через шкіру або кров, підтримує або періодично загострює запальний процес в осередках ПЕКЛО.
Крім Т-хелперів з їх аномальної диференціюванням при стимуляції атопенами і клітин Лангерганса, що експресують велике число високочутливих рецепторів IgE, у формуванні атопічних уражень шкіри бере участь багато інших типів клітин і гуморальних факторів, однак чіткий порядок їх взаємодії та участі у специфічному патогенезі АД ще не визначений. Безумовно, важливу роль відіграють нейропептиди і лейкотрієни, опасисті клітини, еозинофіли, базофіли, кератиноцити, порушення шкірного бар’єру. У хронічних вогнищах ураження шкіри у хворих з атопією кількість опасистих клітин суттєво збільшено і ще більше підвищується при експозиції до атопенам. Гладкі клітини (виділяють при дегрануляції важливі для алергічного запалення речовини – серотонін, ПГЕ2, гістамін) розташовані поблизу закінчень чутливих нервів у шкірі і стимулюються не тільки ІЛ-4, але і нейропептидами, і при цьому простежується можливість психічного впливу на маніфестацію ПЕКЛО. Ці факти розглядаються як особливо важливі в патогенезі АД [9]. Є повідомлення про те, що базофільні лейкоцити відіграють істотну роль при первинному загостренні ПЕКЛО. Патогенну роль може грати надмірно підвищена кількість еозинофілів (стимулированное цитокінами Т-хелперів другого і першого порядку): виділяються токсичні протеїни (еозинофільний катіонний протеїн) можуть посилювати запальний процес і модулювати імунну відповідь.
Стратегія терапії
Лікування та реабілітація хворих на АД представляють складну задачу. Це питання потребує окремого детального розгляду. Тут ми відзначимо лише основні напрямки імунотерапії, які рекомендуються в даний час для хворих на АД. Вони включають экстраиммунную терапію і еферентні впливу, застосування імуностимулюючих засобів, деякі види імуносупресивних впливів.
Перше напрям передбачає традиційне лікування поточної маніфестації та профілактику загострень. Необхідно виключити контакт з атопенами, зменшити можливість впливу інших алергенів, виявити для конкретного пацієнта найбільш актуальні провокуючі фактори (використовуючи дані анамнезу, спостереження, харчового щоденника, радиоаллергосорбентного тіста тощо). Зниження антигенного навантаження, що досягається шляхом не тільки роз’єднання з алергенами, але і їх виведення з організму з допомогою сорбентів і інфузійної терапії. У рамках традиційної для дерматології детоксикаційної терапії застосовують гипосульфат натрію, пантотенат кальцію, гепатопротектори, засоби, що поліпшують мікроциркуляцію. У важких випадках використовують гемосорбцію або плазмаферез, эфферентное лікування аутотрансфузиями УФ-опроміненої крові. При цьому виводяться циркулюючі імунні комплекси, тимчасово знижується вміст IgE. Для зменшення гіперчутливості та зниження гостроти реакції при подальших контактах з алергенами пропонується використовувати кетотифены або інші мембраностабилизаторы.
Другий напрямок передбачає використання імунотропних засобів для корекції вторинних порушень імунітету у хворих на АД, довгостроково страждають супутніми соматичними ураженнями, особливо органів травлення, дихальної системи, сечовивідних органів, або часто хворіють простудними захворюваннями. Лікування у випадках такий фонової патології (у тому числі иммунотропными засобами) проводять фахівці відповідного профілю – педіатри, терапевти, інфекціоністи, оториноларингологи, пульмонологи. Дерматологи проводять лікування імуностимулюючими препаратами при рецидивуючих ускладненнях ПЕКЛО вторинної шкірної інфекції, частою импетигинизации, фурункульозі, наполегливих питироспоральных і кандидозних ускладненнях. Крім зовнішньої антимікробної терапії (рідше виникає необхідність системного призначення антимікробних засобів), у ряді випадків призначають нуклеінат натрію, метилурацил або ін’єкції спленіну. Хворим з атопією з особливо наполегливими мікробними ускладненнями і показниками имунограммы, що свідчать про вторинному імунодефіциті, пропонують і інші імунотропні засоби – милдранат, мієлопід, диуцифон, мипровит, тимические пептиди, продігіозан, рузам, ксімедон і т. д. Розроблено метод індивідуального підбору імунокоригуючих препаратів шляхом дослідження хемілюмінесценції індукованих нейтрофілів.
Сприятливі результати відмічені при використанні інтерферонів та інтерлейкінів. Повідомлялося про застосування a-інтерферону, рекомбінантного g-інтерферону, IL-I, ІЛ-2, лейкинферона. Використання цих імуномодуляторів вважається доцільним не тільки при інфекційних ускладненнях ПЕКЛО, але і з приводу основного захворювання, так як у хворих з атопією відзначена аномальна цитокиновая секреція. Деякі імунокоректори (нуклеінат натрію, продігіозан, пірогенал, неовір, препарати тимуса) індукують синтез ендогенного инерферона.
Третій напрямок давно використовується в лікуванні важких форм АД. Воно пов’язане із застосуванням імуносупресивних засобів, які вважаються агресивними для організму і при невмілому використанні можуть давати важкі побічні ефекти. До їх числа відносяться глюкокортикостероїди, багаторічний досвід застосування яких при АД свідчить про недоцільність їх системного призначення цим хворим, хоча вони і володіють сильними протизапальними властивостями. Їх імуносупресивну дію пов’язують з лимфотическими властивостями. Вони сприяють лізису Т-хелперів і Т-супресорів, пригнічують фагоцитоз, знижують ефект комплементу та ІЛ-2, експресію антигенів HLA-DR на мембранах антигенпредставляющих клітин, здатність розпізнавати чужорідні антигени,
підвищують катаболізм антитіл. Допускається можливість їх короткочасного призначення лише у вкрай важких випадках, при дифузних і ексудативних формах, не купірующихся іншими засобами [10].
З кінця 80-х років в якості иммуносупрессанта при АД намагалися використовувати циклоспорин А – антибіотик з імуномодулюючою дією, зменшує стимуляцію і проліферацію Т-клітин.
Клінічні спостереження показали, що у завзятих випадках він дає більш виражений терапевтичний ефект, ніж інші ліки [11, 12]. Рекомендовані зарубіжними авторами дози циклоспорину А становили 3 – 5 мг/кг на добу з подальшим зниженням до 1 мг/кг на добу або переходом на інтерміттируючую терапію з прийомом ліків 1 раз в 5 днів. Крім протизапальної дії, під час прийому циклоспорину А, спостерігалося помітне зменшення свербежу. Можливість важких і іноді необоротних побічних ефектів (нефротоксичний і гепатотоксична дія, артеріальна гіпертензія, тремор) виключає широке застосування сандиммуна при АД, але в особливо важких і рефрактерних випадках його рекомендують як один із препаратів вибору вибори 3-го ряду (тобто для високо активних випадків). У нас немає досвіду застосування цього препарату при АД.
Пропонуються також методики зовнішньої терапії з використанням імуномодуляторів. Відмічена клінічна ефективність крему з циклоспорином А та мазей з імуносупресивними макролідами – такролімусом, FK-506 [13, 14].
Помірне імуносупресивну дію надає фототерапія. Використовують УФ-Б (старі методи — опромінення кварцовими лампами з коротковолновыми УФ-променями), фотохимиотерапию (PUVA з використанням довгохвильового УФ-А і медикаментів-фотосенсибілізаторів), селективну фототерапію, лазертерапию. У літературі була відзначена доцільність застосування методів лікування, які сприяють домінуванню шеддинга, тобто скидання молекул HLA-DR, над їх експресією на антигенпредставляющих клітинах, що веде до зниження процесингу антигену та імунної відповіді. До таких методів відносять аутотрансфузии УФ-опроміненої крові. Все більш широке впровадження отримують методи акупунктурної фототерапії.
Пропонуються різноманітні методики використання медикаментів зі слабким імуносупресивний дією як для зовнішнього так і для внутрішнього застосування, іноді у вигляді комбінованої системної терапії в комплексі з іншими иммунотропными засобами. Наприклад, О. В. Грабовська [15] відзначала позитивні результати і часто лікування хворих на АД після поєднаної терапії слабким иммуносупрессором індометацином з неспецифічним иммунокорректором продігіозаном або пірогеналом. Ряд авторів відзначають імуносупресивні ефект при застосуванні плазмаферезу, лимфафереза, лейкафереза.
Висновок
Иммунопатогенез АД характеризується аномальною регуляцією цитокинового профілю Т-хелперів, збільшенням числа високочутливих IgE-рецепторів на клітинах Лангерганса, циркуляцією атопенспецифических IgE і наявністю їх в шкірі. Порушення шкірного бар’єру за рахунок екскоріацій і сухості шкіри сприяє більшому проникненню чужорідних антигенів і зниження резистентності до мікрофлори, вторинної шкірної інфекції, що посилює запальний процес в осередках ПЕКЛО.
Більшість дослідників не відносять ПЕКЛО до імунодефіцитних станів [16}. Можливий супутній вторинний імунодефіцит за рахунок інтеркурентних соматичних і простудних захворювань або неадекватно лікованих і нерозпізнаних інфекцій. Специфічних інгібіторів Th2 і відповідних коректорів диференціювання Th0 в арсеналі лікувальних засобів для ПЕКЛО немає. В терапії АД при легких і помірно виражених формах використовуються методи традиційної протизапальної та детоксикаційної терапії. При ускладнення вторинною інфекцією і супутніх захворюваннях з вторинним імунодефіцитом застосовують імуностимулюючі засоби, а при важких рефрактерних формах – імуносупресивну терапію.
Література:
1. Скрипкін Ю. К., Сомів Б. А., Бутов Ю. С. Алергічні дерматози. –М: Медицина, 1975.
2. Шатилова Н.В., Фролов Е,А., Каламкарян А. А. Основні прояви імунологічних порушень у хворих на поширені дерматози та їх патогенетичне значення. // Вісник дерматології і венерології – 1980, №8, С. 26-33.
3. Кочергін Н.Р. Імунологія атопічного дерматиту // МРЖ, розд. XI – 1975, №12, С. 17-21.
4. Писаренко М. Ф. Імунокорекція Т-активін в комплексному лікуванні хворих нейродермітом // Акт. питан. практич. охорони здоров’я – Ставрополь, 1984 – 246 С..
5. Потекаев Н.З., Сергєєв Ю. В. Атопічний дерматит: метод. вказівки. – М., 1986.
6. Горланов І. А. Значення імунологічної реактивності в оцінці клінічного перебігу нейродерміту у дітей // Питання дитячої дерматології. Л., 1985, С. 6-9.
7. Гасич Н.А., Зміна імунного статусу та оптимізація терапії хворих на атопічний дерматит // Дисс. канд. – Красноярськ – 1996.
8. Schnyder D. S. – цит. за Гасич Н.А., 1996.
9. Amon E. U. Immunopathologie der atopischen Dermatitis // Dtsch. Med Wschr. – 1991 – Bd. 116 – S. 120–107.
10. Зверькова Ф. А. Хвороби шкіри дітей раннього віку. С. П., 1994.
11. Van Joot J., Stolz E., Heule F. Efficacy of low-dose cyclosporine in severe atopic skin disease. // Arch. Dermatol. – 1987 – vol. 123 – p.166-167.
12. Sowden J. M., Berth-Jones J., Ross J. S., Motley R. J. et al. Double-blind, controlled, crossover study, of cyclosporine in adults with severe refractory atopic dermatitis // Lancet – 1991 – vol. 338 – p.137-140.
13. Nakagawa H., Etoh J., Ishibashi Y. et al Tacrolimus ointment for atopic dermatitis // Lancet – 1994 – vol.344 – p.883.
14. Meingassner J. Y. , Stutz A. Immunosuppressive macrolides of the type FK506, a novel class of topical agents for treatment of skin diseases? // J. Invest Dermatol. – 1992 – vol.98 – S. 851–855.
15. Грабовська О. В., Удосконалення імунокоригуючих методів терапії атопічного дерматиту // Дисс. канд. – М, 1996.
16. Bos J. D., Sillevis Smitt J. H. Atopic dermatitis // EADV – 1996 – vol.7 – p.101-114.
Російський Медичний Журнал
